Хроническая болезнь почек – критерии диагностики

Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет наднозологическое понятие, актуальность которой определяется в контексте одного из приоритетных векторов государственной политики в области здравоохранения — снижения смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации.

 

В соответствии с Указом Президента России от 7 мая 2012 года «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» мероприятия по достижению к 2018 году целевых показателей снижения смертности в том числе от болезней системы кровообращения включены в программы развития здравоохранения субъектов Федерации. Ключевой индикатор эффективности региональных систем здравоохранения — это снижение смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения.

 

ХБП, как и других «тихие убийцы» — сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь, онкологические заболевания длительное время протекают бессимптомно, что обуславливает несвоевременную их диагностику, когда возможности органопротективной терапии существенно снижены или исчерпаны. Особенность проблемы ХБП заключается в преобладании вторичных нефропатий, в связи с чем пациенты длительное время наблюдаются терапевтами.

 

Общепризнанно, что ХБП является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При снижении СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 возрастает роль нефроспецифичных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений: нарушений фосфорно-кальциевого обмена, синдрома белково-энергетической недостаточности, анемии, хронического воспаления, гиперурикемии, изменяется уровень в сыворотке крови фосфора, кальция, альбумина, паратиреоидного гормона, фактора роста фибробластов, белка Klotho.

 

Прогрессирующее снижение СКФ с уровня менее 60 мл/мин определяет эскалацию сердечно-сосудистого риска в 1,5-3 раза. Распространенность ХБП сопоставима с распространенностью социально значимых заболеваний как СД, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность.

 

Эпидемиологические исследований свидетельствуют о высокой распространенность хронической болезни почек (ХБП), которая составляет 7-10%: у 7-10 из каждых 100 человек существуют признаки ХБП, прогрессирование которой приводит к полной утрате функции почки.

 

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

 

Популяционный скрининг ХБП оправдан в случае, если расходы на ее осуществление приведут к существенным улучшениям показателей общественного здоровья, дающим заметный фармакоэкономический эффект.

 

Скрининг ХБП в группах риска включает: определение расчётной СКФ (рСКФ) и альбуминурии, проводимых как минимум один раз в год. Рекомендуется осуществлять скрининг ХБП у пациентов с высоким артериальным давлением (ВАД), с СД 2 типа или с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием.

 

Группа скрининга это люди старше 60 лет; лица, страдающие ожирением (индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/ м2); пациенты, страдающие СД 1 типа более пяти лет; люди, чьи ближайшие родственники (первая линия родства) имеют заболевание почек или наследственные заболевания почек; пациенты с непроходимостью мочевыводящих путей; пациенты в течение долгого времени получавшие нефротоксичныелекарственные препараты (в том числе нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)); люди с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гиперлипидемия, метаболический синдром, курение); пациенты с острой почечной недостаточностью в анамнезе; а также с хроническими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и неоплазией, сопряженными с ХБП.

 

Факторы риска ХБП, являющиеся показаниями к регулярным обследованиям для ее исключения:

  • Сахарный диабет.
  • Артериальная гипертония, другие сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, ХСН, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга).
  • Обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь).
  • Нефрэктомия или резекция почки в анамнезе.
  • Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция).
  • Болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (не менее 1 дозы в неделю или 4 доз в месяц).
  • Случаи терминальной почечной недостаточности (ТПН) или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе.
  • Острая почечная недостаточность (ОПН) или нефропатия беременных в анамнезе.
  • Случайное выявление гематурии или протеинурии, изменений в почках по данным УЗИ в прошлом.

 

Представленные ФР определяют также ускоренное прогрессирование ХБП, что позволяет избирательно выявлять наиболее неблагоприятные случаи ХБП, требующие активного вмешательства.

 

Кардинальным маркёром почечного повреждения является альбуминурия более 10 мг/сут или альбумин/протеин, альбумин/креатинин в моче. При отсутствии других признаков ХБП альбуминурия может быть единственным признаком повреждения почек. Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП — K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Особенно важен этот показатель при артериальной гипертонии, сахарном диабете, ожирении как индикатор системной эндотелиальной дисфункции. Однако, физиологическое и клиническое значение этого показателя является более широким.

 

Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

  • повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);
  • изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
  • повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
  • наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;
  • выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии цитокинов.

Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером».

 

Маркерами повреждения почек являются:

  • Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурии) также относятся к маркерам повреждения почек.
  • УЗИ исследования: аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др., позволяют констатировать аномалию органов мочевой системы.
  • Изменения состава крови и мочи: изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС наличие «синдрома канальцевой дисфункции», а также синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.
  • Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв. м..

 

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации. На конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGO рекомендовали следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ. Стадии по СКФ описание и границы (мл/мин/1,73м2)

Обозначения Характеристика Уровень СКФ
С1 высокая или оптимальная >90
С2 незначительное снижение 60-89
СЗа умеренное снижение 45-59
СЗб существенное снижение 30-44
С4 резкое снижение 15-29
С5 терминальная почечная недостаточность <15

 

 

«Золотым стандартом» измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики. Однако, в клинической практике могут использоваться формулы, учитывающие только уровень креатинина крови.

 

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.

 

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта-Голта (Cockcroft D. W., Gault М. Н., 1976). Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.

 

В 90-е годы группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modi cation of Diet in Renal Disease) были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта-Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокращенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3-5 стадиях ХБП она точнее отражает функцию, чем формула Cockcroft-Gault, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 она дает неточные (заниженные) результаты. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этносов, что актуально для многонационального населения России.

 

В 2009-2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас-уравнения CKD-EPI. Стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI-метода довольно близко совпадает сданными, полученными с помощью референтного метода — плазматического клиренса 99mTcDTPA.

 

В настоящее время предложены номограммы определения стадии ХБП по скорости клубочковой фильтрации. Больным с хронической почечной патологией недостаточно определить только уровень креатинина, необходимо рассчитывать СКФ. Врача должно насторожить снижение функции почек пациента относительно предыдущего исследования, особенно если функция снижена на 10% и более.

 

Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:

  • нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
  • выраженные истощение и ожирение (ИМТ < 15 и > 40 кг/м2);
  • беременность;
  • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
  • параплегия и квадриплегия;
  • вегетарианская диета;
  • быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
  • необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) — для определения их безопасной дозы;
  • при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
  • больные с почечным трансплантатом.

 

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами. При определении клиренса эндогенного креатинина должны соблюдаться требования к сбору анализа мочи. Пациент при сборе мочи должен находится на обычной водной нагрузке, а не повышенной как это бывает на практике. За три дня до исследования исключаются мочегонные препараты.

 

У больных почечно-сосудистый прогноз зависит от уровня СКФ. Поэтому в классификации ХБП было предложено разделить третью стадию ХБП на две-«а» и «б». «Такое разделение целесообразно, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы неодинаковы в группах лиц с ХБП 3 ст. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с градацией СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений. Данные рекомендации поддержаны и отечественными учеными.

 

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

 

В настоящее время уже доказано, что риск общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и ХБП существенно отличаются от степени альбуминурии.

 

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи. Известно, что экскреция белка с мочой у одного и того же индивидуума в течение суток варьирует, и концентрация белка в моче прямо зависит от степени разведения/концентрирования. Поэтому для точной количественной оценки протеинурии необходимо ее исследование в порции мочи, собранной за определенный установленный промежуток времени (наиболее надежно-за сутки), что на практике часто оказывается затруднительным.

 

Это затруднение, однако, может быть преодолено, если оценивается отношение концентрации общего белка (альбумина) к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи. Такая оценка устраняет влияние разведения/ концентрирования мочи, которые в равной мере влияют на концентрацию в моче белка и креатинина. Благодаря доступности (исследуется произвольно собранная порция мочи) и достаточной надежности, этот методический подход получил в последние годы широкое распространение и рекомендуется Рабочей группой к внедрению в широкую практику. Установлено, что величина отношения концентрации белка к концентрации креатинина в первой утренней порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, тогда как его значения в середине первой половины дня больше отражают суточную протеинурию.

 

Другой показатель, который на стадии гиперфильтрации может указать на неблагоприятное течение нефрита, со снижением числа функционирующих нефронов — b2 микроглобулин мочи. b2 микроглобулин повышается раньше креатинина, при переходе ХПБ I в ХПБ II.

 

Сложнее определиться со СКФ у детей первого года жизни. По разным данным, к году она колеблется от 50-69 до 110-130 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела. В среднем считается нормой СКФ до 80 мл/мин у ребенка в возрасте одного года.

 

Наиболее авторитетные ученые детской нефрологии указывают на позднюю диагностику ХБП у детей. Руководство NKE KDOQI рекомендует при подозрении на наличие ХБП исследовать уровень креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), тестировать анализ мочи на наличие микроальбуминурии, определять альбумин/протеиновый коэффициент. Главным критерием считается рСКФ / мл/мин/1,73 м2 (для детей используется формула Schwartz).

 

В детском возрасте для определения ХБП используется критерий — снижение показателей аммониогенеза, ацидогенеза, относительной плотности мочи и других показателей тубулярной функции, которые сохраняются на протяжении 3 и более месяцев и дифференцируются по стадиям ХБП. Предложена классификация ХБП у детей с учетом реабсорбционной способности почек.

 

Для ранней диагностики ХБП у детей рекомендовано проводить морфофункциональном исследование почек.

 

Возможно, некоторая условность для констатации хронического процесса приведет к гипердиагностике хронического заболевания, но повысит качество медицинской помощи, пациенту будет уделено больше внимания. Несомненно, что эти временные критерии не должны быть определяющими при ряде заболеваний почек, таких как острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый пиелонефрит (необструктивный), при которых, вероятнее всего, этиотропное лечение приведет к выздоровлению.

 

Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.

 

Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики и лечения этой патологии является информированность о региональных особенностях хронической болезни почек. Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения.

 

В настоящее время известно, что развитию ХБП у детей способствуют генетические, эндогенные, демографические (пол, возраст) и комплекс экзогенных факторов.

 

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:

  1. Факторы, влияющие на развитие ХБП:
  • растущий возраст пациента,
  • отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;
  • снижение размеров и объема почек;
  • низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);
  • низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.
  1. Факторы риска, которые инициируют ХБП:
  • инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, НДМП, наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;
  • гемолитико-уремический синдром;
  • генетические;
  • гипертензия;
  • аутоиммунные заболевания;
  • токсическое воздействие лекарств.

III.          Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП:

  • генетические;
  • нарушение уродинамики;
  • высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;
  • неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, лептинемия и др.)
  • нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;
  • действие цитокинов и фактора роста;
  • токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.).
  1. Факторы риска конечной степени ХБП:
  • низкая диализная доза;
  • временный сосудистый доступ;
  • анемия;
  • низкий уровень альбумина;
  • позднее начало почечно-заместительной терапии.

 

В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.

 

Состояния, повышающие риск развития ХБП у детей:

  • Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе.
  • Малая масса при рождении.
  • Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек.
  • Почечная дисплазия или гипоплазия.
  • Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
  • Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
  • Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
  • Болезнь Шенляйна-Геноха в анамнезе.
  • Сахарный диабет.
  • Системная красная волчанка.
  • Гипертензия в анамнезе, в частности, в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.

 

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:

  • недоношенность;
  • экстремально низкая масса тела;
  • задержка внутриутробного развития плода и рождение детей с малой массой тела.

 

У взрослых пациентов к прогрессированию ХБП приводит целый ряд факторов. Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП (Levey A. S. и соавт., 2005):

  • Факторы, повышающие восприимчивость почек к повреждению: пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, снижение массы почечной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этнические отличия; низкий уровень исходного образования.
  • Факторы, вызывающие непосредственное повреждение почек: диабет; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; обструкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наследственные болезни.
  • Факторы, способствующие прогрессированию повреждения почек, после его возникновения и, ускоряющие темпы снижения почечной функции: высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой контроль уровня гликемии при СД; дислипидемия, курение.
  • Факторы терминальной стадии ХБП (увеличение сопутствующей заболеваемости и смертности при ТПН): низкая доза диализа (Kt/V); временный сосудистый доступ; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора; позднее обращение. «В любом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или, когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование».

 

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. Примеры формулировки диагноза:

  • Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0.
  • Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2.
  • Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертензионный нефросклероз. ХБП СЗаА1.
  • Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП СЗаАЗ.
  • IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1АЗ.
  • Мембранопролиферативный гломерулонефрит. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
  • Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП СЗаАЗТ.

 

Реальная клиническая практика обнажает противоречие между позицией нефрологического сообщества, которые определяют альбуминурию как интегральный маркер системной эндотелиальной дисфункции и врачами других специальностей. Даже если тест на альбуминурию является доступным, он назначается редко даже у больных СД и артериальной гипертонией вопреки национальным и международным рекомендациям.

 

Скрининг ХБП в группах риска должен осуществляется по результатам оценок рСКФ и альбуминурии, проводимых как минимум один раз в год. Диагноз не должен быть основан на результатах ОДНОЙ оценки рСКФ и/или альбуминурии и ВСЕГДА должен быть подтвержден.

 

Среднее годовое снижение СКФ очень вариабельно и выше у пациентов со значительной протеинурией, с СД или ВАД.

  1. Нормальное снижение СКФ: на 0,7-1 мл/мин/1,73 м2 в год, начиная с 40-летнего возраста.
  2. Критерием прогрессирующего заболевание почек можно считать если снижение СКФ составляет >5 мл/мин/год или >10 мл/мин/5 лет или более 10% от первоначальной р СКФ.
  3. О степени прогрессирования заболевания можно судить по 2-х ключевым критериям:
  • переход в более высокую категорию альбуминурии;
  • процентное изменение в сравнении с исходными показателями рСКФ.
  1. О прогрессирования заболевания почек свидетельствует показатели альбуминурии и исходное значение рСКФ, а также выявление факторов прогрессирования заболевания почек.
  2. Подтверждением динамики скорости ухудшения функции почек, служит 2-хкратное измерение рСКФ в течение периода длительностью не менее трех месяцев при исключении возможности снижения СКФ по причине острой почечной недостаточности или в связи с началом применения лекарственных препаратов, влияющих на гломерулярную гемодинамику (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецептора ангиотензина II (БРА), НСПВП, диуретики).
  3. Впервые установленная ХБП диктует необходимость динамического мониторинга СКФ в течение периода продолжительностью не менее трех месяцев, для исключения возможность острого ухудшения функции почек, обусловленного экзогенными факторами (диарея, рвота, прием диуретиков или любых других препаратов, влияющих на гломерулярную гемодинамику, таких как ИАПФ, БРА или прямые ингибиторы ренина). В определенных клинических ситуациях оценки можно повторять в течение периода менее трех месяцев. Установление ХБП в анамнезе определяет измерение рСКФ и отношение альбумин/креатинин один раз в год, если риск прогрессирования заболевания низок, и чаще, если риск прогрессирования заболевания высок.

 

Критерии для направления пациентов к нефрологу:

  • Впервые выявления изменения в анализах мочи.
  • Впервые выявленное снижение рСКФ.
  • Снижение рСКФ более 5 мл/мин в течение года.
  • Наличие факторов прогрессирования повреждения почек у пациентов групп риска.
  • Гематурия неурологического происхождения, сопровождающаяся протеинурией.
  • Артериальная гипертония у детей.
  • Хронические заболевания почек у детей.

 

Диспансерное наблюдение больных с ХБП 1-3«а» стадией осуществляет участковый терапевт по плану, рекомендованному нефрологом. Диспансерное наблюдение больных с ХБП 3«б»- 5 стадии осуществляет нефролог.

 

Таким образом, современные условия диктуют врачам первичного звена здравоохранения своевременно диагностировать нарушение функции почек у пациентов групп риска по ХБП. Для этого необходимо лишь рассчитывать СКФ по предложенным формулам и определять альбумин (альбумин/креатинин или общий белок/креатинин) мочи. Своевременная диагностика ХБП в начальной стадии позволит продлить качество жизни пациента.

 

Громова Г. Г., Добрынина И. Ю., Бурмасова А. В., Шувалова О. И., Шарафиев Г. Р.

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Без рубрики