Волемический статус и фазовый подход к терапии критических состояний

Волемический статусКоррекция волемического статуса является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии целого ряда критических состояний, сопровождающихся внешними потерями жидкости, ее накоплением или неблагоприятным перераспределением.

 

К наиболее частым показаниям для активной инфузионной терапии относятся обширная кровопотеря, тяжелый сепсис и септический шок, некротизирующий панкреатит, ожоги, а также периоперационный период. Адекватная волемическая нагрузка (инфузионная ресусцитация), безусловно, способствует улучшению исходов и предупреждению органной дисфункции.

 

Однако, как было показано в ряде исследований, у каждого 5-го пациента возникают связанные с нею проблемы, что сопровождается увеличением длительности госпитализации и даже ростом летальности. В связи с этим большое значение придается не только своевременному заполнению емкости сосудистого русла и регидратации внесосудистого сектора, но и контролируемому удалению избытка жидкости.

 

Современная концепция волемической терапии требует назначения инфузионных сред, подобно всем другим лекарственным препаратам, уделяя особое внимание своевременности их применения, составу, особенностям конкретного пациента, характеру критического состояния и возможным противопоказаниям. Кроме того, новые представления о фазовом течении критических состояний, особенно дистрибутивного шока, требуют пересмотра и уточнения наших подходов как к мониторингу, так и к инфузионной терапии.

 

Гипергидратация — неизбежная плата за инфузионную ресусцитацию?

 

Современные рекомендации указывают на необходимость раннего проведения агрессивной инфузионной терапии при тяжелом сепсисе, обширной кровопотере, деструктивном панкреатите и ряде других критических состояний. Результаты многочисленных исследований показали, что быстрое возмещение дефицита жидкости кристаллоидными и/или коллоидными растворами в течение «золотых» 3-24 ч с момента поступления пациента позволяет предотвратить критическое снижение доставки кислорода к тканям, развитие и усугубление органной дисфункции, а также снизить частоту осложнений.

 

У пациентов, восприимчивых к волемической нагрузке, инфузионная терапия позволяет увеличить среднее системное давление заполнения (Pms), что сопровождается ростом сердечного выброса и восстановлением микроциркуляторного кровотока (реперфузия, или микроциркуляторный рекрутмент).

 

Вместе с тем независимо от типа раствора все инфузионные среды могут покидать просвет сосудистого русла, «утекая» в интерстициальное пространство. В некоторых случаях в связи с высокой активностью этого феномена говорят о синдроме глобального повышения проницаемости (GIPS — Global Increased Permeability Syndrome).

 

Органные нарушения на фоне тканевого отека, поликомпартмент-cиндром

Отек легких (повышение внесосудистой воды легких):

  • нарушение оксигенации
  • снижение комплайнса легких и грудной клетки (нарушение механики дыхания)
  • повышение работы дыхания
  • повышение риска развития ОРДС
  • замедленное отлучение от ИВЛ

Отек миокарда:

  • снижение сократимости
  • диастолическая дисфункция (нарушение релаксации)
  • нарушения проведения

Повышение внутрибрюшного давления — абдоминальный компартмент-синдром:

  • острое повреждение почек
  • дисфункция печени (застойные изменения)
  • кишечная непроходимость (транслокация микроорганизмов, мезентериальная венозная компрессия, мальабсорбция)
  • снижение емкости легких и комплайнса дыхательной системы

Отек мозга:

  • внутричерепная гипертензия
  • делирий
  • нарушение мозгового кровообращения
  • повышение внутриглазного давления

Замедление заживления ран:

  • риск несостоятельности анастомоза

 

Факторы риска, связанные с состоянием пациента

 

Уже спустя сутки после госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) более 50% гемодинамически нестабильных пациентов становятся нечувствительными к инфузионной терапии и не способны ответить даже минимальным ростом ударного объема (на 10-15%) при пробной инфузионной нагрузке.

 

Как следствие у этой категории пациентов дальнейшая инфузионная терапия становится нецелесообразной, а в ряде случаев — опасной. Даже в тех ситуациях, когда в ходе инфузии за счет перераспределения жидкости отмечают увеличение сердечного выброса, оно нередко является краткосрочным и носит скорее «косметический» характер, а возросший ударный объем возвращается к исходному значению уже через 30-60 мин после пробной инфузионной нагрузки.

 

В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что через 4 ч примерно 85% введенного объема кристаллоидного раствора перераспределяется в интерстициальное пространство. У пациентов в критическом состоянии с поврежденным эндотелием и капиллярной утечкой через 90 мин после выполнения инфузионной нагрузки лишь 5% раствора остается во внутрисосудистом пространстве.

 

Сосудистый эндотелий, а также покрывающий его тонкий нециркулирующий слой, представленный многокомпонентным матриксом, гликокаликс являются границей между внутрисосудистым и интерстициальным пространством. Этот факт лег в основу современной теории двойного барьера и способствовал пересмотру традиционного уравнения Старлинга.

 

Следует признать, что распределение жидкости между водными секторами пациента реанимационного профиля является сложно предсказуемым процессом, при этом считается, что пик сосудистой проницаемости у большинства пациентов, находящихся в критическом состоянии, границей для циклической смены тактики волемической терапии и перехода к поддержанию минимального положительного нулевого или отрицательного гидробаланса.

 

Следует отметить, что у ряда пациентов проведение ранней целенаправленной терапии сопровождается признаками гипергидратации уже через сутки после ее начала, что, например, нередко наблюдается у пациентов с сепсисом, ожогами, дистрибутивным шоком и гипердинамией.

 

Таким образом, продолжение активной инфузионной терапии практически всегда приводит к развитию интерстициального отека с последующим ростом давления в основных физически замкнутых пространствах и полостях организма: внутричерепном, внутригрудном, внутрибрюшном, а также к увеличению давления в мышечных фасциальных футлярах конечностей, сопровождаясь развитием так называемого поликомпартмент-синдрома. В результате этого происходит повышение давления в интерстиции, затруднение венозного оттока (рост ЦВД) и снижение перфузионного давления, которые ведут к прогрессирующей органной дисфункции.

 

В качестве одного из проявлений поликомпартмент-синдрома можно привести вторичную внутрибрюшную гипертензию, которая развивается на фоне агрессивной инфузионной терапии. Рост внутрибрюшного давления в свою очередь может сопровождаться нарушением перфузии почек с дальнейшим развитием их острого повреждения, а также снижением комплайнса дыхательной системы.

 

Подобное отсроченное развитие полиорганной дисфункции на фоне формирования синдрома глобального усиления проницаемости также называют «третьим ударом» шока. У пациентов ОИТ, особенно с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и острым повреждением почек (ОНИ), продолжение агрессивной инфузионной терапии на фоне повышенной сосудистой проницаемости, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности может привести к увеличению длительности пребывания в ОИТ и росту летальности.

 

Напротив, своевременное назначение диуретиков и поддержание отрицательного гидробаланса у этих больных улучшает выживаемость и ускоряет разрешение ОПП и внутрибрюшной гипертензии.

 

Многочисленные клинические исследования указывают на независимую взаимосвязь между положительным гидробалансом и увеличением летальности у пациентов с сепсисом. При повторном анализе исследования VASST было показано, что положительный гидробаланс как к 12 ч, так и к 4-м суткам от начала терапии является независимым предиктором неблагоприятного исхода. Более того, ряд работ указывает на взаимосвязь между положительным волемическим балансом и риском развития ОПП.

 

В то же время в исследовании RENAL было показано, что достижение отрицательного гидробаланса является независимым предиктором снижения 90-дневной летальности, а также сопровождается снижением длительности заместительной почечной терапии (ЗПТ) и времени пребывания в ОИТ. Похожие результаты получены в исследовании FACTT, где ограничение инфузионной терапии и применение диуретиков также приводило к снижению продолжительности ЗПТ.

 

Тем не менее при оценке исследований, указывающих на возможные осложнения агрессивной инфузионной терапии, важно понимать, что объем и сроки начала инфузионной терапии, а также используемые целевые ориентиры и состав инфузионных сред в разных работах существенно варьируют. Следует отметить, что анализ ряда этих работ не позволяет с легкостью разделить пациентов, у которых меньший гидробаланс или незатрудненная деэскалация явились следствием меньшей тяжести состояния, от тех, кто действительно выжил благодаря своевременной дегидратации.

 

Факторы риска, связанные с инфузионной средой

 

Необходимо понимать, что не существует идеальной инфузионной среды, однако все больше исследователей указывают на возможное влияние типа и объема вводимого раствора на исход критического состояния.

 

Традиционно считается, что изотонические электролитные растворы распределяются преимущественно во внеклеточном пространстве, причем на долю внутрисосудистого сектора приходится лишь 20-25% объема вводимого раствора. Коллоиды за счет онкотического давления должны полностью оставаться во внутрисосудистом пространстве и считаются препаратами выбора для быстрого замещения объема.

 

Тем не менее необходимо помнить, что, несмотря на ряд дискутабельных моментов относительно фармакокинетических особенностей ряда препаратов, в условиях синдрома глобального повышения сосудистой проницаемости и шока в случае продленной инфузии коллоидные растворы удерживаются в сосудистом русле дольше кристаллоидов лишь на несколько десятков минут! Кроме того, использование полусинтетических коллоидов, в частности гидроксиэтилкрахмалов, может повышать риск ОПП и потребность в проведении ЗПТ особенно у пациентов с тяжелым сепсисом.

 

Вместе с тем использование физиологического 0,9% раствора натрия хлорида может сопровождаться развитием дилюционного метаболического ацидоза, гиперхлоремии, а также ОПП. В связи с этим на сегодняшний день средством выбора для стартовой инфузионной терапии служат сбалансированные кристаллоидные растворы. Однако, как и при назначении любых лекарственных препаратов, при выборе объема и типа инфузионной среды следует руководствоваться принципом «primum non nocere».

 

Фазовое течение критических состояний

 

Первичное повреждение («первый удар») запускает каскад провоспалительных медиаторов, приводящий к микроциркуляторной дисфункции, капиллярной утечке и тканевой дизоксии. Согласно современному определению, шок—это состояние, сопровождающееся нарушением утилизации тканями кислорода и полиорганной дисфункцией («второй удар»).

 

В то время как в раннем периоде шока ключевым компонентом лечения служит активная целенаправленная инфузионная терапия, на отсроченном этапе избыточная волемическая нагрузка приводит к росту гидростатического давления на уровне микроциркуляторного русла, способствуя накоплению жидкости в интерстициальном пространстве тканей. Подобная перегрузка жидкостью является независимым фактором развития органного повреждения и ухудшения исхода.

 

Еще в 1932 г. D. Р. Cuthbertson была представлена концепция двухфазного метаболического ответа на повреждение. Первая фаза — фаза «прилива» характеризуется артериальной вазодилатацией и транскапиллярной утечкой альбумина. На этом этапе пациентам требуется целенаправленная инфузионная терапия для профилактики развития полиорганной недостаточности.

 

Как правило, к 3-м суткам пациенты, у которых удалось справиться с шоком и достигнуть стабильных показателей гемодинамики и онкотического давления плазмы, переходят ко второй фазе — фазе «потока», с восстановлением диуреза, мобилизацией внесосудистого сектора и последующим достижением отрицательного гидробаланса.

 

При этом в недавних работах было показано, что далеко не все пациенты способны самостоятельно перейти к этой фазе. Для того чтобы избежать прироста положительного кумулятивного гидробаланса с отеком тканей и дисфункцией органов, может потребоваться активное внешнее вмешательство. Однако до сих пор остается неясным, способно ли применение тактики достижения нулевого или отрицательного гидробаланса после ранней волемической терапии улучшить исход критических состояний. Тем не менее важно понимать, когда следует назначать инфузию, а когда стоит ее ограничивать. В связи с этим привлекательной выглядит концепция 4-фазного подхода к инфузионной терапии, предложенная J.-L. Vincent и D. De Backer.

 

Фазовый подход к инфузионной терапии

 

Экстренная терапия, ресусцитация или стадия спасения (rescue) проводится пациентам с признаками критической гипоперфузии, сопровождающейся артериальной гипотензией и/или признаками нарушения микроциркуляции и дизоксии, и заключается в болюсной инфузионной нагрузке — быстром введении определенного объема жидкости, как правило 5-10 мл/кг (около 500 мл на взрослого пациента) за 15 мин.

 

Стадия оптимизации (optimization) инфузионной терапии соответствует периоду компенсированного дистрибутивного шока, при этом дополнительная инфузионная терапия назначается с большей осторожностью и титруется с учетом сердечной функции и тканевой перфузии.

 

Важно разделять такие понятия как болюсная инфузионная нагрузка (fluid bolus), которая проводится в лечебных целях, и пробная инфузионная нагрузка (fluid challenge), цель которой — предсказать эффективность дальнейшей инфузионной терапии и предотвратить гипергидратацию.

 

Инфузионная терапия в стадии стабилизации (stabilization) проводится пациентам без клиники шока и заключается в обеспечении физиологической потребности в жидкости с учетом имеющихся потерь. Волемическая терапия на этом этапе также может быть весьма существенной, если на фоне нерешенных проблем с основным заболеванием у пациента сохраняются значимые потери жидкости из организма.

 

Таким образом, основным компонентом первых трех стадий является инфузионная терапия, тогда как целью стадии дересусцитации или эвакуации (De-escalation, Evacuation) является достижение отрицательного гидробаланса посредством удаления избыточной жидкости. При этом 4-я стадия также является важным звеном отсроченной целенаправленной терапии.

 

Следует отметить, что большинство пациентов, требующих волемической нагрузки, будут соответствовать описанной концепции. Однако некоторые больные могут поступать в ОПТ после лечения на догоспитальном этапе уже на стадии оптимизации и не потребуют агрессивной инфузионной терапии. Тем не менее в ходе пребывания в ОПТ практически все пациенты пройдут через стадии стабилизации и эвакуации, а некоторым из них может потребоваться возвращение и к предшествующим стадиям оптимизации и ресусцитации (например, на фоне вновь возникшей кровопотери).

 

Процесс фазового ведения пациентов в ОПТ требует надежных диагностических критериев, позволяющих своевременно диагностировать переход от одной стадии к другой. При подборе инфузионной терапии в стадии ресусцитации можно опираться на достаточно простые клинические параметры и показатели гемодинамики, тогда как с каждой последующей стадией процесс принятия решения становится все более сложным и требует использования большего количества различных диагностических инструментов.

 

В качестве достаточно простого параметра для определения необходимости в переходе к стадии дересусцитации может стать увеличение массы тела больного более чем на 10% с момента госпитализации.

 

Кроме того, в качестве критериев для начала дересусцитации M.G. Malbrain и соавт. предлагают использовать положительный кумулятивный гидробаланс в комбинации со снижением показателя pаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст., повышением капиллярной утечки (индекс проницаемости легочных сосудов > 2,5 и индекс внесосудистой воды легких > 12 мл/кг предсказанной массы тела), с внутрибрюшным давлением более 15 мм рт. ст. и пульсовым давлением менее 50 мм рт. ст.

 

Важным показателем, отражающим гидратацию интерстиция, служит индекс внесосудистой воды легких — ИВСВЛ. Примечательно, что ИВСВЛ взаимосвязан с внутричерепным и внутрибрюшным давлением, а также с функцией других органов и исходом.

 

В исследовании M.G. Malbrain и соавт. было показано, что снижение ИВСВЛ на фоне проводимой дегидратационной терапии более чем на 2 мл/кг сопровождалось уменьшением продолжительности ИВЛ, в то время как сохраняющиеся повышенные значения ВСВЛ служат независимым предиктором летального исхода. Более того, проведение инфузионной терапии под контролем ИВСВЛ сопровождалось достижением более значимого отрицательного гидробаланса и улучшением исхода лечения. Это подтверждается и результатами нашего недавнего исследования, в котором показано, что протокол дересусцитации под контролем ИВСВЛ ускоряет восстановление диуреза и сократительной функции миокарда у пациентов с ОПП и ОРДС.

 

Еще одним целевым показателем для проведения отсроченной дегидратационной терапии может стать значение кумулятивного гидробаланса. Уже к 3-м суткам с начала активной инфузионной терапии целесообразно обеспечить нулевой или отрицательный баланс, а также поддерживать его на минимально возможном уровне до 7-х суток критического состояния.

 

В частности, данный подход используется в алгоритме терапии пациентов с синдромом внутрибрюшной гипертензии и абдоминальным компартмент-синдромом. Таким образом, значение мониторируемых параметров в различные фазы течения критического состояния может варьировать, что определяет концепцию фазового подхода к мониторингу.

 

Другим важным и нерешенным вопросом является выбор оптимальной методики дересусцитации. Среди описанных в литературе вариантов нередко можно встретить как достаточно агрессивные методики (например, использование диуретиков в комбинации с инфузией альбумина или проведение ультрафильтрации в ходе ЗПТ), так и консервативные, например, ограничение инфузионной терапии, а также комбинацию всех перечисленных методов.

 

Так, в исследовании на пациентах, получающих респираторную поддержку в связи с тяжелым ОРДС, комбинация вентиляции с адекватным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и инфузии раствора альбумина с последующим болюсным введением фуросемида или выполнением ЗПТ (PAL-терапия — ПДКВ, альбумин, лазикс) сопровождалась снижением длительности ИВЛ и 28-дневной летальности.

 

Несмотря на всю очевидную привлекательность отсроченной дегидратационной терапии, избыточное удаление жидкости может привести к развитию гиповолемии, гипоперфузии и тканевой гипоксии — «четвертому удару» шока. Поэтому понимание того, когда следует прекратить дересусцигацию, также является важной частью отсроченной дегидратационной терапии.

 

Концепция отсроченной целенаправленной «дересусцитации» имеет такое же право на жизнь, как и ранняя целенаправленная терапия. При этом предложенная 4-фазная схема инфузионной терапии может лечь в основу индивидуализированного подхода к лечению целого ряда критических состояний, когда внутривенные растворы назначаются в нужное время, в необходимом объеме и под контролем соответствующих параметров.

 

Центральное венозное давление — смена парадигмы

 

Исходя из теории гемодинамики, предложенной А. Гайтоном, ЦВД является продуктом взаимодействия венозного возврата, характеризуемого упомянутым выше системным давлением заполнения, и производительности сердца — СВ. В связи с этим рост производительности сердца на фоне инфузионной нагрузки и одновременного использования инотропных препаратов может сопровождаться парадоксальным с точки зрения лечащего врача снижением ЦВД и, напротив, ЦВД может расти на фоне параллельных потерь жидкости и ухудшения насосной функции сердца.

 

Показатель ЦВД в течение ряда лет фигурировал в качестве ориентира, достижение целевых значений которого могло свидетельствовать об адекватности гидратации. Следует признать, что этот подход был и остается бездоказательным или основан на исследованиях крайне низкого качества.

 

Так, эффективность алгоритма ранней целенаправленной терапии Е. Р. Rivers и соавт., предложенного в 2001 г. для ведения пациентов с тяжелым сепсисом и включенного в рекомендации Surviving Sepsis Campaign, на сегодняшний день опровергнута рядом крупных многоцентровых исследований. Напротив, показано, что рост ЦВД может служить предиктором неблагоприятного исхода.

 

Хотя динамика этого показателя в ряде ситуаций может представлять определенную ценность, абсолютное значение ЦВД не коррелирует со значением СВ, степенью гидратации и не позволяет прогнозировать ответ на инфузионную нагрузку.

 

Повышение ЦВД (давление венозного оттока!) свидетельствует о росте фильтрационного градиента и нарушении оттока и в ряде случаев интерстициального давления в органах и тканях, что может сопровождаться нарушениями микроциркуляции, застоем в зоне спланхнического кровотока.

 

Примечательно, что ЦВД является единственным независимым и некорригируемым в отличие от АД предиктором острого повреждения почек, при этом избыточная инфузионная нагрузка, ориентированная на достижение целевых значений ЦВД (например, 12-15 мм рт. ст.) может сопровождаться усугублением почечной дисфункции («почечный парадокс»).

 

Сегодня ЦВД вместо критерия адекватной волемии становится важным критерием безопасности пациентов ОПТ. Необходимы дальнейшие исследования, рассматривающие влияние целенаправленного снижения ЦВД на исход у больных, находящихся в критическом состоянии.

 

Последствия повышенного центрального венозного давления

Снижение венозного возврата и сердечного выброса

  • ЦВД > 8 мм рт. ст. – независимый предиктор летального исхода. Нормальное ЦВД близко к нулю, при этом согласно модели Гайтона, венозный возврат, а, следовательно, и СВ определяются разностью между средним циркуляторным давлением (Pms 8–10 мм рт. ст.) и ЦВД. Диспропорциональное повышение ЦВД (не ассоциирующееся с симметричным ростом Pms) может сопровождаться снижением СВ

Острое повреждение почек

  • ЦВД – гемодинамический показатель, независимо предсказывающий ОПП при всех значениях выше 4 мм рт. ст. (при ЦВД > 15 мм рт. ст. на фоне сепсиса риск ОПП 80%)! Повышение ЦВД и субкапсулярного давления в ткани почек ведет к снижению почечного кровотока, СКФ и нарушению лимфооттока

Застой в печени и спланхническом регионе

  • Выраженные нарушения микроциркуляции при ЦВД > 12 мм рт. ст. В связи с резким снижением давления на уровне резистивных артериол, систему микроциркуляции следует рассматривать как систему низкого давления. Любой рост давления оттока (ЦВД!) нарушает состояние этой области

 

Заключение

 

Несмотря на то что многие врачи подсознательно принимают фазовое течение как неотъемлемую характеристику критических состояний, тяжесть влияния гипергидратации на органную функцию и исход часто остается недооцененной.

 

Своевременная, индивидуализированная и контролируемая коррекция гипергидратации в рамках протоколов отсроченной целенаправленной терапии может улучшать исход и ускоряет восстановление органных функций. Вероятно, при явно или скрыто протекающей дисфункции почек, когда спонтанная реализация отрицательного баланса затруднена, следует стимулировать удаление жидкости из организма после успешной начальной ресусцитации и стабилизации состояния больного.

 

Вместе с тем не следует забывать и о риске избыточной дегидратации, которая может иметь нежелательные последствия. На сегодняшний день нет данных, указывающих, что достижение целевых значений ЦВД ассоциировано с уменьшением явлений гипоперфузии и дизоксии, более того, «насильственное» увеличение ЦВД и как следствие гипергидратация могут вести к органоспецифичным и микроциркуляторным нарушениям.

 

Кузьков В. В., Фот Е. В., Смёткин А. А., Лебединский К. М., Киров М. Ю.

2015 г.

 
Опубликовано в рубрике Интенсивная терапия