Внезапная сердечная смерть – факторы риска

Внезапная смертьНесмотря на все предпринимаемые меры, проблема внезапной смерти (ВС) и ее профилактики сохраняет высокую актуальность. Это видно хотя-бы из того, что за последние годы только в Европе и США этой проблеме посвящено многочисленные фундаментальные научные сообщения — рекомендации руководства и положения различных кардиологических обществ и ассоциаций.

 

Определение

 

В настоящее время для определения ВС используется несколько терминов.

 

Внезапная смерть – внезапный смертельный случай, не связанный с травмой, произошедший в течении 1 ч от начала симптомов у полностью здорового человека. В случае смерти без свидетелей, термин применяется, если человек был полностью здоров за 24 ч до этого трагического события.

 

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – термин используется при наличии следующих обстоятельств:

  • врожденное или приобретенное потенциально опасное заболевание сердца в анамнезе;
  • на вскрытии обнаружена патология сердца или сосудов, которое может быть причиной смерти;
  • при посмертном обследовании не удается выявить внесердечную причину смерти и аритмия является наиболее вероятной её причиной.

 

Внезапная аритмогенная смерть – вскрытие и токсикологические исследования неинформативны, сердце имеет нормальное морфологическое и гистологическое строение, а некардиальная причина смерти исключена.

 

Остановка сердца – неожиданная остановка кровообращения, развившаяся в течении 1 ч от начала острых симптомов, которая успешно устранена реанимационными мероприятиями (дефибрилляцией).

 

Идиопатическая фибрилляция желудочков – термин используется при отрицательных данных клинического обследования у пациентов, перенесших фибрилляцию желудочков.

 

Эпидемиология внезапной сердечной смерти

 

В последние 20 лет в высокоразвитых странах наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии благодаря внедрению мер, направленных на профилактику и лечение ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН).

 

К сожалению, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний всё же остается на высоком уровне (около 17 миллионов смертей регистрируется ежегодно в мире), примерно 25% из которых приходится на ВСС. Риск её возникновения выше у мужчин и заметно увеличивается с возрастом.

 

Сердечные заболевания, связанные с ВСС, варьируют в зависимости от возраста. У молодых лиц преобладают случаи каналопатий, кардиомиопатий, миокардитов, у пожилых — доминируют хронические дегенеративные заболевания (ИБС, пороки клапанов сердца, СН), причём, пожилые могут иметь комбинированную сердечно-сосудистую патологию, что усугубляет выявление причины возникновения ВСС.

 

В свою очередь, у молодых причина ВСС может не диагностироваться даже после вскрытия из-за наличия наследственных каналопатий или лекарственно-индуцированных аритмий.

 

Вскрытие пациентов, умерших внезапно

 

  • Вскрытие рекомендуется для уточнения причины внезапной смерти.
  • При каждом вскрытии следует выполнить стандартное гистологическое исследование сердца, включая срезы обоих желудочков.
  • Необходимо провести анализа крови и других жидкостей организма для токсикологического и молекулярного исследования.
  • Следует (при возможности) провести генетический анализ потенциально болезнетворных генов.

 

Необходимо тщательно выявлять причину внезапной смерти у умершего во избежание такого же исхода у других членов семьи. Нередко среди причин ВСС доминирует аритмогенный фактор, что характерно для лиц старше 40 лет, но стоит обращать также внимание и на другие причины, такие как генетические нарушения, которые влияют на морфологические или электрические свойства сердечной мышцы. При выявлении наследственного фактора, как возможной причины смерти, необходимо обследовать родственников умершего для своевременной диагностики заболевания и назначения профилактического лечения.

 

К сожалению, в 2-54% случаев не удается выявить причину внезапной смерти. В связи с этим были разработаны единые стандарты протоколов вскрытия, включающие морфологическое и гистологическое исследование сердца, а также проведение молекулярно-генетических и токсикологических исследований. В результате правильно проведенного вскрытия должны быть получены ответы на следующие вопросы:

  • обусловлена ли смерть патологией сердца;
  • этиология сердечно-сосудистого заболевания (если присутствует);
  • имели ли место аритмии;
  • является ли заболевание сердца наследственным;
  • употреблял ли умерший наркотики или другие токсические вещества.

 

Патологоанатомам настоятельно рекомендуется обращаться в специализированные центры и, при необходимости, направлять материалы на экспертизу. Необходимо также выполнять стандартное морфологическое исследование сердца, брать ткани, кровь и другие жидкости для токсикологического и молекулярно-генетического исследования до погружения сердца в формалин.

 

Кроме того, рекомендуется взятие биологических образцов для выделения ДНК. Молекулярное исследование является важным дополнением к стандартному вскрытию, так как оно позволяет диагностировать посмертно сердечные каналопатии, что может быть причиной ВСС от аритмии в 15-25% случаях.

 

Прогнозирование риска внезапной сердечной смерти

 

Предотвращение ВСС является «философским камнем» аритмологии, в связи с чем большинство последних исследований в данной области посвящено поиску ее надежных предикторов. К настоящему моменту ясно, что чаще всего именно сочетание патогенетического субстрата (врожденные или приобретенные изменения электрических или морфологических свойств миокарда) с разнообразными транзиторными факторами приводит к фатальному исходу. Процесс стратификации риска ВСС следующий.

 

Лица без установленного диагноза болезни сердца

 

Примерно 50% случаев остановка сердца регистрируются у лиц без установленного диагноза болезни сердца, хотя большинство из них страдают не выявленной ИБС. Как следствие, наиболее эффективным подходом в борьбе с ВСС является профилактика ИБС, а именно контроль показателей общего холестерина в сыворотке крови, уровня глюкозы, артериального давления, измерение индекса массы тела и борьба с вредными привычками, такими как курение. Своевременная диагностика ИБС и других заболеваний сердца, а также последующее их лечение, позволяют уменьшить количество случаев ВСС примерно на 40%.

 

Во многих исследованиях было доказано, что генетическая предрасположенность также может быть причиной ВСС. Так, при наличии одного случая ВСС в семье, относительный риск её развития у родственника составляет 1.89, при двух — увеличивается до 9.44 (р = 0,01), а по данным Фрамингемского исследования была отмечена почти 50% вероятность возникновения такой смерти.

 

Случаи семейной ВСС возникают значительно чаще у лиц, реанимированных после первичной фибрилляции желудочков (ФЖ) по сравнению с семьями, не имевшими ФЖ в анамнезе. Эти результаты показывают, что ВСС тесно связана с наследственной предрасположенностью, что делает необходимым молекулярно-генетическое исследование для выделения ДНК-маркеров и предупреждения её случаев в общей популяции.

 

Лица, страдающие ишемической болезнью сердца

 

Более двух десятилетий исследователи представляют различные маркеры ВСС у лиц, страдающих ИБС. Было предложено множество способов получения неинвазивных маркеров риска ВСС у таких лиц, например, с помощью программируемой стимуляции желудочков, определения их поздних потенциалов, оценке вариабельности сердечного ритма, барорефлекторной чувствительности, дисперсии интервала QT, турбулентности сердечного ритма и альтернации зубца Т. Однако, несмотря на многообещающие результаты вышеприведенных маркеров, ни один из этих предикторов не был внедрен в широкую клиническую практику.

 

Как следствие, единственным показателем, который стабильно указывал на повышенный риск возникновения ВСС при ИМ с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), считается фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Хотя ФВ ЛЖ не является точным клиническим параметром, ее показатели до сих пор оцениваются при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и учитываются при первичной профилактике ВСС.

 

К многообещающим факторам риска ВСС можно отнести и биохимические показатели – мозговой натрийуретический пептид и его N- концевой фрагмент, которые хорошо себя зарекомендовали в ходе предварительных исследований.

 

Лица с наследственными аритмогенными заболеваниями

 

Схемы стратификации риска ВСС отличаются при различных каналопатиях и кардиомиопатиях. Например, продолжительность корригированного интервала QT при синдроме его удлинения и гипертрофия межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии, являются надежными индикаторами риска ВСС. При других заболеваниях, к примеру, синдром Бругада или синдром укороченного интервала QT, пока надежных критериев стратификации такого риска нет.

 

Выявление лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти

 

Скрининг в общей популяции

 

Настороженность по поводу электро- и эхокардиографических (ЭхоКГ) симптомов врожденных аритмогенных заболеваний может способствовать раннему выявлению пациентов с высоким риском ВСС. Однако целесообразность распространения этих методов как скрининговых, в популяциях с высоким риском такой смерти пока неясна.

 

Имеются противоречивые мнения по электрокардиографической (ЭКГ) системе скрининга, использующейся в ряде стран с целью идентифицирования бессимптомных пациентов с врожденными аритмогенными заболеваниями.

 

Нет и четких данных, подтверждающих пользу масштабных скрининговых программ в общей популяции. Так, одна из таких программ, состояла из анкеты здоровья, записи ЭКГ и консультации кардиолога. В последующем, лицам с какими-либо отклонениями от нормы, выполнялась трансторакальная ЭхоКГ, или проводилось детальное клиническое обследование. Авторы этой программы пришли к выводу, что, несмотря на большую стоимость, проведение подобных массовых скрининговых мер может быть полезным для раннего выявления лиц с повышенным риском ВСС.

 

Скрининг членов семей погибших от внезапной смерти

 

В 50% случаев у членов семей, чьи родственники внезапно погибли от аритмий, устанавливается диагноз наследственных аритмогенных заболеваний, таких как каналопатии (синдромы удлиненного интервала QT, Бругада, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии), кардиомиопатии (гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка), или же семейная гиперхолестеринемия.

 

В соответствии с этими данными в случае, когда вскрытие внезапно умершего невозможно или не выявило структурных аномалий сердца, а результаты токсикологических анализов нормальные (внезапная аритмогенная смерть?), его родственники первой линии должны быть проинформированы о наличии у них высокого риска ВСС и направлены на консультацию кардиолога.

 

Семейный скрининг родственников первой линии родства умерших — важная мера профилактики. В настоящее время обследуются малое число членов семьи в связи с недостаточным внедрением скрининга подобных заболеваний в клиническую практику и из-за их психологического состояния и отказа от такого обследования.

 

Предлагаются различные протоколы для обследования членов семьей лиц, умерших внезапно. Этими протоколами предусматривается их пошаговое обследование, начиная с исследований, имеющих низкую стоимость и широко распространенных в клинической практике и заканчивая дорогостоящими высокоспециализированными тестами. В зависимости от полученных результатов, дальнейшее обследование проводится по стандартным протоколам.

 

Первым шагом для постановки посмертного диагноза является тщательный сбор семейного анамнеза. В случае смерти в молодом возрасте, нужно фокусироваться на диагностике кардиомиопатий и каналопатий. Рекомендуется обращать внимание на наличие таких тревожных симптомов, как синкопальные состояния или приступы «эпилепсии», тщательно изучить обстоятельства смерти и предсмертные результаты кардиологического обследования. Если же умершему было более 40 лет, необходимо выявлять факторы риска ИБС (активное или пассивное курение, дислипопротеинемия, гипертония, сахарный диабет).

 

Кроме того, рекомендуется изучение генеалогического дерева в трех поколениях с выяснением причины смерти и болезней сердца. Членам семей, у которых есть симптомы сердечно-сосудистого заболевания (обмороки, сердцебиения, боль в груди), рекомендуется пройти дополнительное обследования для выяснения их причины.

 

Поскольку многие наследственные аритмогенные заболевания характеризуются неполной экспрессией, и частота их проявления увеличивается с возрастом, молодым членам семьи необходимо проходить регулярное обследование. Старшие члены семьи, не имеющие симптомов заболевания, могут не обследоваться регулярно до появления новых симптомов или дополнительной информации о заболевании у других членов семьи.

 

В случаях подозрения на наследственное аритмогенное заболевание исследование ДНК умершего является наиболее информативным методом диагностики. При обнаружении такой патологии родственники умершего также должны пройти генетические исследование. При отсутствии материала умершего для генетического исследования и подозрении на наследственное аритмогенное заболевание, возможно проведение генетического исследования родственникам первой линии.

 

Рекомендации по обследованию таких родственников умершего внезапно, следующие

  • необходимо тщательно собрать анамнез заболевания и семейный анамнез (особое внимание уделить патологии сердца и случаям ВС);
  • записать стандартную ЭКГ в 12-ти отведениях, провести её суточное мониторирование, нагрузочные тесты, записать сигнал-усредненную ЭКГ, выполнить провокационный тест с аймалином (при подозрении на синдром Бругада);
  • выполнить двухмерную ЭхоКГ и/или МРТ сердца (с/без контраста);
  • при возможности, провести молекулярно-генетическое исследование (если есть клинические признаки конкретного заболевания);
  • полученную информацию и родственников направить в специализированный центр для выявление наследственных аритмогенных заболеваний.

 

Скрининг лиц с подтвержденными или с предполагаемыми жизнеопасными аритмиями

 

Анамнез. Сердцебиения, предобморочные и обморочные состояния являются тремя наиболее важными симптомами, требующими тщательного сбора анамнеза и, возможно, дальнейших исследований для исключения желудочковых аритмий (ЖА).

 

Сердцебиения, связанные с желудочковыми или наджелудочковыми тахиаритмиями, как правило, характеризуются внезапным началом и могут вызывать предобморочные или обморочные состояния. Эпизоды внезапной потери сознания без каких-либо предвестников должны вызывать подозрение на наличие брадиаритмий или ЖА. Обмороки, возникшие во время физических нагрузок, в положении сидя или лежа на спине, всегда должны вызывать подозрение на сердечно-сосудистое заболевание, хотя могут указывать на постуральную гипотонию или вазовагальную причину.

 

Также больные могут предъявлять жалобы на дискомфорт за грудиной, одышку и утомляемость. Лиц с подозрением на ЖА следует опрашивать о наличии в семейном анамнезе случаев ВСС, а также о принимаемых медикаментах и их дозах. Следует помнить, что наличие в семейном анамнезе случаев ВСС — мощный независимый предиктор возникновения жизнеопасных аритмий.

 

Методы исследования лиц, с подозрением на жизнеопасные тахиаритмии. Неинвазивные методы:

 

Электрокардиограмма

  • запись ЭКГ в 12 отведениях (рекомендуется оценивать изменения интервала QT и сегмента ST);
  • мониторирование ЭКГ (при наличии спорадических симптомов, для определения, являются ли они следствием аритмий);
  • имплантация регистраторов ЭКГ (при наличии эпизодических симптомов, например, синкопальных состояний, когда обычные методы диагностики неинформативны);
  • запись сигнал усредненной ЭКГ (при подозрении на аритмогенную дисплазия правого желудочка и при высоком риске жизнеопасных аритмий).

 

Нагрузочное тестирование — рекомендуется лицам, у которых по возрасту

  • вероятно наличие ИБС и ишемическая ЖА;
  • с подозрением на ЖА, связанные с физической нагрузкой или катехоламинергическую полиморфную ЖТ;
  • для оценки эффективности лечения ЖА, провоцируемыми физической нагрузкой.

 

Визуализация

  • ЭхоКГ рекомендуется лицам с подозрением на ЖА для оценки функции ЛЖ и выявления структурных изменений сердца;
  • для оценки функции левого и правого желудочков и выявления структурных изменений сердца лицам с высоким риском развития ЖА или ВСС (дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, острый ИМ, наследственные заболевания с высоким риском ВСС);
  • нагрузочное тестирование с визуализацией (стресс-ЭхоКГ, стресс-MPT или однофотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендуется для выявления безболевой ишемии у пациентов с ЖА при подозрении на ИБС, если ЭКГ неинформативна (приём дигоксина, гипертрофия ЛЖ, депрессия сегмента ST в покое более 1 мм, синдром WPW, блокада левой ножки пучка Гиса);
  • фармакологические стресс-тесты в сочетании с визуализацией рекомендуются лицам, которые не могут выполнить нагрузочный тест;
  • МРТ или КТ сердца показаны пациентам с ЖА, если при ЭхоКГ невозможно точно оценить структуру и функцию сердца.

 

Инвазивные методы исследования:

  • коронарография рекомендована для подтверждения или исключения обструкции коронарных артерий у больных с жизнеугрожающими ЖА и выживших после ВСС, у которых подозревается ИБС;
  • электрофизиологическое исследование (ЭФИ) показано пациентам с ИБС, перенесенным ИМ и с симптомами ЖА (сердцебиения, предобмороки, обмороки);
  • ЭФИ рекомендована пациентам с синкопальными состояниями при подозрении на бради- или тахиаритмии и отрицателными результатами неинвазивных методов исследования, особенно у лиц со структурными изменениями в сердце;
  • ЭФИ может быть выполнено для дифференциальной диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка, тахикардии его выносящего тракта и саркоидоза.

 

Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях в покое может выявить признаки наследственных заболеваний, связанных с ЖА и ВСС — каналопатий (синдром удлиненного или укороченного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ) и кардиомиопатий (аритмогенная дисплазия правого желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия). Другими ЭКГ- признаками, свидетельствующими о структурных изменениях в сердце (ИБС, кардиомиопатии) являются нарушения проводимости, гипертрофия желудочков, патологический зубец Q. Нарушения электролитного баланса, побочное действие лекарственных препаратов могут нарушать процессы реполяризации и удлинять QRS.

 

ЭКГ с нагрузкой выполняют для выявления ишемии миокарда у пациентов старшего возраста с ЖА. Индуцированная нагрузкой неустойчивая ЖТ встречается у 4% бессимптомных пациентов среднего возраста и обычно не связана с повышенным риском смертности. Нагрузочные пробы при адренергически зависимых нарушениях ритма, в том числе моно- и полиморфных ЖТ, применяются для диагностики и оценки эффективности терапии. Нагрузочные пробы у больных с жизнеугрожающими ЖА могут потребовать кардиоверсию, внутривенное введение препаратов или реанимационных мероприятий, поэтому выполнять их следует в специализированных отделениях.

 

Мониторирование ЭКГ поможет при редко возникающих симптомах, предположительно связанных с аритмиями или ишемией миокарда. Используют 24- и 48-ч записи или «по требованию». Имплантируемые подкожные устройства, которые длительно мониторируют сердечный ритм и записывают ЭКГ во время приступа, могут быть активированы как пациентом, так и самостоятельно по заранее запрограммированным критериям. Новые «инъецируемые» устройства не требуют хирургического вмешательства для их введения в организм пациента.

 

Сигнал-усредненная ЭКГ усиливает сигнал, что позволяет обнаружить так называемые «поздние потенциалы» в конечной части желудочкового комплекса. Эти потенциалы указывают на наличие участков в миокарде с низкой проводимостью, которые могут стать субстратом для возникновения ЖТ по механизму re-entry. Выполнение сигнал-усредненной ЭКГ рекомендуется для дифференциальной диагностики структурных заболеваний сердца, таких как аритмогенная дисплазия правого желудочка у пациентов с ЖА.

 

ЭхоКГ помогает установить точный диагноз ИМ, клапанных и врожденных заболеваний сердца, связанных с ЖА и ВСС. В ходе выполнения ЭхоКГ исследуется систолическая функция ЛЖ и движение стенок. Она показана пациентам с ЖА, у которых подозревают структурные заболевания сердца, перенесшим ИМ, имеющим в семейном анамнезе случаи ВСС страдающим дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями. Сочетание ЭхоКГ с нагрузочными или фармакологическими пробами (стресс ЭхоКГ) рекомендуется пациентам с ЖА, которые возможно провоцируются ишемией (при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ покоя, невозможности выполнения нагрузочных ЭКГ- тестов).

 

МРТ сердца позволяет очень точно оценить объемы его камер, движение стенок желудочков, массу миокарда и его функциональное состояние. Это очень важно для пациентов с подозрением на аритмогенную природу симптомов. КТ сердца дает точную оценку объему ЛЖ, ФВ ЛЖ и его массы, сегментарное изображения коронарных артерий, на основании чего можно определить степень их кальцификации. КТ сердца используется при не информативности или недоступности ЭхоКГ и МРТ.

 

Оценка перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной КТ с использованием нагрузочных или фармакологических проб рекомендуется пациентам с подозрением на ЖА, провоцирующиеся ишемией, которые не могут выполнить нагрузочный ЭКГ- тест или имеют изменения на ЭКГ покоя, затрудняющие диагностику ишемии. Точную количественную оценку ФВ ЛЖ можно получить с помощью радионуклидной ангиографии, что может быть полезно пациентам, у которых ЭхоКГ неинформативна. Коронарная ангиография играет важную роль в диагностике обструкции коронарных артерий у больных с жизнеугрожающими ЖА и выживших после ВСС.

 

ЭФИ с программируемой стимуляцией желудочков позволяет определить индуцируемые ЖТ, показания для абляции, оценить риск рецидива ЖТ и ВСС, уточнить причину обморока при подозрении на аритмию, выявить показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Результативность ЭФИ значительно отличается при различных заболеваниях, из-за их разной степени тяжести, наличия или отсутствия спонтанной ЖТ, сопутствующей медикаментозной терапии, протокола и места стимуляции. Наибольшая частота индукции ЖТ и воспроизводимость результатов наблюдается у пациентов после ИМ.

 

ЭФИ может применяться для подтверждения аритмогенной причины синкопального состояния и выполняется в комплексе диагностических мероприятий. Оно весьма информативно у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ, используется для подтверждения брадиаритмий и атриовентрикулярных блокад при неинформативности других методов. Диагностическая эффективность

 

ЭФИ низкая у пациентов без органической патологии сердца с нормальной ЭКГ. У лиц с синкопальными состояниями, блокадами ножек пучка Гиса и сниженной (< 45%) ФВ ЛЖ ЖТ индуцируется примерно в 42%, а ложно-отрицательные результаты ЭФИ — весьма распространенное явление. У больных с сохраненной функцией ЛЖ, без органической патологии сердца, ЭФИ может спровоцировать неспецифические тахиаритмии.

 

ЭФИ информативно для определения прогноза и назначения лечения при аритмогенной дисплазии правого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, не используется при синдромах удлиненного и укороченного интервала QT, ка- техоламинергической полиморфной ЖТ, а показания при синдроме Бругада уточняются.

 

Синкопальные состояния у больных с органической патологией сердца, в частности, значительной дисфункцией ЛЖ, могут быть предиктором ВСС. Неустойчивая ЖТ при холтеровском мониторировании, синкопы и органические изменения в сердце являются чувствительными предикторами индуцируемой ЖТ. Обморочные состояния, связанные с заболеваниями сердца и сниженной ФВ ЛЖ, могут рецидивировать и являться предикторами смертельного исхода, даже при отрицательных результатах ЭФИ Индукция полиморфной ЖТ и ФЖ, особенно при агрессивных протоколах стимуляции не является специфичной, а при ИБС диагностическая ценность ЭФИ достигает 50%.

 

Подводя итог, следует подчеркнуть, что проблема ВСС весьма актуальна и серьёзна в связи с её достаточно широкой распространённость и непредсказуемостью. Однако современные медицинские технологии позволяют достаточно точно определить лиц с высоким её риском, что в большинстве случаев позволяет её предупредить.

 

Ватутин Н.Т., Скляная Е.В., Загоруйко А.Н., Гриценко Ю.П.

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии