Тромбоэмболия легочной артерии – современные тенденции

тромбоэмболия легочной артерииТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артериального русла легких тромботическими массами различного размера, сформированными в венах большого круга кровообращения (в бассейне нижней полой вены, реже — в бассейне верхней полой вены), либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца, и сопровождающаяся рефлекторным спазмом артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

 

ТЭЛА является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной сердечно-сосудистой смерти. Это самая частая нераспознаваемая причина смерти госпитализированных больных различных стационаров лечебно-профилактических учреждений.

 

Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако, при своевременной диагностике и правильном лечении возможно снижение смертности до 2—8%. Распространенность ТЭЛА у умерших составляет 12 — 15% по результатам аутопсий. В 90% всех случаев смерти ТЭЛА не была диагностирована.

 

Установить точное количество нефатальных асимптомных тромбоэмболий легочного русла не представляется возможным. Многие случаи ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии протекают бессимптомно и не оказывают непосредственного влияния на клиническое состояние больных. В этих случаях ТЭЛА далеко не всегда можно легко заподозрить и подтвердить, надежные диагностические методы требует времени и финансовых затрат.

 

Однако, ситуация осложняется тем, что у больных с факторами риска венозных тромбозов тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию или смерти.

 

ТЭЛА является причиной смерти больных не только сердечно-сосудистых стационаров, но и пациентов некардиологического профиля (особенно перенесших операции, травмы и роды). В большинстве случаев ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен (ТВГ) нижних конечностей.

 

Классификация ТЭЛА

 

Длительное время в нашей стране используется следующая классификация ТЭЛА, которая определяет степень поражения и соответствующий прогноз.

 

  1. Массивная — поражено более 50% объема сосудистого русла (эмболия легочного ствола и/или главных легочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией.

 

  1. Субмассивная — поражено 30-50% объема сосудистого русла легких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности.

 

  1. Немассивная — поражено менее 30% объема сосудистого русла.

 

Однако в современной практике постановка диагноза ТЭЛА носит определенные трудности, связанные в первую очередь с отсутствием точного достоверного быстрого метода диагностики. Поэтому в европейский странах пришли к выводу, что гораздо дешевле заниматься профилактикой ТЭЛА, чем ее диагностикой и лечением. В связи с этим в 2008 году была создана практическая шкала оценки рисков развития ТЭЛА.

 

Патогенез и клинические проявления ТЭЛА

 

Клинические проявления определяются степенью обструкции легочного сосудистого русла. При массивной ТЭЛА возрастает легочное сосудистое сопротивление и давление в правом желудочке. Высокое давление в правом желудочке смещает межжелудочковую перегородку влево.

 

Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением объема (из-за смещения межжелудочковой перегородки) ведет к падению сердечного выброса и снижению коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и возрастание работы правого желудочка, повышение напряжения в его стенке и потребности его миокарда в кислороде ведут к ишемии миокарда правого желудочка.

 

ТЭЛА может проявляется следующими синдромами: острое легочное сердце, инфаркт легкого, одышка.

 

Острое легочное сердце развивается при массивной ТЭЛА и часто сопровождается шоком. Характерно резкое проявление одышки, цианоз и шок. Для инфаркта легкого характерны плевральные боли, одышка, кровохарканье и шум трения плевры.

 

Большинство больших жалуются только на общее недомогание и одышку. Обмороки характерны только при массивной ТЭЛА.

 

Частота симптомов ТЭЛА по данным регистра ICOPER, %

  • Одышка — 82%
  • Тахикардия (>100) — 40%
  • Боль за грудиной — 49%
  • Кашель — 20%
  • Обморок — 14%
  • Кровохарканье — 7%
  • Отек легких — 3%

 

Диагностика ТЭЛА

 

D-димер

 

Это чувствительный тест с высокой предсказательной ценностью отрицательного результата. Нормальный уровень D-димера при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с вероятностью 99%. Высокий уровень D-димера, однако, не позволяет подтвердить на 100% диагноз ТЭЛА.

 

У больных невысокого риска с низкой или средней вероятностью ТЭЛА показано определение D-димера. У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным выполнение этого теста не рекомендуется, т. е. отрицательный результат не может исключить ТЭЛА с достаточной надежностью.

 

Тропонины

 

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при ТЭЛА даже в отсутствие ИБС. Точные причины неизвестны, но считается, что это обусловлено растяжением миокарда правого желудочка. Повышение уровня тропонина при высокой вероятности ТЭЛА сопровождается значительным увеличением больничной смертности: 44% против 3% у больных без повышения тропонинов.

 

Мозговой натрийуретический пептид

 

Мозговой натрийуретический пептид используется в диагностике сердечной недостаточности. Как и в случае с тропонином, предсказательная ценность отрицательного результата намного выше, чем положительного.

 

Газы артериальной крови

 

В исследовании PIOPED у четверти больных с ТЭЛА без фоновой сердечно-сосудистой и легочной патологии РаО2 превышало 80 мм рт. ст. Поэтому нормальное РаО2 не позволяет исключить ТЭЛА. Тем не менее нормальное РаО2, при шоке говорит, что причина шока — скорее всего не ТЭЛА.

 

Рентгенография органов грудной клетки

 

Изменения на рентгенограмме имеются у большинства больных с ТЭЛА, но обычно они не специфичны. Это плевральный выпот, ателектазы и затемнения. Такие классические признаки, как локальное обеднение сосудистого рисунка (синдром Вестермарка), клиновидное затемнение (симптом Хемптона) и обрыв сосуда встречаются редко.

 

ЭКГ

 

Наиболее специфический признак — синдром SI — QIII — ТIII. Также отмечается появление блокады правой ножки пучка Гиса, синусовой тахикардии, отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF или V 1—4, отклонение электрической оси вправо более +90 градусов.

 

Эхо-КГ

 

В первую очередь выявляется расширение правых отделов сердца, увеличение давления в легочной артерии, трикуспидальную недостаточность, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Исследование дает ценную информацию при шоке, поскольку, если он вызван ТЭЛА, обычно имеется выраженная дисфункция правого желудочка.

 

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

 

Нормальные показатели сцинтиграфии почти полностью исключают ТЭЛА, тогда как высокая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии и по клиническим данным позволяют уверенно поставить этот диагноз.

 

Ангиопульмонография

 

Ангиопульмонография является эталонным методом диагностики ТЭЛА. Результативность метода достигает 100%. Оба легких исследуют в двух проекциях.

 

Этот метод обследования имеет высокую диагностическую отрицательную ценность, т. е. позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА. Однако повышенный уровень D-димера не специфичный для ТЭЛА (может быть обусловлен различными другими патологиями), поэтому положительная диагностическая ценность этого метода не высока.

 

У больных высокого риска достаточно выполнение (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако, у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ — она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии.

 

Таким образом, в руководстве ESC (2008) предлагается использование в первую очередь, помимо клинической картины, следующих методов — Эхо-КГ, D-димер и КТ.

 

Все методы исследования, приведенные выше, способны подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но только для этого требуется время, а протекание ТЭЛА может быть быстрым и вызывать необратимые изменения. Поэтому, с целью определения тактики лечения в первые минуты знакомства с пациентом в европейском сообществе предложили использовать шкалу определения риска развития ТЭЛА.

 

Женевская шкала (G. Le Gal et al., 2006)

 

  • Тахикардия > 95 уд./мин — 5 баллов.
  • Тахикардия 75-94 уд./мин — 3 балла.
  • Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) — 4 балла.
  • Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) — 3 балла.
  • Подтвержденный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 3 балла.
  • Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца — 2 балла.
  • Кровохарканье — 2 балла.
  • Онкологическая патология — 2 балла.
  • Возраст > 65 лет — 1 балл.

 

Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая, при сумме баллов 4—10 — умеренная, > 11 баллов — высокая.

 

Таким образом, данная шкала создана для практического применения врача при первой встрече с пациентом и принятия решения как можно раньше.

 

Таким образом, использование женевской шкалы (2006) оценки риска развития тромбоэмболии легочной артерии, позволяет врачу в первые минуты знакомства с пациентом оценить в бальном эквиваленте риск ТГВ и ТЭЛА и принять быстрое решение о проведении соответствующей антикоагулянтной терапии.

 

При высоком риске развития ТЭЛА (более 11 баллов) пациенту показано проведение тромболитической терапии (выбор препаратов за врачом), при отсутствии абсолютных противопоказаний.

 

Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболии. Однако, существуют варианты проведения тромболитической терапии с расчетом на положительный эффект до 14 суток от начала эмболизации.

 

Тромболитик рекомендуют вводить в периферическую вену. В последних исследованиях доказано, что нет существенных преимуществ при введении препарата (селективно) в легочную артерию. Исключение составляют полная окклюзия.

 

Противопоказания к проведению тромболитической терапии

 

Абсолютные:

  • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии.
  • Тяжелая травма или оперативное вмешательство в предыдущие 10 дней.
  • Повреждение головы в предшествующие 3 недели.
  • Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц.
  • Продолжающееся кровотечение.

 

Относительные:

  • Прием АВК.
  • Беременность и 1 неделя после родов.
  • Пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 суток.
  • Травматичная реанимация.
  • Рефлекторная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.).
  • Тяжелые заболевания печени.
  • Инфекционный эндокардит.
  • Активная пептическая язва.

 

Однако, любые противопоказания являются относительными при жизненной необходимости лечения.

 

При низком риске ВТЭО пациенту показано проведение антикоагулянтной терапии НМГ или НФГ на стационарном этапе или АВК на амбулаторном этапе. Выполнение тромболизиса при низком уровне риска ВТЭО не показано и не имеет преимуществ перед антикоагулянтной терапией.

 

В странах Европы и США пришли к выводу, что экономически выгоднее выполнение профилактических мер, предупреждающий развитие ВТЭО, чем лечении их.

 

Препараты, используемые для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА

 

Одной из важнейших задач врача является выбор препарата антикоагуляции для пациента. Индивидуальный подход к каждому пациенту и наличие в распоряжении нескольких препаратов, позволяет врачу решить поставленную задачу с целью достижения максимального положительного эффекта и минимизировать возможные осложнения.

 

В рекомендациях экспертов США (2008) для профилактики ВТЭО у больных ортопедического травматологического профиля рекомендуются четыре антитромботических препарата или группы препаратов:

  • нефракционированный гепарин (НФГ);
  • низкомалекулярные гепарины (НМГ);
  • антагонисты витамина К (в первую очередь варфарин);
  • прямой ингибитор фактора Ха коагуляции фондапаринукс.

 

Ацетилсалициловая кислота (АСК) признана недостаточно эффективным препаратом для профилактики ТВГ и ТЭЛА и больше не рекомендуется в качестве монотерапии.

 

Нефракционированный гепарин (НФГ) — неселективный ингибитор факторов IIа (тромбин) и Ха свертывающей системы крови. НФГ является препаратом выбора у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин), так как гепарин почками не выводится из организма. Так же при высоких рисках кровотечений (быстро нейтрализуется в крови).

 

НФГ назначается в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (оптимально их удлинение в 1,5-2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата. При подкожном введении препарата интервал между инъекциями составляет 8 часов. Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5 000 Ед гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы через дозатор.

 

К недостаткам НФГ относится непредсказуемость их антикоагулянтного эффекта, которая объясняется особенностью фармакокинетики, а также достаточно высокий риск развития гепарин- индуцированной тромбоцитопении. Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7—10 дней. Во всех остальных случаях НФГ можно заменить НМГ.

 

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — более селективные, чем НФГ, ингибиторы фактора Ха коагуляции. НМГ отличаются высокой биодоступностью при подкожном введении, более длительным периодом полувыведения, преимущественной элиминацией через почки и меньшим взаимодействием с белками плазмы крови. Они также реже вызывают гепарин-индуцированные тромбоцитопении.

 

В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота.

 

Следует подчеркнуть, что ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ. За 3 — 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты.

 

На фоне введения НФГ или НМГ возможно снижение содержания тромбоцитов крови и носит это обычно доброкачественный характер, который не имеет клинических последствий и проходит после прекращения использования гепарина.

 

Однако, если содержание тромбоцитов уменьшается более чем на 50% от исходного уровня (обычно это происходит на 5 — 14 сутки гепаринотерапии). можно подозревать возникновение иммунной тромбоцитопении. В этом случае стоит прекратить любое введение гепарина и выполнить ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей с целью поиска ТГВ. После восстановления содержания тромбоцитов в крови можно перейти на АВК.

 

Непрямые антикоагулянты (Варфарин) — антагонисты витамина К являются эффективными средствами профилактики ВТЭО. В отличие от гепаринов, они действуют не в крови, а в печени, где тормозят образование активных форм факторов II (протромбина), VII, IX и X.

 

Профилактическая эффективность антагонистов витамина К доказана в большом числе плацебо-контролируемых исследований. До недавнего времени они были единственным классом антитромботических препаратов, которые назначались внутрь. Поэтому варфарин и другие антагонисты витамина К были незаменимы для длительной профилактики ВТЭО у хирургических и терапевтических больных, особенно у больных с мерцанием предсердий (МП), ТВГ нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе.

 

Обязательные обследовании перед назначением АВК (варфарин).

  • Общий анализ крови (признаки анемии).
  • Биохимический анализ крови (печеночные ферменты общий белок, билирубин, креатинин).
  • МНО.
  • Анализ кала на скрытую кровь.
  • Общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко.
  • УЗИ почек.
  • Осмотр гинеколога (у женщин).

 

Абсолютные противопоказания к назначению варфарина.

  • Аллергия или индивидуальная непереносимость.
  • Беременность (разрешено применение с осторожностью).
  • Геморрагический инсульт в анамнезе.
  • Геморрагический диатез.
  • Содержание тромбоцитов в крови < 100 х 10 9/л.
  • Активное кровотечение.

 

Существенные ограничения традиционных лекарственных средств для профилактики ВТЭО у больных с высоким риском побудили ученых-фармакологов искать эффективные и безопасные антикоагулянты, которые подобно варфарину, можно было бы назначать внутрь и в отличие от варфарина не требовали бы подбора дозы и лабораторного контроля.

 

Наиболее перспективными оказались прямые селективные ингибиторы фактора IIа (дабигатран) и прямые селективные ингибиторы факторы Ха (ривароксабан).

 

Дабигатран — пероральный прямой ингибитор тромбина с периодом полувыведения от 12 до 17 часов. Препарат выводится преимущественно почками. Дабигатран не метаболизируется печеночными цитохромами системы CYP- 450 и поэтому не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами. При применении дабигатрана не требуется регулярный контроль за показателями гемостаза.

 

Ривароксабан — является наиболее изученным из пероральных прямых селективных ингибиторов фактора Ха коагуляции после ортопедических операций. Биодоступность ривароксабана 80%, а период полувыведения от 7 до 11 часов. Также доказана эффективность ривароксабана в профилактике рецидива острого ТГВ (тромбоз глубоких вен) нижних конечностей, а также при вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений после ОКС.

 

Следовательно, в более низкой дозе дабигатран сопоставим с варфарином по профилактической эффективности, а в более высокой дозе превосходит его. Дабигатран более безопасен, чем варфарин, в отношении такого грозного осложнения антикоагулянтной терапии, как геморрагический инсульт.

 

Имплантация кава-фильтра

 

Показания к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, протяженный (более 4 см длиной) флотирующий тромб с узким основанием (угроза фатальной легочной эмболии), рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

 

У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска используют съемные модели кава-фильтров, которые удаляют в срок до 30 суток после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

 

Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

 

Е.А. Прохорович, А.М. Грицанчук

2014 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии