Политравма. Травматический шок (гиповолемический). Острая кровопотеря

Объём и тактика диагностических мероприятий

 

Выяснить жалобы, обратить внимание на характер болевого синдрома:

  • интенсивность боли;
  • продолжительность боли;
  • локализацию боли;
  • иррадиацию боли;
  • зависимость боли от движений.

 

Учесть возраст пациента.

Обратить внимание на пациентов, имеющих клинические признаки алкогольного или наркотического опьянения.

 

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на условия и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы, наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы.

 

Провести объективное обследование.

 

Определить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента:

  • острой кровопотери и травматического шока;
  • острой дыхательной недостаточности;
  • угнетения сознания.

 

Определить скорость и объём кровопотери.

 

Оформить «Карту вызова СМП». Описать в «Карте вызова» локальный статус, указать:

  • виды, области повреждения;
  • целостность тканей;
  • величину и глубину повреждения;
  • объём кровопотери;
  • наличие неврологической, общемозговой и очаговой симптоматики.

 

В диагнозе указать:

  • Ведущее (доминирующее) повреждение, чаще опасное для жизни пациента.
  • Менее тяжёлое повреждение не опасное для жизни пациента, но требующее лечение в условиях ЛПУ.
  • Прочие повреждения, требующие амбулаторного лечения.
  • Осложнения травматического генеза.
  • Сопутствующие заболевания.

 

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия по показаниям.

 

Сообщить через фельдшера ППВ:

  • в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
  • в соответствии с приказами местного уровня сообщить в РОВД о факте телесного повреждения криминального характера, указать время, дату, Ф.И.О., возраст, пол пациента, диагноз, обстоятельства получения травмы. Информацию сообщить после завершения оказания помощи.

 

Определить ориентировочный объем кровопотери (класс кровопотери) по шоковому индексу (индексу Альговера — ИА).

ИА = ЧСС/САД, норма ИА = 0,5 — 0,6.

 

Класс I – до 500 — 600 мл (10-15 % ОЦК), ИА < 1.

  • Клиника: отсутствует или ортостатическая тахикардия в покое. Частота пульса увеличивается на 20 или более уд. / минуту. При переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение.

 

Класс II – 800 — 1500 мл (20-25 % ОЦК), ИА = 1.

  • Клиника: ортостатическая гипотензия (снижение САД на 15 и более мм рт. ст.).

 

Класс III – 1500 — 2000 мл крови (30-40 % ОЦК), ИА = 1,5.

  • Клиника: артериальная гипотензия в горизонтальном положении. Олигурия – мочи менее 400 мл/сутки.

 

Класс IV – более 2000 мл (40 % ОЦК), ИА = 2.

  • Клиника: крайне низкое АД, нарушения сознания до комы.

 

Объём и тактика лечебных мероприятий

 

Помощь направить на:

  • устранение травматического шока и острой кровопотери;
  • устранение дыхательной недостаточности.

 

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

 

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

 

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.

 

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника с целью профилактики вторичной травмы.

Выполнить иммобилизацию повреждённой конечности.

 

На рану наложить асептическую повязку.

 

Обеспечить согревание пострадавшего любым доступным способом:

  • активное согревание (инфузия подогретых растворов);
  • пассивное согревание (одеяло, вакуумный матрац).

 

Перевести на ИВЛ по показаниям.

СЛР по показаниям.

 

Восполнить ОЦК со скоростью инфузии, позволяющей поднять АД до 90 мм рт. ст. в первые 5-7 минут и удерживать на данном уровне.

 

Примерный объем инфузии

  • Класс I – кристаллоиды 500-1000 мл.
  • Класс II – коллоиды 500-1000 мл и кристаллоиды 1000-1500 мл.
  • Класс III – коллоиды 1000-1500 мл и кристаллоиды 1000–1500 мл.
  • Класс IV – коллоиды 1500-2000 мл и кристаллоиды 2000-3000 мл.

Вводить растворы коллоидов и кристаллоидов одновременно.

 

Кристаллоидные растворы:

  • р-р Натрия хлорида – 0,9 % или
  • р-р Стерофундин изотонический — в/в в зависимости от объёма кровопотери.

 

Коллоидные растворы:

  • р-р ГЭК 6-10 % (Инфукол, Гемохез, Рефортан, ХАЕС-стерил) или
  • р-р Желатина 4 % (Гелофузин) или
  • р-р Декстрана (Полиглюкин, Реополиглюкин).

 

При выраженной гипотензии и быстрой кровопотере или в сочетании с ЧМТ предпочтительнее вводить комбинированные гипертонические гиперосмолярные растворы:

  • ГиперХАЕС или Гемостабил — 250 мл в/в за 2-5 мин однократно.

 

Провести адекватное обезболивание в зависимости от:

  • выраженности болевого синдрома;
  • индивидуальной переносимости боли;
  • тяжести состояния;
  • длительности транспортировки:

 

одним из ненаркотических аналгетиков:

  • Налбуфин 20 мг в/в или
  • Буторфанол (Стадол) 2-4 мг в/в или
  • Трамадол (Трамал) 200 мг в/в или
  • Лорноксикам (Ксефокам) 16 мг в/в.

 

наркотическим анальгетиком:

  • Фентанил 0,005 % — 2 мл (0,1 мг) в/в струйно или
  • Кетамин 5 % -2 мл (100 мг) в/м (при подозрении на ЧМТ кетамин не применять, т. к. он повышает ВЧД).

 

Для снижения побочных эффектов кетамина ввести:

  • Атропин 0,1 % — 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 1 мл в/в струйно и
  • Диазепам (Седуксен) 2 мл (10 мг) в/в струйно.

 

Для усиления и пролонгирования эффекта обезболивания можно применить:

  • Кеторолак 30 мг в/м или
  • Кетанов (Кетопрофен) 50-100 мг в/м.

 

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в физиологически выгодном положении с учётом вида повреждения, области повреждения и тяжести состояния пациента.

Для транспортировки использовать ковшовые носилки, вакуумный матрац по показаниям.

Экстренная госпитализация пациента в профильное отделение ЛПУ.