Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Объём и тактика диагностических мероприятий

 

Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.

 

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

  • условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
  • наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
  • помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).

Учесть возраст пациента.

 

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:

  • угнетение сознания;
  • острую кровопотерю и травматический шок;
  • острую дыхательную недостаточность;
  • дополнительные повреждения.

 

Определить:

  • степень нарушения сознания по шкале Глазго;
  • качество дыхания;
  • объём кровопотери;
  • мышечный тонус конечностей;
  • уровень нарушения чувствительности;
  • величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
  • менингеальные симптомы;
  • целостность кожных покровов и костей черепа.

 

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:

  • наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
  • кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
  • симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
  • нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
  • изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
  • головная боль, потеря сознания;
  • ликворея из носа, уха/ушей.

 

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.

 

Сообщить через фельдшера ППВ:

  • в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
  • в РОВД.

 

Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:

  • I степень — лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
  • II степень — средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
  • III степень — тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
  • IV степень – запредельная кома.

 

Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:

  • Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
  • Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
  • Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
  • Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

 

Объём и тактика лечебных мероприятий

 

Помощь направить на:

  • устранение травматического шока и острой кровопотери;
  • стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
  • устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
  • профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).

 

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

На рану наложить асептическую повязку.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

 

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.

Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.

 

Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.

 

Специализированная бригада СМП

  • ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.

 

Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.

 

При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):

  • р-р Натрия хлорида 0.9 % — 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

 

При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):

  • р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.

 

При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:

  • Допамин 4 % — 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
  • шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.

Контроль АД, ЧСС через 5 мин.

 

Не вводить р-р глюкозы 5 %!

 

При судорогах:

  • Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.

 

При рвоте:

Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.

 

Нейропротекция:

  • Сульфат магния 25 % — 5-10 мл в/в медленно.
  • Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 200 мл.
  • Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.

 

Выполнить адекватное обезболивание.

 

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.