Современный взгляд на включение антихолинергических препаратов в состав премедикации

премедикация атропинНесмотря на свою 100-летнюю историю, премедикация на сегодняшний день остается недостаточно разработанной. Предложенные многочисленные схемы и комбинации препаратов с различными способами введения в организм больного не позволяют с высокой эффективностью использовать их у разных групп пациентов.

 

В частности, комплекс препаратов, состоящий из транквилизаторов, антигистаминных препаратов, анальгетиков и ваголитиков, вызывает выраженный эффект у одного и оказывается совершенно недостаточным у другого пациента с аналогичным заболеванием того же пола, возраста и массой тела.

 

Сложность проблемы состоит в том, что вводимые препараты не должны нарушать постоянство гомеостаза и одновременно оказывать нужное действие. Это непростая задача. Ключ к ее решению следует искать в назначении индивидуальной целенаправленной премедикации, в основе которой лежит ясное представление о психическом состоянии пациента и реакции организма на предстоящее оперативное вмешательство.

 

С 1966 г. к премедикации было отнесено не только медикаментозное воздействие, целью которого являлось успокоение, но и вся предоперационная подготовка, направленная на обеспечение безопасности пациента во время наркоза и операции. Таким образом, премедикация была разделена на лечебную и профилактическую.

 

В нашей стране в состав профилактической премедикации были включены антихолинергические препараты для уменьшения неприятных ощущений пациента, связанных с предстоящим вмешательством, а также для снижения вагусных реакций и уменьшения секреции желез. Весьма распространенной являлась методика внутримышечной премедикации.

 

История использования антихолинергических препаратов в составе премедикации, согласно Глумчеру, начинается с первой комбинации морфина и холинолитика (атропина), предложенной Dastre. В дальнейшем комбинированное применение морфина и атропина было модифицировано (Albert) в более приемлемую и близкую к стандартной премедикации: 10 мг морфина и 0,5 мг атропина за 30 мин до операции. Препараты белладонны были включены в состав премедикации в период внедрения хлороформа, а в последующем и эфира, чтобы уменьшить секрецию желез и предотвратить остановку сердца, которую в то время связывали с вагусным воздействием ингаляционных анестетиков.

 

Атропин, синтезированный из растения Atropa belladonna в 1833 г., предотвращает взаимодействие ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, снижает саливацию, бронхиальную и желудочную секрецию, способствует расслаблению бронхиальной мускулатуры; уменьшает тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта; снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера; повышает внутриглазное давление и расширяет зрачки. Однако повышение интраокулярного давления при применении доз, обычных для премедикации, клинически незначимо.

 

В больших дозах атропин может вызывать гипертермию из-за снижения потоотделения. Блокада воздействия блуждающего нерва на сердце приводит к увеличению ЧСС. Являясь третичным амином, атропин проникает через гематоэнцефалический барьер. В больших дозах он стимулирует, а затем угнетает стволовые и корковые мозговые центры. Элиминация происходит через печень и почки. Ваголитический эффект длится 1—2 ч. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде раствора концентрацией 0,1%.

 

Другим антихолинергическим препаратом является скополамина гидробромид — производное органического вещества скопина. Скополамин препятствует взаимодействию ацетилхолина с холинергическими постганглионарными нервными окончаниями. В большей степени, чем атропин, повышает ЧСС, расширяет зрачки, проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает влияние на ЦНС, вызывая более выраженную и продолжительную седацию, чем атропин.

 

В терапевтических дозах может спровоцировать сонливость, эйфорию, амнезию и чувство усталости. При применении скополамина возможно развитие пространственной дезориентации из-за нарушения функции вестибулярного аппарата. Большая вариабельность индивидуальной чувствительности к обычным дозировкам (возникновение тахикардии, возбуждения, галлюцинаций) является причиной ограниченного применения скополамина в анестезиологической практике.

 

К антихолинергическим препаратам, применяемым в анестезиологии, также относится метацин — синтетический холинолитик, который является четвертичным аммониевым соединением и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает избирательное периферическое м-холинолитическое действие. Однако по сравнению с атропином в анестезиологической практике имеет ряд преимуществ: вызывает меньшую тахикардию, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез, лучше расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, мало влияет на величину зрачка. Применяется так же, как и все холинолитики, подкожно, внутримышечно и внутривенно. Несмотря на преимущества метацина, наиболее широко в отечественной анестезиологической практике используется 0,1% атропина сульфат.

 

С момента первого использования антихолинергических препаратов написано огромное число работ как отечественных, так и зарубежных о применении их в качестве препаратов, влияющих на pH и объем желудочного содержимого. Атропин считался единственным противорвотным средством и обязательно применялся перед общей анестезией эфиром.

 

Однако в дальнейшем появились противоречия. В ряде работ введенный внутримышечно атропин или гликопирролат за 1—1,5 ч до операции не влиял на изменение pH и объем желудочного содержимого. Атропин и скополамин не предотвращают тошноту и рвоту, связанную с применением морфина, и уровень побочных эффектов морфина остается весьма высоким. Некоторые авторы отмечали, что внутривенное введение антихолинергических препаратов может вызывать расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, что может увеличивать риск аспирации, в то время как другие авторы считали, что это влияние не доказано.

 

Комбинацию морфина и антихолинергических препаратов часто применяли с целью успокоения и амнезии перед операцией, причем комбинация морфина и скополамина превосходила комбинацию морфина и атропина. В дальнейшем с этой целью стали применять бензодиазепины, учитывая побочные эффекты антихолинергических препаратов.

 

С ростом популярности внутривенной вводной анестезии антихолинергические препараты в состав премедикации стали включать реже, а при показаниях их применяли внутривенно. В период внедрения барбитуратов многие анестезиологи думали, что антихолинергические препараты уменьшают число ларингоспазмов и бронхоспазмов, связанных с их использованием. Исследование, проведенное Burstein и Rovenstine на кошках (которые, как известно, очень чувствительны к барбитуратам), основанное на возможности антихолинергических препаратов предотвращать ларингоспазм, показало, что используемые дозы атропина, которые купировали ларингоспазм у кошек, были токсичными для человека.

 

Необходимо также отметить, что мускулатура гортани поперечнополосатая, а атропин, действуя на передачу возбуждения с постганглионарных холинергических волокон на клетку гладкой мускулатуры, не влияет на иннервацию поперечнополосатых мышц гортани и не предупреждает ларингоспазм — одно из весьма опасных осложнений периода вводного наркоза. Результаты, полученные Burstein и Rovenstine, были разъяснены позднее Himwich и Rinaldi. Они указали, что атропин обладает избирательным эффектом на ретикулярную формацию мозга, а не оказывает периферического эффекта.

 

С появлением новых ингаляционных анестетиков отношение к стандартному предоперационному назначению антихолинергических препаратов было подвергнуто сомнению многими авторами, которые полагали, что показания для их предоперационного применения должны быть обоснованы.

 

Одно из показаний — это снижение секреции желез (при работе в ротовой полости, эндотрахеальной интубации, бронхоскопических исследованиях для более выраженного эффекта местных анестетиков). Однако это показание опровергали другие авторы, которые показали в своих исследованиях, что антихолинергические препараты не единственные, которые могут уменьшить секрецию желез, например, пипольфен позволяет уменьшить обильное слюноотделение и секрецию слизи. Тем не менее существует мнение, что атропин все еще может иметь специфическую ценность в детской практике и стоматологии, учитывая чрезмерное слюнотечение, затрудняющее доступ к рабочей зоне.

 

Э. Блэк и соавт. и ряд других авторов также считают, что атропин нужен в качестве ваголитического средства и для снижения секреции слюны и мокроты. Однако с популярностью внутривенной вводной анестезии атропин стали применять реже, поскольку внутривенные анестетики не вызывают слюнотечения и усиления функции бронхиальных желез (за исключением кетамина) в отличие от ингаляционных анестетиков. В тех случаях, когда есть показания к назначению атропина, его можно ввести внутривенно через катетер, в периферическую вену перед вводной анестезией. Авторы считают, что назначение атропина перед операцией не противопоказано, но чаще без него можно обойтись.

 

Целесообразность премедикации для каждого ребенка рассматривается индивидуально. Br. J. Pollard и соавт. считают, что атропин — важнейший компонент в составе премедикации у детей, который используется при проведении манипуляций в ротовой полости и планируемой интубации с помощью фибробронхоскопа. Существенный неприятный эффект использования антихолинергических препаратов — это ощущение сухости во рту. Однако Gaviotaki и Smith в своих работах показали, что у детей разных возрастных групп введение атропина в дозе 5—10 мкг/кг незначительно уменьшает слюнотечение.

 

Дискутабельным остается вопрос применения антихолинергических препаратов в составе премедикации при фибробронхоскопии с использованием местных анестетиков. Многие авторы считают, что антихолинергические препараты помогают уменьшить саливацию и снизить секрецию бронхиальных желез, а также они необходимы для предотвращения бронхоконстрикции и брадикардии, но ряд других исследований показал, что атропин уменьшает секрецию желез, сильно влияет на ЧСС и увеличивает АД. Эти авторы считают регулярное использование антихолинергических препаратов при фибробронхоскопии ненужным и может быть даже вредным.

 

Авторы Оксфордского руководства по анестезиологии так же, как и ряд других авторов, считают, что антихолинергические препараты не часто используются на сегодняшний день, но иногда их эффект уменьшения саливации желателен во время операций в ротовой полости, у детей с выраженной саливацией и во время бронхоскопии. Они также рекомендуют введение в индукции гликопирролата (0,2—0,4 мг для взрослых и 10—20 мкг/кг для детей) или атропина (0,4—0,6 мг для взрослых и 0,01—0,02 мк/кг для детей) во время анестезии кетамином. H. Hasanoglu и соавт. в своем исследовании у больных сахарным диабетом и сердечными заболеваниями показали, что при фибробронхоскопии у 93 пациентов частота осложнений и количество бронхиального секрета были одинаковыми во всех исследуемых группах (1-я группа получила диазепам 10 мг в/м, а 2-я группа — 10 мг диазепама в/м и 0,5 мг в/м атропина). Существенные преимущества применения атропина в составе премедикации при бронхоскопии не подтверждены и другими исследователями. В исследовании De Simone и соавт. также не была доказана эффективность атропина с целью уменьшения саливации у онкологических пациентов.

 

При изучении расстройств кровообращения во время анестезии у 1658 пациентов показало, что введение атропина не предупреждало развития брадикардии и гипотонии, а частота саливации снизилась с 5,1% (без атропина) до 3,2%. Авторы считают, что использование препаратов белладонны не является обязательным, но нужно учитывать больных, получающих препараты раувольфии, тучных пациентов и с хроническими заболеваниями легких (повышенная продукция бронхиального секрета, саливация).

 

Использование во время анестезии препаратов, обладающих холинергическим действием (сукцинилхолин, фторотан) и планируемое инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), может спровоцировать брадикардию с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае ряд авторов рекомендуют назначение антихолинергических препаратов, но, если они не были включены в премедикацию, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения при необходимости.

 

Некоторые исследования показывают, что вагусная блокада не может быть достигнута обычными дозами атропина (0,4—0,6 мг) для профилактики и лечения гипотонии и брадикардии, характерной ваготоническому воздействию галотана. Авторы другого исследования считают, что применение атропина не требуется при поверхностных вмешательствах, на конечностях и в других ситуациях, где нет рефлексогенных зон. Также в своем исследовании авторы не доказали эффективность больших дозировок атропина в премедикации для предотвращения брадикардии, связанной с действием галотана. Однако имеются работы, подтверждающие, что пероральная и в/м премедикация атропином в дозе 0,02 мг/кг эффективно снижает воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему во время анестезии у грудных детей 1—6 мес.

 

Ряд авторов считают, что наиболее часто встречающимися причинами интраоперационной брадикардии являются вагусные влияния в офтальмологии и введение повторных доз сукцинилхолина, а в/м введение антихолинергических препаратов в составе премедикации не всегда эффективно. В своих работах они показывают эффективность в/в введенного атропина и гликопирролата перед операцией с целью предотвращения интраоперационной брадикардии, которая связана с блокадой эффектов на синоатриальном узле.

 

KRobert и соавт. считают, что дополнение атропина к морфину в премедикации не дает преимуществ в сокращении частоты сердечного ритма или возникновении узлового ритма независимо от повторного введения сукцинилхолина. Исследование было проведено у 120 взрослых пациентов (1-я группа больных за 60—90 мин до начала анестезии получила премедикацию морфином с атропином, 6 мкг/кг; 2-я группа за 15—20 мин до операции получила атропин в той же дозе; 3-я группа получила премедикацию только морфином, каждая группа состояла из 40 пациентов). Результаты исследования показали, что изменения показателей электрокардиограммы сердечного ритма после первого и последующих введений сукцинилхолина во всех группах достоверно не различались.

 

Этого же мнения придерживаются другие исследователи, считая, что на 60-й минуте антихолинергические эффекты атропина в значительной степени снижаются, и рекомендуют введение атропина перед повторным применением сукцинилхолина. Но есть работы, сообщающие о эффективности в/м премедикации атропином, уменьшая число случаев брадикардии после повторного введения сукцинилхолина. Другие авторы считают, что рутинное применение атропина у детей старшего возраста перед однократным введением сукцинилхолина сомнительно и нуждается в пересмотре.

 

Ole Sorensen и соавт. доказали, что атропин (0,01 мг/кг), введенный внутривенно перед тиопентал-галотановой анестезией, не вызывает нарушений сердечного ритма, предотвращая возможные брадиаритмии и асистолию, связанную с введением сукцинилхолина.

 

Согласно В.А. Михельсону, атропин может быть введен в/в непосредственно перед вводным наркозом, если используется тиопентал натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен (считают некоторые авторы) как быстрым достижением эффекта, так и отсутствием отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка в/м инъекции и неприятных ощущений, связанных с сухостью во рту. В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

 

По мнению ряда авторов, одной из главных причин включения в состав премедикации атропина является поддержание адекватного сердечного выброса в период индукции анестезии. Известно, что у детей основным средством поддержания сердечного выброса является способность к увеличению ЧСС.

 

Вводная анестезия различными анестетиками, введение суксаметония хлорида и манипуляции в ларингеальной области могут вызывать выраженную брадикардию и соответственно существенное снижение сердечного выброса, а также артериальную гипотонию и гипоксемию. Ваголитический эффект атропина (введенный в/м или в/в в дозе 0,02 мг/кг) позволяет в значительной мере блокировать эти реакции. Другие исследователи показали в своих работах, что дети младшего возраста требуют введения более высоких доз атропина, чтобы увеличить ЧСС, по сравнению с детьми старшего возраста.

 

После введения атропина начало его хронотропного действия непосредственно связанно с исходными показателями ЧСС. У детей со сниженной ЧСС начало действия препарата затягивается по сравнению с более высокой исходной ЧСС. В проведенных работах ряд авторов пришли к выводу, что введение атропина в дозе 20 мкг/кг у детей в возрасте 1—36 мес при хирургических вмешательствах вызывает достоверное увеличение ЧСС и сердечного выброса, а у детей 2—6 лет интратрахеальное введение 20 мкг/кг атропина вызывает постепенное увеличение ЧСС через 5 мин. Однако 50 мкг/кг интратрахеально введенного атропина увеличивали работу сердца быстрее.

 

Zimmerman и соавт. в своем исследовании показали, что атропин, введенный в/в, быстрее проявляет свои ваголитические свойства у детей до 2 лет, чем у детей старше 2 лет, во время анестезии галотаном, и рекомендуют начинать лечение брадикардии с вентиляции кислородом и более ранним в/в введением атропина. Сердечный выброс у детей младшего и старшего возраста взаимосвязан с ЧСС. Они, так же как и ряд авторов, считают, что начало действия атропина связанно с временем циркуляции препарата с места инъекции к постганглионарным парасимпатическим нервным окончаниям сердца и обратно пропорционально сердечному выбросу (уменьшение сердечного выброса сопровождается увеличением времени циркуляции препарата).

 

Sullivan и соавт. в своей работе показали, что область места инъекции играет роль в быстроте эффекта атропина. В рандомизированном исследовании у детей в возрасте 1—10 лет, обезболенных закисью азота, кислородом и галотаном, отметили более быстрое время начала действия атропина при подъязычном введении по сравнению с введением в m. deltoida и в m. vastus lateralis. I. Smith и соавт. в своем исследовании доказали эффективность лечения возникшей острой брадикардии во время операции методом чреспищеводной электрокардиостимуляции предсердий, сравнив его с эффективностью введения антихолинергических препаратов.

 

Долгое время оставалась дискутабельной проблема возникновения нарушений сердечного ритма после в/в введения атропина во время анестезии галотаном. Результаты исследований были различные, например, Thurlow доказывал наличие желудочковых экстрасистол и других нарушений ритма при введении атропина. Barbara W. Palmisano и соавт. утверждают, что атропин, введенный в/в в дозе 5 мкг/кг при анестезии галотаном и закисью азота, не вызывает значительных нарушений сердечного ритма и увеличения среднего АД у детей. Но атропин в дозе 10 мкг/кг увеличивает ЧСС на 50% и ускоряет синусовый ритм у младенцев и детей, увеличивая систолическое АД у детей старше 6 мес, не вызывая желудочковых экстрасистол и других нарушений ритма. Подобные результаты были получены в исследовании Samra и Cohen, отметивших увеличение ЧСС на 35 в минуту после 10 мкг/кг атропина в/в у детей, обезболенных галотаном и закисью азота, с наличием узлового ритма у некоторых пациентов. Mirakhur и Jones отметили узловой ритм после введения атропина в дозе 10 мкг/ кг, но не после 15 мкг/ кг.

 

Ф. Грицук указывает на способность атропина ослаблять вагусные реакции сердца, предупреждать резкую брадикардию или асистолию синусового происхождения. Для получения достаточно выраженного эффекта необходимо ввести 0,6—0,4 мг атропина. Имеется еще мнение, что назначение препаратов периферического холинолитического действия (атропин и метацин) может усилить симпатомиметические реакции и потенциально опасны при нарушениях ритма и тиреотоксикозе. В таких случаях целесообразно отказаться от планового введения атропина.

 

У детей с синдромом Дауна, как считают некоторые авторы, может быть повышенная чувствительность к атропину, зрачки расширяются в ответ на введение атропина, значительно увеличивается ЧСС после повторных доз атропина. Однако Kobel и соавт. в ретроспективном исследовании у пациентов с синдромом Дауна опровергли мнение предыдущих авторов о чувствительности к в/введению атропина.

 

В работах ряда авторов говорится, что нет никаких оснований использовать атропин для профилактики изменений гемодинамики при ларингоскопии и интубации, поскольку он вызывает выраженную тахикардию и нарушения ритма, не влияя на характер гипертензии в ответ на интубацию. Эти выводы были сделаны, ссылаясь также на данные ряда иностранных авторов, которые отмечали, что на фоне выраженной тахикардии после введения атропина не было дальнейшего учащения пульса после интубации, а у некоторых больных отмечали преходящие нарушения ритма сердца.

 

J. Carrow и соавт. на основании своих наблюдений заключили, что возможно внутривенное введение больших доз атропина у взрослых во время общей анестезии, но при этом рекомендуют непрерывный электрокардиографический контроль. ЭКГ-мониторинг необходим из-за встречающихся нарушений сердечного ритма на фоне тахикардии при в/в введении атропина. Также, по их мнению, вероятность увеличения ЧСС при анестезии эфиром, циклопропаном и кетамином выше, нежели анестезия галотаном, энфлюраном или нейролептанальгезия.

 

С появлением новых препаратов для общей анестезии антихолинергические препараты продолжали использоваться. Это обосновывалось тем, что эти препараты предотвращают снижение уровня АД и пульса, возникновение сердечных аритмий, ларингоспазм, противодействуют дыхательной депрессии. Takashi Horiguchi и Toshiaki Nishikawa в своей работе подтвердили отсутствие аритмий при в/в введении больших доз атропина во время анестезии пропофолом. Они так же, как и некоторые авторы, считают, что пропофол не оказывает прямого влияния на синоатриальный узел, несмотря на брадикардию в ответ на гипотонию.

 

Пероральная комбинация мепередина и фенобарбитала у детей обладает кардиодепресивным действием, поэтому включение атропина предотвращает уменьшение ЧСС и увеличивает сердечный индекс. Некоторые авторы считают, что в/в введенный атропин более эффективен, нежели в/м при брадикардии во время спинальной анестезии.

 

По данным В.В. Лихванцева, применение в премедикации антихолинергических препаратов не входит в обычную практику анестезиологического пособия у подавляющего большинства пациентов дневных хирургических стационаров США и Западной Европы. Автор рекомендует отказаться от рутинного назначения атропина, который обусловливает развитие тахикардии и гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы.

 

Ряд других авторов к отрицательным эффектам антихолинергических препаратов также еще относят токсичность ЦНС, увеличение дыхательного мертвого пространства, сухость слизистых и возможность регургитации, что не доказано клинически. Не рекомендуют применение их при глаукоме, при гипертермии. По данным некоторых литературных источников, обычное использование атропина в премедикации может вызвать, а не предотвратить, аритмии сердца, а также способствовать инфицированию на фоне высыхания слизистых оболочек. В другом исследовании авторы, сравнившие анестезию с и без премедикации атропином, пришли к выводу, что нет необходимости в его постоянном применении в премедикации.

 

«Взрослые» анестезиологи отказались от стандартного предоперационного введения антихолинергических препаратов и рекомендуют перенять это и «детским» анестезиологам. Атропин применятся только, когда есть показания для его введения (например, при брадикардии или перед введением сукцинилхолина). Для достижения более быстрого эффекта при брадикардии используется в/в введение атропина. Иногда наблюдается задержка восстановления нормальной сердечной деятельности, особенно если присутствует серьезная брадикардия. Эта задержка может быть связана с низким сердечным выбросом.

 

Ряд авторов рекомендуют введение атропина детям при показаниях в/в после индукции анестезии и установки венозного катетера, поскольку после в/м назначения атропина в премедикации во время анестезии может понадобиться повторное введение препарата. B.C. Weldon и соавт. в своем исследовании пришли к выводу, что пероральный атропин не влияет на частоту случаев брадикардии в послеоперационном периоде после анестезии галотаном у детей 1—8 лет. MarieLouise Levy и соавт. считают, что хирургические манипуляции становятся более продолжительными, а действие атропина составляет 1,5—2 ч.

 

Если премедикация дана за 45—60 мин до операции, то пациент остается не защищенным во время большей части анестезии. Этот факт побудил многих анестезиологов к использованию действующих длительно препаратов белладонны, но и они не нашли широкого применения в анестезиологии.

 

Многие анестезиологи давно перестали включать атропин в премедикацию и не сталкивались с какими-либо анестезиологическими трудностями, которые можно было связать с отсутствием антихолинергических препаратов. В последующем препараты белладонны перестали включать в премедикацию потому, что вагусные нарушения были несущественными и позволили избежать побочных эффектов антихолинергических препаратов.

 

Таким образом, использование антихолинергических препаратов как необходимый компонент премедикации остается спорным. Анализ данных литературы показал, что нет необходимости в рутинном назначении антихолинергических препаратов в составе премедикации перед оперативным вмешательством.

 

На сегодняшний день рекомендуется в/м назначение атропина перед оперативным вмешательством детям младшего возраста.

 

При выраженной саливации, повышенной секреции бронхиальных желез, брадиаритмии в ответ на введение сукцинилхолина, на инструментальное раздражение рефлексогенных зон, во время анестезии галотаном атропин можно ввести перед индукцией или во время анестезии в/в. Мы считаем, что к назначению атропина в состав премедикации нужно подходить индивидуально у каждого пациента в отдельном конкретном случае.

 

К.Р. Толасов, Ж.И. Петрова, И.Ф. Острейков

2013 г.

 
Опубликовано в рубрике Вопросы анестезиологии