Современные аспекты экстубации трахеи после общей анестезии

экстубация трахеиПосле окончания оперативного вмешательства, пробуждение и перевод пациентов на самостоятельное дыхание и экстубация трахеи является этапом высокого риска.

 

Существует несколько международных руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей и упоминающих о данной проблеме: Рекомендации Американского Общества Анестезиологов (ASA) 2003 г. по нарушению проходимости дыхательных путей; рекомендации Итальянского Общества Анестезии Анальгезии Реанимации Интенсивной Терапии (Societa Italiana Anaesthesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva (SIAARTI)) по обеспечению проходимости дыхательных путей и устранению нарушений проходимости дыхательных путей, 2005 г Руководства DAS (Difficult Airway Society).

 

DAS разработано руководство по проведению экстубации трахеи в периоперационном периоде у взрослых пациентов (2012 г). Обозначена необходимость планирования и подготовки, а также описаны практические методики и даны рекомендации по ведению больного после экстубации.

 

Проблемы, связанные с экстубацией, зачастую не являются в чистом виде техническими и могут быть связаны с человеческим фактором. Экстубация трахеи вызывает патофизиологические рефлекторные реакции, провоцирующие гипертензию, тахикардию, повышенное внутриглазное и внутричерепное давления.

 

Отчет четвертого Национального аудиторского проекта (NAP4, National Audit Project) Королевского Колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей указывает на тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей, развивающиеся на этапе прекращения наркоза и восстановления, занимающие примерно треть сообщений, связанных с анестезией.

 

Национальные клинические рекомендации «трудная интубация трахеи» и «обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» составлены на основе существующих и хорошо зарекомендовавших себя протоколов (алгоритмов) DAS и ASA и могут помочь в принятии оптимального решения специалисту, столкнувшемуся с проблемами обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей. Следование рекомендациям не может гарантировать благоприятный исход в каждом конкретном случае. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае.

 

Положение больного при экстубации

 

Традиционная анестезиологическая доктрина настаивает на экстубации пациента на левом боку при опущенном головном конце стола, что направлено на снижение риска аспирации, особенно у пациентов с ожирением.

 

Вместе с тем, в одном из исследований, было сделано предположение, что такой подход к выбору положения пациента во время экстубации начинает сдавать свои позиции, что впоследствии было подтверждено и при опросе ведущих анестезиологов Великобритании. Отказ от использования положения на левом боку может быть связан с распространением выраженного ожирения и хронических заболеваний легких, связанных с курением, — тех случаев, когда все чаще пациентов экстубируют в положении сидя.

 

Преоксигенация перед экстубацией

 

С учетом риска непредсказуемых респираторных нарушений для повышения порога безопасности перед экстубацией рекомендуют выполнять преоксигенацию 100 % кислородом. Целью является увеличение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения FiO2 более 0,9, что значительно повышает запасы кислорода для продолжения его поглощения во время апноэ.

 

Уровень сознания перед экстубацией

 

Принято считать, что риск ларингоспазма повышается при стимуляции дыхательных путей во время периода возбуждения (по классификации Guedel). Таким образом, экстубация должна выполняться либо, когда пациент находится на стадии глубокой анестезии, либо же когда он уже полностью пробудился.

 

Потенциальные опасности экстубации в состоянии глубокой анестезии включают обструкцию дыхательных путей и аспирацию желудочного содержимого. Данная методика не является рутинной, ее следует рассматривать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации. Чаще всего подход к решению этой задачи должен в первую очередь быть продиктован личными предпочтениями анестезиолога.

 

С целью уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей, возможна замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску (маневр Бэйли (Bailey). Методика может быть также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и других пациентов с раздраженными дыхательными путями.

 

Фаза дыхательного цикла при экстубации

 

Считается, что вероятность ларингоспазма ниже во время вдоха. Это может объясняться тем, что в инспираторную фазу порог возбуждения нейронов, иннервирующих мышцы, приводящие голосовые связки, повышается. Таким образом, существует рекомендация выполнять экстубацию на высоте вдоха, при этом вспомогательный вдох с положительным давлением совершается, когда сдувается манжета. Этот прием также понуждает пациента к кашлю, что помогает удалить секрет из дыхательных путей.

 

Трудные дыхательные пути при экстубации трахеи

 

К сожалению, алгоритм ведения пациента с трудными дыхательными путями, рекомендованный Ассоциацией трудных дыхательных путей Великобритании (Difficult Airway Society, DAS), не затрагивает проблему экстубации.

 

Некоторое внимание этой проблеме уделено в обновленных стандартах Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2003 году. Эти стандарты также рекомендуют выработать «план Б» на случай неудавшейся экстубации в связи с обструкцией дыхательных путей или дыхательной недостаточностью, что подразумевает использование «страховочного» трахеального катетера-проводника для замены трубки.

 

После экстубации катетер-проводник может быть использован для струйной вентиляции или подачи кислорода. Некоторые из потенциальных опасностей, связанные с использованием катетера-проводника, включают глубокое введение, травму дыхательных путей, высокое давление раздутия при проведении струйной вентиляции с последующим развитием пневмоторакса.

 

Фармакологические методы анестезиологической защиты при экстубации трахеи

 

Бета-адренергические агонисты (например, альбутерол) не снижают частоту кашля при экстубации.

 

Введение лидокаина внутривенно 1 мг/кг/мин. (за две минуты до экстубации) снижает кашель и гемодинамический ответ на удаление интубационной трубки. Вместе с тем, по результатам недавних исследований внутривенное введение лидокаина неэффективно по сравнению с инстилляцией через эндотрахеальную трубку за пять минут до экстубации. Также было показано, что местное орошение лидокаином перед интубацией является более эффективным, чем введение той же дозы внутривенно. Кроме того, необходимая для подавления кашлевого рефлекса концентрация лидокаина в сыворотке крови превышает 3,0 мкг/кг, тогда как подавление кашля было достигнуто при концентрациях менее 1,63 мкг/мл при нанесении лидокаина местно.

 

Низкие дозы ремифентанила снижают кашель и гемодинамический ответ на экстубацию. Эффекты бета-блокаторов в отношении контроля систолического артериального давления при пробуждении на превышают таковые короткодействующих опиоидов.

 

В настоящее время, дексмедетомидин активно применяется для седации интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ и во время хирургических манипуляций. Инфузия дексмедетомидина (0,5 мкг/кг) за 5 минут до экстубации, является более эффективной мерой, чем инфузия фентанила (1 мкг/кг) для снижения патофизиологических рефлексов дыхательных путей на момент экстубации трахеи и поддержания стабильной гемодинамики.

 

Глюкокортикоиды следует назначать как можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч. Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до экстубации не эффективны. В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером. Помощь может оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiО2.

 

Реверсия нейромышечного блока при экстубации трахеи

 

Важно отметить, что неадекватная реверсия нейромышечного блока может иметь место даже на фоне вполне адекватной спонтанной вентиляции и приводить к повышению вероятности обструкции дыхательных путей. Для обеспечения адекватной реверсии и объективного контроля должны быть использованы стимуляторы периферических нервов, при этом наиболее часто измеряемым показателем остается TOF -соотношение (train-of-four — тест с четырехразрядной стимуляцией). Рекомендуется достижение соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции.

 

Ларингоспазм

 

Ларингоспазм является относительно частым осложнением постэкстубационного периода. Эта рефлекторная реакция опосредована блуждающими нервами, при этом афферентная петля замыкается через верхний гортанный нерв, иннервирующий перстнещитовидную мышцу. Запуск этого рефлекса ведет к длительному смыканию связок.

 

Наиболее частым пусковым моментом ларингоспазма является стимуляция голосовой щели, вместе с тем могут играть роль и другие стимулы, такие как движения и хирургическая стимуляция. Эффективность введения лидокаина будет прослеживаться, если он введен в интервале от 60 до 90 секунд относительно экстубации.

 

Наряду с внутривенными анестетиками (пропофол от 0,25 мг/кг) и сукцинилхолином (1 мг/кг), для устранения ларингоспазма с успехом был использован доксапрам (1,5 мг/кг). Наряду с выдвижением нижней челюсти был описан мануальный прием Ларсона (Larson). Для его выполнения необходимо сильно давить в области промежутка между вертикальной (восходящей) ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком — в так называемой «выемке ларингоспазма».

 

А.Ю. Новиков, А.В. Мамонова, И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина

 
Опубликовано в рубрике Вопросы анестезиологии