Инфузионная терапия

  1. Как распределяется вода в организме?

Общее содержание воды в организме составляет 60% от массы тела у мужчин и 50% от массы тела у женщин. Распределение жидкости в организме происходит следующим образом – 40% внутриклеточное пространство (30% у женщин из-за большего количества подкожной клетчатки и меньшей мышечной массы) и 20% во внеклеточном пространстве. Внеклеточная жидкость разделена на внесосудистую (15%) и внутрисосудистую (5%). Общая количество воды в организме уменьшается с возрастом; вода составляет от 75% до 80% веса новорожденного ребенка.

 

  1. Какие существуют пути потери воды? Как рассчитать физиологическую потребность в жидкости?

Невидимые потери (неизмеримые)

  • Кожа: 600 мл
  • Легкие: 200 мл

Видимые потери (измеримые)

  • Кал: 200 мл
  • Моча: от 800 до 1500 мл
  • Пот: вариабельно

Данные физиологические потери составляют от 2000 до 2500 мл/сут, соответственно, суточная потребность в жидкости для поддержания нормального баланса составляет от 30 до 35 мл/кг.

  1. Как рассчитать физиологическую потребность в жидкости у детей?

Суточная потребность к жидкости у детей рассчитывается по массе тела – правило 4:2:1:

  • 4 мл/кг/ч для первых 10 кг
  • 2 мл/кг/ч для следующих 10 кг
  • 1 мл/кг/ч на каждый последующий килограмм

Пример: Ребенок с массой тела 34 кг:

(4 мл/кг х 10 кг) + (2 мл/кг х 10 кг) + (1 мл/кг х 14 кг) = 40 + 20 + 14 = 74 мл/ч

 

  1. Охарактеризуйте клинические проявления гиповолемии и гиперволемии.

Гиповолемия (дефицит объема)

  • Центральная нервная система: нарушение сознания в тяжелых случаях
  • Кардиоваскулярные: тахикардия, гипотензия (на поздних стадиях)
  • Кожа: снижение тургора при подострой потере жидкости

Гиперволемия (избыток объема)

  • Вздутие шейных вен
  • Отек легких
  • Периферические отеки

 

  1. Какие выделяют классы острой кровопотери, какие растворы следует вводить?
  I II III IV
Кровопотеря (мл) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Кровопотеря (% ОЦК) < 15 15-30 30-40 > 40
Пульс (уд/мин) < 100 > 100 > 120 > 140
АД норма норма снижено снижено
ЧДД 14-20 20-30 30-40 > 35
Диурез (мл/ч) > 30 20-30 5-15 анурия
Сознание норма возбуждение спутанное угнетение
Инфузионные среды Рингер-лактат Рингер-лактат Рингер-лактат + препараты крови Рингер-лактат + препараты крови

 

  1. Что за правило 3:1 инфузионной терапии острой кровопотери?

На каждый миллилитр кровопотери вводится три миллилитра кристаллоида. Это соотношение компенсирует переход растворов кристаллоидов в интерстициальное пространство. Данный объем является начальной дозой, большинство пациентов нуждается в дальнейшей ресусцитации для восстановления нормоволемии.

 

  1. Какие инфузионные растворы можно использовать для возмещения потерь жидкости?
  • Пот: 5% декстроза (1/4), физиологический раствор с 5 KCl / л
  • Желудок, толстая кишка: 5% декстроза (1/2), физиологический раствор с 30 KCl / л
  • Желчь, поджелудочная железа, тонкая кишка: раствор Рингера-лактат
  • Третье пространство: раствор Рингера-лактат

 

  1. В чем разница между кристаллоидами и коллоидами? Приведите примеры.

Кристаллоиды: Кристаллоиды представляют собой смеси хлорида натрия и других растворов физиологически активных ионов. Распределение натрия в организме определит распределение введенного кристаллоидного раствора. Примерами являются нормальный физиологический раствор NaCl, раствор Рингера-лактат, гипертонический раствор NaCl.

Коллоиды: Коллоидные растворы содержат молекулы c высокой молекулярной массой, которые остаются в сосудистом пространстве и повышают онкотическое давление. Примеры – растворы альбумина, декстрана, свежезамороженная плазма (СЗП).

 

  1. Опишите состав нормального физиологического раствора и раствора Рингера-лактата. Что должно использоваться для экстренной ресусцитации?

Раствор Рингера-лактат предпочтительнее при экстренном восполнении объема жидкости, так как введение больших объемов раствора NaCl может привести к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу.

 

раствор Na Cl K Ca лактат pH
0,9% NaCl 154 154 6,0
Рингера-лактат 130 109 4 3 28 6,5

 

 

  1. В каких условиях применять определенные инфузионные среды?
  • Раствор Рингера-лактат: по-прежнему остается дешевой и лучшей средой инфузионной терапии при травме.
  • Альбумин и другие коллоиды: не существует доказательств от рандомизированных контролируемых исследований что инфузионная терапия коллоидами уменьшает риск смерти, отека легких, или длительности стационарного лечения по сравнению с кристаллоидами у пациентов с травмой или ожогами, или в постоперационном периоде. Поскольку коллоиды стоят дороже, трудно оправдать их дальнейшее использование в этих условиях.
  • Гипертонические солевые растворы: Единственное преимущество доказано у пациентов с черепно-мозговой травмой и отеком головного мозга, вызывающим повышение внутричерепного давления.

 

Ключевые моменты

 

  1. Общая вода в организме составляет 60% от массы тела (40% внутриклеточной и 20% внеклеточной). Объем крови – 70 мл/кг.
  2. Диагностируйте дефицит или избыток объема жидкости в организме клиническим осмотром, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.
  3. Во избежание водно-электролитных нарушений, необходимо измерение и восполнение продолжающихся гастроинтестинальных потерь соответствующими инфузионными средами.
  4. Используйте раствор Рингера-лактат для экстренной ресусцитации.
  5. Нет никаких доказанных преимуществ коллоидов над кристаллоидами в экстренных ситуациях.