Респираторная поддержка при переводе детей на самостоятельное дыхание

ИВЛ у детейЭволюция подхода к переводу пациентов на самостоятельное дыхание была тесно связана с появлением новых режимов и подходов в вентиляции. Исторически первым появился подход с использованием теста на спонтанное дыхание. По сути это был единственный возможный вариант, если учитывать, что был доступен лишь режим контролируемой обязательной вентиляции (controlled mandatory ventilation — CMV, или перемежающаяся вентиляция под положительным давлением — Intermittent Positive Pressure Ventilation — IPPV), при котором через определенный промежуток времени аппарат «вдувал» заданный объем кислородно-воздушной смеси без какого-либо отклика на попытки больного.

 

В англоязычной литературе пробные попытки самостоятельного дыхания определяют как trials of spontaneous breathing (TSB). Для того чтобы обеспечить доступ кислорода по время спонтанного дыхания, но при этом не допустить рециркуляцию выдыхаемого воздуха, используется Т-трубка. В проксимальное колено системы подают увлажненную кислородную смесь, поток ее должен быть достаточным для того, чтобы предотвратить попадание выдыхаемого газа из дистального колена Т-системы в легкие. И сегодня такая методика находит широкое распространение и применяется как в качестве теста для выявления способности больного дышать самостоятельно, так и способа ежедневной тренировки дыхательной мускулатуры до момента экстубации.

 

Трудно представить в настоящее время, но в эру становления респираторной поддержки мысль о режимах вентиляции, которые бы позволяли пациенту дышать самостоятельно, была встречена врачами со скепсисом. К примеру, в 1975 г. T.L. Petty рьяно выступал против использования новых режимов вентиляции, таких как IMV (перемежающаяся обязательная вентиляция (Intermittent Mandatory Ventilation). Доводами T.L. Petty было то, что врачи должны быть уверены в том, какой объем вентиляции получит пациент, а снижение респираторной поддержки в надежде на способность пациента обеспечить нормальный газообмен может привести в трагическим последствиям.

 

Однако и тогда уже существовали данные о том, что IMV позволяет постепенно переводить пациента на самостоятельное дыхание и имеет несравненные преимущества у пациентов, которые не способны выдержать тест на спонтанное дыхание. При использовании данного режима стало возможным проводить постепенное уменьшение частоты аппаратных дыханий, а соответственно возрастающая нагрузка ложилась на собственные респираторные мышцы пациента. К концу 80-х годов данные об эффективности (уменьшение длительности ИВЛ), снижению количества осложнений (в том числе баротравмы) позволили режиму IMV стать ведущим методом для перехода пациентов на спонтанное дыхание.

 

Во взрослой практике более распространен подход, при котором больной одномоментно «освобождается» от ИВЛ (в английском также хорошо подходит слово liberating). В данном случае пациент при решении доктора о его готовности к самостоятельному дыханию проходит тест спонтанного дыхания (SBT), при хорошей переносимости которого проводится экстубация. В случае неудачи пациент остается на одном из режимов вспомогательной вентиляции, как правило, до следующего дня и далее тест ежедневно повторяется.

 

Успех регулярного проведения такого довольно не сложного мероприятия отметил еще в 1994 г. I.L. Cohen. В его исследовании подход, при котором всего лишь 3 раза в неделю пациенту проводили SBT общей длительностью 20—40 мин, дал значительное улучшение ситуации с зависимыми от вентилятора пациентами.

 

В настоящее время разработано несколько способов проведения SBT. Как было описано в предыдущей части, исторически первым было использование Т-трубки. С появлением респираторов, откликающихся на попытки больного, отсоединение пациента от аппарата стали заменять на минимальную поддержку в виде СРАР 5 см вод.ст. или Pressure Support (PS) 7 см вод.ст. для преодаления повышенной работы дыхания, связанной с сопротивлением эндотрахеальной трубки. Хотя появляются работы, указывающие на то, что работа дыхания после экстубации значительно больше, нежели при минимальном уровне поддержки через эндотрахеальную трубку.

 

Безусловным преимуществом способов без отключения пациента от аппарата является возможность мониторировать показатели дыхания, устанавливать границы тревог, четко дозировать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, быстро возобновлять респираторную поддержку в случае необходимости. Ранее было принято проводить SBT в течение 120 мин, однако, по данным K.L. Yang и А. Perren, достаточно и 30-минутного теста, если те, кто не способны выдержать тест, терпят неудачу в течение первых 20 мин.

 

По данным 6 крупных исследований, после успешного прохождения теста и экстубации риск реинтубации составляет 13%. В то время как среди тех, кто был экстубирован без проведения теста, количество реинтубацией возрасло до 40%.

 

Chavez и соавт. у детей в исследовании проводили тест спонтанного дыхания. 91% детей успешно прошли тест, при этом из них 7,8% в дальнейшем были реинтубированы, что не отличается от результатов экстубации, проводимой только на основании клинического решения врача.

 

В детской практике изначальное постепенное прекращение респираторной поддержки является наиболее часто встречающимся вариантом. У детей перевод на самостоятельное дыхание включает не только непосредственно отключение пациента от аппарата ИВЛ, но нередко и длительный период уменьшения респираторной поддержки, так называемого «отучения» (англоязычный термин weaning). Для этих целей используются различные режимы, способные сохранять и поддерживать самостоятельное дыхание.

 

«Отучение» с помощью режимов IMV и SIMV происходит благодаря постепенному уменьшению количества аппаратных вдохов, благодаря чему работа собственно дыхательной мускулатуры вносит все больший вклад в вентиляцию. При использовании PS, как отдельного режима для «отучения», изначально выставляется адекватный для нормальной вентиляции уровень поддержки, а далее он постепенно снижается.

 

Зачастую используется комбинация IMV/SIMV с PS. В двух крупных работах, посвященных сравнению режимов SIMV, PS и тестом с Т-трубкой, пациентов включали в исследование после неудачного прохождения SBT. В обоих исследованиях длительность «отучения» возрастала при использовании SIMV. Однако A. Esteban у 130 пациентов, не прошедших первоначальный тест спонтанного дыхания, отдает предпочтение ежедневному тесту с Т-трубкой по сравнению с SIMV и PS, a L. Brochard — использованию PS.

 

Для улучшения характеристик режима SIMV ряд исследований сравнивают его сочетание с поддержкой давлением. Сочетание режима SIMV с PSV имеет существенные преимущества по сравнению с режимом SIMV. В работе Ю.М. Целовальникова (1998) было показано, что процесс прекращения ИВЛ с использованием режима SIMV—PS V происходит более плавно, без резкого и значительного напряжения основных функциональных систем организма. В исследовании Z.C. Reyes и соавт. при условии использования SIMV+PS быстрее удалось достигнуть минимальной респираторной поддержки, быстрее осуществлялась экстубация, чем в группе SIMV. Доказательства значительного уменьшения периода «отучения» при комбинации режима SIMV+PS представлены в работе V. Joumeaux и соавт..

 

Поддежка объемом (Volume Support — VS) и поддержка давлением с гарантированным объемом (Volume Assured PS) являются специальными режимами вентиляции легких, способными обеспечить гарантированный объем каждого вдоха. С использованием VS процесс «отучения» происходит полуавтоматически, так как уровень давления, необходимый для достижения целевого объема, уменьшается самостоятельно по мере улучшения состояния дыхательной системы самого пациента. Однако исследование A.G. Randolph и соавт. не выявили разницы между режимами PS, VS и вовсе отсутствием какого-либо специального протокола для снижения респираторной поддержки у детей.

 

Исследования неинвазивной вентиляции для «отучения» от ИВЛ пациентов с ХОБЛ двумя группами исследователей показали следующие результаты. S. Nava и соавт. показали уменьшение длительности механической вентиляции и длительности госпитализации, в то время как С. Girault и соавт. выявили, что, несмотря на уменьшение времени ИВЛ и более ранней экстубации, длительность госпитализации оставалась неизменной. У экстубированных пациентов, развивших интолерантность в первые 48 ч, два крупных рандомизированных исследования показали худшую выживаемость при использовании неинвазивной вентиляции по сравнению с обычной тактикой реинтубации. Таким образом, данные литературы не подтверждают такое применение неинвазивной вентиляции.

 

Профилактический перевод на неинвазивную вентиляцию после экстубации пациентов с прогнозируемым трудным переводом на самостоятельное дыхание исследовали на 2 группах хирургических пациентов и сравнивали с постоперативной инсуффляцией кислорода. В обоих исследованиях при использовании неинвазивной вентиляции укорачивалась длительность пребывания в ОРИТ и улучшалась выживаемость.

 

СРАР во время теста на спонтанное дыхание улучшает оксигенацию, уменьшает работу дыхания, однако крайне мало работ, непосредственно указывающих на его эффективность при «отучении», они имеют малую выборку и не рандомизированы. Поэтому на согласительной конференции 2005 г. по поводу СРАР сделан вывод, что он достаточно часто используется вместе с PS, однако данных о преимуществе одиночного использования при «отучении» недостаточно.

 

Данных об использовании BIPAP в качестве режима «отучения» крайне мало и они, как правило, имеют взгляд на несколько другие аспекты проблемы. Так, в работе Е. Calzia и соавт. при сравнении использования режимов BIPAP и PS работа дыхания у обоих режимов была на одном уровне, однако РТР (производное давление—время) значительно выше при BIPAP, что, возможно, говорит о большей нагрузке дыхательной мускулатуры. Однако в целом поддержка дыхания у обоих режимов превосходила необходимые значения.

 

При исследовании J. Rathgeber и соавт. 586 пациентов после кардиохирургических вмешательств показали преимущество по длительности «отучения» использования режима BIPAP (42 пациента) против IMV и SIMV (431 пациент). Среднее количество мидазолама, использованного при BIPAP, было достоверно меньше, чем в других группах, что говорит о меньшей необходимости в седации.

 

В работе Ю.В. Марченкова было показано, что у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой, находившихся на вентиляции в режиме ВIРАР, было возможно более раннее применение «мобилизации» альвеол (по сравнению с SIMV) и что его использование ускоряет переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию, способствует максимально выраженному снижению количества осложнений, длительности ИВЛ и летальности.

 

При исследовании комфортности дыхания при режимах BIPAP, SIMV, СРАР на не интубированных непальских добровольцах BIPAP был признан наиболее комфортным по шкале комфорта при дыхании как во время вдоха, так и выдоха. Остальные исследования ВIРАР и APRV в основном показывают их преимущества для пациентов с ОРДС, поддержания оксигенации после маневра рекрутмента и др..

 

Спорным вопросом является сама стратегия постепенного перевода пациентов после ИВЛ на самостоятельное дыхание. В книге В.Р. Fuhrman и J. Zimberman (2005) такой подход назван устаревшим. Авторы считают необходимым ввести такое же правило для экстубации, как и у взрослых, а именно при соответствии критериям для проведения теста спонтанного дыхания и успешного его прохождения предполагается проводить экстубацию. Это позволит сократить сроки ИВЛ, уменьшить количество осложнений и стоимость ИВЛ. Однако эти заключения экстраполированы из данных исследований у взрослых. В поддержку версии авторов могут выступать данные по незапланированным экстубациям, которые, как правило, оказываются успешными. Это говорит о том, что пациент был способен дышать самостоятельно, но находился на аппаратной вентиляции, которая соответственно была затянута. Поэтому представляется актуальным проведение исследований между «традиционным» постепенным переводом на самостоятельное дыхание и «современного» одномоментного «освобождения» пациента от аппарата ИВЛ у детей.

 

При этом рациональный подход к выбору режима «отучения», сочетание оценки клинической картины, опыта врача анестезиолога-реаниматолога и применение критериев и тестов позволяют повысить шанс на успешную экстубацию.

 

А. С. Черных

2013 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в педиатрии