Реабилитация постинсультного пациента: роль врача общей практики

РеабилитацияСосудистые заболевания головного мозга вышли в России на 2-е место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения. В нашей стране ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов, летальность при которых достигает 22%. Хотя большая часть инсультов происходит у больных старше 60 лет, ОНМК представляют собой существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста. Так, в региональном сосудистом центре БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» среди всех больных с инсультом доля молодых пациентов составляет 10%.

 

Инсульт, затрагивающий небольшой участок головного мозга, может пройти бесследно для физического здоровья пациента. Однако чаще в жизни человека вследствие приобретенного неврологического дефицита возникают более или менее значимые ограничения. После инсульта идет процесс естественного восстановления утраченных функций за счет гибких возможностей нервной системы (нейропластичности).

 

Его можно ускорить методами реабилитации. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что тренировка утраченных функций способствует их восстановлению. Даже при лечении самыми современными средствами последствия НМК далеко не всегда удается полностью устранить. По этой причине реабилитация направлена не только на восстановление утраченных функций у пациента, но и на повышение качества жизни в условиях имеющегося неврологического дефицита.

 

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

 

Выделяют персонифицированные, отраслевые и государственные цели медицинской реабилитации. Персонифицированные цели индивидуальны для каждого пациента и зависят от характера и объема функциональных нарушений. К отраслевым целям относят максимальное возвращение пациентов, перенесших инсульт, к активной трудовой и социальной жизни, уменьшение длительности их пребывания в стационаре.

 

Государственные цели медицинской реабилитации — это увеличение продолжительности жизни, снижение уровня и степени инвалидизации, вторичных расходов на обеспечение минимально комфортных условий жизни тяжелобольных и инвалидов.

 

Основные задачи медицинской реабилитации:

  • раннее начало — в первые 12—48 ч;
  • коррекция, устранение, предотвращение патологических условий, провоцирующих инвалидизацию;
  • компенсация нарушенных функций с сохранением индивидуального, социального и бытового статуса человека;
  • приспособление значительно нарушенных функций к условиям существования с максимально возможной социально-бытовой активностью;
  • поддержание сохранившихся функций, являющихся основой восстановления, компенсации и приспособления;
  • совместная работа с органами социальной защиты при составлении индивидуальной программы реабилитации в условиях трехуровневой системы.

 

Трехуровневая модель оказания реабилитационной помощи включает реабилитацию в условиях первичного сосудистого отделения (1-й этап), отделения реабилитации стационаров (2-й этап), а также амбулаторную реабилитацию (3-й этап).

 

После завершения курса стационарного лечения в первичном сосудистом центре и реабилитационном отделении пациент возвращается домой. На этом этапе семья человека, перенесшего инсульт, особенно нуждается в профессиональной консультации и поддержке. И здесь очень важна роль врача общей практики, которая заключается в проведении комплекса диагностических обследований с целью определения реабилитационного потенциала, в оценке степени нарушения функций после инсульта, определении эффективности проведенной медицинской реабилитации, своевременном направлении на медико-социальную экспертизу.

 

Большое внимание в работе врача общей практики уделяется контролю за правильным соблюдением родственниками рекомендаций, полученных на предыдущих этапах реабилитации. Необходимо, чтобы лежачий пациент при возвращении домой имел высокую кровать с возможностью подхода к ней с двух сторон.

 

Важно уметь укладывать неподвижного пациента и обеспечивать возможность самостоятельного передвижения в кровати больному, у которого сохранились хотя бы минимальные двигательные способности. Также необходимы прикроватные столик, кресло у изголовья кровати, туалет у ног со стороны «здоровых» конечностей, специальные косметические средства по уходу за кожей, расходные гигиенические материалы, ортезы и средства помощи при передвижении.

 

Цели амбулаторной реабилитации

  • профилактика спастичности;
  • адаптация с учетом имеющегося неврологического дефицита;

коррекция:

  • речевых расстройств;
  • нарушений глотания;
  • нарушений питания;
  • когнитивных нарушений;
  • тазовых расстройств;
  • экспертиза нетрудоспособности;
  • подбор технических средств реабилитации.

 

Профилактика спастичности

 

Спастичность — нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц. Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление мышцы при ее быстром растяжении.

 

Спастика при поражении головного мозга связана с ослаблением тормозных влияний на альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга, в большей степени в антигравитационных мышцах, что вызывает появление постуральных агравитационных феноменов: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе.

 

Более чем у ¼ пациентов, перенесших инсульт, спастичность в паретичных конечностях возникает в первые 12 нед. от развития клиники НМК, через 1 год распространенность спастичности варьирует от 36 до 52%.

 

Факторами риска развития спастичности являются поражение правого полушария головного мозга, наличие гемодинамически значимого стеноза, разомкнутого виллизиевого круга, неправильное позиционирование пациента, нарушение правил безопасного трансфера, стимулирующий массаж конечности, раздражающие кожу ладони предметы.

 

Функциональные возможности паретичной конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. У части пациентов при выраженной степени пареза спастика в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение — привести к ухудшению двигательной функции и падениям.

 

Существует несколько видов терапии спастичности: физиотерапия, эрготерапия, фармакотерапия, хирургические вмешательства, инъекции ботулотоксина, индивидуальное ортезирование. Как правило, используется сочетание нескольких вариантов лечения. Применение ботулотоксина при спастике показано, когда спастичность выявлена в ограниченной группе мышц, относительно сохранной остается функция агонистов и антагонистов спастичных мышц, и у пациента определен высокий реабилитационный потенциал.

 

Следствием мышечного спазма при вынужденном длительном положении конечности могут быть контрактуры — стойкие напряжения и укорочения мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе.

 

Правильное положение пациента и смена его положения в постели способствуют уменьшению мышечного спазма, они описаны в клинических рекомендациях Союза реабилитологов России «Безопасное перемещение пациентов с сосудистыми мозговыми синдромами и гемиплегией», методических рекомендациях «Постуральная коррекция в процессе реабилитации пациентов с очаговыми поражениями головного мозга».

 

Также уменьшить мышечный спазм можно, выполняя несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей с помощью здоровой руки или при помощи родных, выбирая положение, при котором пораженная сторона имела бы опору, используя для отдыха положения, растягивающие мышцы и расслабляющие суставы.

 

Часто родственники пациентов применяют неэффективные или даже вредные методики лечения. Задача врача общей практики — напомнить семье пациента, что недопустим стимулирующий массаж, раздражающие кожу ладони предметы («ёжики», эспандеры и т. д.), растяжение парализованной руки, в т. ч. после разогрева, поскольку все это может значительно усилить мышечный тонус.

 

Постинсультная боль в плече

 

«Болезненное плечо после инсульта» — это собирательное понятие, охватывающее наиболее частые болевые синдромы различной этиологии. В качестве синонимов в литературе упоминаются такие названия, как «гемиплегический синдром боли в плече», синдром «плечо — кисть», «постинсультная боль в плече».

 

Распространенность постинсультного болевого синдрома в области плеча варьирует от 16 до 80%. Сроки возникновения постинсультной боли в плече — от 2 нед. до 2-3 мес. после перенесенного инсульта. У 34% пациентов боль появляется в течение первых суток, у 28% — первых 2-х нед., у 75% — через 2 мес. Наиболее часто постинсультная боль в плече встречается у пациентов в возрасте 40-60 лет, когда наблюдаются дегенеративные изменения в области сустава.

 

Клиническая симптоматика синдрома «плечо — кисть» у пациентов, перенесших инсульт, варьирует от умеренной боли в области плеча до интенсивной боли с вегетативными нарушениями. Причины можно разделить на 2 группы: связанные с невральной дисфункцией; обусловленные локальным повреждением околосуставных тканей.

 

К неврологическим причинам можно отнести комплексный регионарный болевой синдром, центральную постинсультную боль, повреждения плечевого сплетения, изменения мышечного тонуса в паретичных конечностях, что повышает риск субгленоидального вывиха плеча.

 

Локальные повреждения — это адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча, артрит плечевого сустава и акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы.

 

В случае жалобы на боль в плече врач общей практики может напомнить пациенту и его родственникам, что избежать этого можно, соблюдая правила позиционирования и исключив движения, усиливающие боль. При перемещении руку необходимо придерживать за кисть и плечо, при переворачивании пациента не следует тянуть за парализованную руку.

 

В реабилитации пациентов, перенесших инсульт, в нашей стране широко используется методика «Баланс», основанная на принципах онтогенетически обусловленной кинезиотерапии. Механизмы спонтанного восстановления напоминают становление моторики ребенка в онтогенезе: сначала восстанавливаются аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем дистальные отделы, тонкая моторика. У ребенка сначала возникают двусторонние, крупные движения, напоминающие диагонали, с переносом конечностей в противоположную сторону.

 

Подобные диагонали используются в методике «Баланс». В процессе компенсации интактные конечности «подстраиваются» под парализованные, в связи с чем работа с пациентом обязательно проводится с двух сторон (при необходимости — с паретичной стороны пассивно).

 

Другой методикой, основанной на принципах кинезиотерапии, является PNF-терапия (проприоцептивное нейро-мышечное облегчение), которая позволяет восстановить функциональные связи между нервной системой, руководящей двигательным актом, и мышцами, непосредственно осуществляющими движение.

 

Методика PNF основана на принципах биомеханики тела и нейрофизиологии. Все мышцы, суставы, связки содержат проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. С помощью специальных манипуляций происходит воздействие на данные рецепторы, и осуществляется возможность стимулировать, инициировать или облегчить выполнение того или иного движения любой частью тела, вплоть до движений век. Возможно корректировать правильное направление, силу и объем движения.

 

Кроме того, методика PNF позволяет работать с мышцами и опосредованно. Это значит, что если нет возможности воздействовать напрямую на пораженную мышцу, то можно заставить ее работать, используя нормально функционирующие мышцы и части тела. Благодаря PNF-стимуляции происходят формирование и закрепление движения на более высоких уровнях ЦНС, а значит, появляются новые, правильные статические и динамические стереотипы, увеличивается двигательная активность.

 

С целью обезболивания при синдроме «плечо — кисть» допустимо использование короткими курсами нестероидных противовоспалительных препаратов при отсутствии индивидуальных противопоказаний у пациента.

 

Поскольку боль в плече значительно затрудняет выполнение физических упражнений, ухудшает результаты восстановления, этой проблеме следует уделять пристальное внимание на всех этапах реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

 

Сипинг

 

У пациентов с ОНМК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, в остром и восстановительном периодах инсульта обнаруживаются нарушения питания даже при отсутствии нарушения глотания. Недостаточное питание, дефицит поступления в организм белка могут проявляться у них прогрессирующим ухудшением состояния.

 

Большинство исследователей считает, что энергетическая потребность организма составляет 25-35 ккал/кг массы тела в сутки, при этом пациент должен получать 1,5-2 г белка, 0,5-1 г липидов и не более 6 г углеводов на 1 кг массы тела в сутки.

 

Инсульт представляет собой стрессовое состояние для организма, при котором преобладают процессы катаболизма. Хотя повышение активности катаболизма в одинаковой степени касается и мышечной, и жировой ткани, с функциональной точки зрения для больного большее значение имеет потеря мышечной массы как осложнение инсульта. Развитию этого осложнения способствуют недостаточное поступление питательных веществ, снижение аппетита, нарушение глотания, низкая физическая активность. Уменьшение объема мышц дополнительно ограничивает двигательные возможности пациента, способствует развитию других осложнений (падения, пролежни, инфекции) и приводит к более продолжительной реабилитации.

 

Сипинг (англ. Sip feeding) — прием питательных смесей через рот. Метод применяется в тех случаях, когда пациент получает обычную пищу, самостоятельно ест, но по каким- либо причинам питание снижено (больной с пищей не получает необходимое количество энергии, макро- и микронутриентов). Сипинг показан, если у пациента имеются недостаточность питания или риск ее развития, трофические нарушения (пролежни) или риск их появления.

 

Следует отметить, что метод сипинга требует наличия вербального контакта с пациентом, который должен находиться в сознании, глотание должно быть сохранено и не выявлено препятствий на уровне глотки, пищевода или желудка.

 

На стационарном и амбулаторном этапах используются как полноценные смеси (полностью сбалансированные по всем макро- и микронутриентам), так и модульные смеси (с повышенным содержанием белка, углеводов или фармаконутриентов). Для сипинга в настоящее время разработаны специальные гиперкалорические и гипернитрогенные смеси с различными вкусовыми добавками (шоколад, кофе, ваниль, клубника, банан и др.). Количество смеси, которое могут применять пациенты в виде сипинга, зависит от степени недостаточности питания, присутствия и степени специфического дефицита.

 

Постинсультная депрессия

 

По данным разных авторов, постинсультная депрессия встречается у 25-79% пациентов, перенесших НМК, чаще отмечается в восстановительном периоде, симптомы могут персистировать более 2 лет. Причины постинсультной депрессии во многом неясны, к ее появлению приводит комплексное сочетание психосоциальных и биологических факторов.

 

Необходимо подчеркнуть и значение специфических нейробиологических механизмов, например, у больных с ортопедической патологией и таким же уровнем функционального ограничения признаки депрессии наблюдаются реже, чем у больных, перенесших инсульт. Кроме того, постинсультная депрессия развивается также и у больных с анозогнозией.

 

Факторами риска развития постинсультной депрессии являются пожилой возраст, женский пол, отсутствие семьи, тяжелые функциональные расстройства в остром периоде инсульта, депрессивные эпизоды в анамнезе.

 

Наличие депрессии увеличивает риск ранней смерти, приводит к плохому восстановлению когнитивного и неврологического дефицита, делает более значимыми нарушения активности в повседневной жизни, усугубляет течение сопутствующих соматических заболеваний, увеличивает риск повторного инсульта. Пациенты с депрессией в 3 раза чаще нарушают предписанный режим терапии, т. е. не соблюдают подобранную программу вторичной профилактики НМК, из-за чего в т. ч. увеличивается риск повторного инсульта.

 

Не всегда родственники придают большое значение изменениям в поведении и привычках у больного, перенесшего инсульт, не сообщают об этом врачу и не обращаются за помощью к психиатрам, поэтому задача врача общей практики — на начальном этапе выявить депрессивные реакции и при необходимости назначить соответствующее лечение. Для терапии используются антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗН.

 

Сосудистые когнитивные нарушения и постинсультная деменция

 

Сосудистые когнитивные нарушения — это нарушения когнитивных функций различной степени выраженности, сформировавшиеся вследствие инсульта и/или при длительно существующей сердечно-сосудистой патологии, не сопровождающейся развитием ОНМК. Это понятие включает в себя сосудистую деменцию и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии, не приводящие к социальной дезадаптации пациентов.

 

Когнитивные нарушения возникают у 80% пациентов в остром периоде ишемического инсульта, в раннем восстановительном периоде — в 10-30% случаев. Они могут возникнуть не только при обширных поражениях корковых областей, но и при подкорковых очагах в функционально значимых зонах.

 

По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, возможно выделение ранних форм когнитивных нарушений — легких когнитивных расстройств. В последние годы в иностранной литературе также появились упоминания о более легких, чем умеренные, когнитивных нарушениях — так называемых «субъективных» когнитивных расстройствах.

 

Предполагается, что на этой стадии снижение когнитивных функций не затрудняет профессиональную деятельность человека и не затрагивает навыки социального общения, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента, и при помощи наиболее чувствительных методик клинико-нейропсихологического исследования.

 

Первый и доминирующий симптом легких когнитивных нарушений — расстройство памяти. Вначале пациенты отмечают трудности при запоминании новой информации: не могут пересказать прочитанное или увиденное по телевизору, забывают имена недавних знакомых. Часто нарушения памяти сочетаются с трудностями пространственной ориентировки — пожилые люди не могут найти дорогу в малознакомом месте.

 

При отсутствии терапии легкие когнитивные расстройства могут трансформироваться в синдром умеренных когнитивных нарушений, которые характеризуются снижением памяти, внимания, способности к обучению. Обязательным диагностическим критерием умеренных когнитивных расстройств является наличие жалоб когнитивного характера, которые высказывает или сам пациент, или его родственники. В отличие от деменции пациенты с умеренными когнитивными расстройствами сохраняют независимость и самостоятельность в повседневной жизни, могут продолжать осуществлять профессиональную деятельность, быть социально активными, сохраняют прежнюю роль в семье, хобби и увлечения.

 

Выяснение причины деменции у пожилых пациентов показывает, что когнитивный дефицит обусловлен не только самим инсультом, часто ОНМК усугубляет уже имеющиеся нарушения дегенеративного характера. Так, примерно в 50% случаев инсульт демаскирует скрытый нейродегенеративный процесс.

 

Диагностическими критериями сосудистой деменции, согласно МКБ-10, являются наличие синдрома деменции, неравномерное нарушение высших мозговых функций, клинические признаки очагового поражения вещества головного мозга, а также нейровизуализационные признаки сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, постинфарктные изменения).

 

Вместе с тем у значительной части больных выраженность постинсультных когнитивных нарушений уменьшается в течение первых месяцев и лет после инсульта. Этому способствует длительный прием лекарственных препаратов. При диагностированной деменции показано назначение противодементных препаратов. Базисная терапия деменции направлена на предупреждение дальнейшего повреждения головного мозга и/или обеспечивает длительную стабилизацию, замедление дальнейшего снижения когнитивных функций. В случае умеренных когнитивных нарушений назначают вазоактивные и нейрометаболические препараты.

 

Нарушение мочеиспускания

 

Процесс мочеиспускания определяется взаимодействием нервной системы, мочевого пузыря и его сфинктера. Нервная регуляция функции нижних мочевых путей осуществляется сетью нейронов, контролируемой супраспинальными структурами.

 

Понтинный центр мочеиспускания находится в ретикулярной формации и регулирует работу центров мочеиспускания в лобной коре, одновременно оказывает как тормозящее, так и стимулирующее действие на рефлекс мочеиспускания. Патологические изменения в этих зонах могут нарушить контролирующую функцию указанных центров.

 

Инсульт может как прямо, так и опосредованно вызвать расстройство функции нижних мочевых путей. Неврологические нарушения мочеиспускания наблюдаются у каждого 2-3-го больного после инсульта, когда существовавшие до этого расстройства в виде незначительного нарушения мочеиспускания проявляются в форме острой задержки или недержания.

 

Нарушение функции тазовых органов приводит к тому, что моча становится более концентрированной, раздражает стенки мочевого пузыря и провоцирует императивные позывы. Кроме того, концентрированная моча является средой для развития инфекционных заболеваний. В период реабилитации после перенесенного инсульта необходимы урологическое обследование и лечение в случаях недержания мочи, нейрогенных нарушений функции мочевыводящих путей.

 

Принципы лечения и ухода при нейрогенных нарушениях мочеиспускания зависят от двигательной активности и когнитивных возможностей пациента. Важнейшей лечебной процедурой при острой задержке мочи является катетеризация. Установка надлобкового катетера в этом случае — оптимальный способ отведения мочи до восстановления функции самостоятельного мочеиспускания. Катетеризацию через брюшную стенку при острой задержке мочи проводят при необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря или недостаточности детрузора.

 

Также при острой задержке мочи используется периодическая (интермиттирующая) катетеризация, которая предполагает осуществление 4-6 разовых катетеризаций в сутки. Таким образом, разовые катетеризации заменяют обычные акты мочеиспускания. Эта методика обеспечивает наименьший риск поражения почек и развития инфекционных осложнений, существенно повышает качество жизни пациента.

 

Для снижения риска травмирования мочеиспускательного канала при интермиттирующей катетеризации целесообразно применять специализированные лубрицированные катетеры. Лубрикант активируется при контакте с водой, не стирается при введении и обеспечивает легкое скольжение катетера по всей длине уретры. Легкость использования и безопасность лубрицированных катетеров позволяют осуществлять катетеризацию самостоятельно, без привлечения медицинского работника.

 

При недержании мочи используют впитывающие прокладки с сетчатыми трусами, у мужчин — наружные мочеприемники. При выборе гигиенических средств следует учитывать индивидуальные особенности пациента, материальные возможности больного и его семьи, а также сопутствующие заболевания.

 

При достаточной дисциплинированности больного в дальнейшем проводится обучение мочеиспусканию по требованию, затем — по расписанию, а позднее — в соответствии с тренировками и приобретенными навыками.

 

Медико-социальная экспертиза

 

При направлении пациента, перенесшего инсульт, на медико-социальную экспертизу необходимо учитывать его нуждаемость в обеспечении техническими средствами реабилитации, такими как кресло-коляска домашняя, кресло- коляска уличная, кресло-туалет с санитарным оснащением, впитывающее белье, мочеприемники, противопролежневый матрас, ортезы, трех- и четырехопорные трости и др.

 

Заключение

 

Реабилитация больных после инсульта требует длительных и скоординированных усилий большого числа людей, включая самого пациента, его семью и друзей, сиделок, неврологов, кардиологов, врачей общей практики, психиатров, медсестер, логопедов, специалистов по восстановительной медицине, психологов, диетологов, социальных работников и др. Коммуникация и координация усилий всех членов команды будут способствовать максимально эффективному восстановлению больного.

 

Для полной реабилитации необходимо учитывать индивидуальность пациента, сочетать различные методы восстановления, активно применять компьютерные технологии, а также те модели ухода, которые рассматривают инсульт не как однократное острое событие, а как хроническое заболевание.

С.Е. Чуприна, О.В. Небогина

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в неврологии