Холера – протокол оказания помощи на этапе СМП

Основные клинические симптомы

 

Группа особо опасных (карантинных) инфекций (ООИ).

Инкубационный период от 6 часов до 5 дней.

 

  1. Симптомы энтерита: обильный, водянистый, похожий на рисовый отвар стул, до 15 и более раз в сутки, позывы на дефекацию, как правило, без тенезмов и болей в животе;
  2. Симптомы гастроэнтерита: рвота, в тяжелых случаях: неукротимая «фонтаном»;
  3. Симптомы нарастающей дегидратации (гиповолемии)
  4. Молниеносные (фульминантные) формы: за 10-12 часов развивается гиповолемический шок:
  • выраженные симптомы дегидратации;
  • диффузный цианоз, нарушения микроциркуляции;
  • гипотермия до 34-35°С;
  • тахикардия, тахипноэ;
  • выраженная артериальная гипотензия (снижение САД менее 90 мм рт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм рт.ст. и более у гипертоников);
  • количественное расстройство сознания до сопора и комы;
  • анурия.

 

Классификация дегидратации (Покровского):

 

I степень (потеря жидкости 1-3% от массы тела):

  • умеренная жажда, сухость слизистых, общая слабость;

II степень (4-6%):

  • жажда, сухость слизистых и кожных покровов, тургор кожи снижен, акроцианоз, резкая слабость, охриплость голоса, возможны судороги икроножных мышц, кистей, стоп, умеренная артериальная гипотензия, тахикардия, t° тела нормальная; олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час);

III степень (7-9%):

  • жажда, сухость слизистых и кожных покровов, тургор кожи снижен, «руки прачки», общий цианоз, судороги мышц конечностей, артериальная гипотензия, t° тела умеренно снижена, олигурия и анурия;

IV степень (10% и более):

  • максимальная выраженность всех симптомов эксикоза, тонические судороги, гиповолемический шок.

 

Классификация ВОЗ:

 

I степень дегидратации – потеря жидкости менее 5% от массы тела;

II степень — 6-9%;

III степень — 10% и более.

 

Диагностические мероприятия

 

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Для врачей анестезиологов-реаниматологов: — Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
  6. Контроль диуреза;
  7. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.

 

Дополнительно, при дегидратации III-IV степени или, и развитии клинической картины отека легких:

  • Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  • Мониторирование электрокардиографических данных.

 

Лечебные мероприятия

 

  1. Обеспечение собственной безопасности: Диагностические и лечебные мероприятия при возникновении подозрения на заболевание холерой на первичном вызове — проводить с использованием средств индивидуальной защиты, при наличии информации при поступлении вызова «о возможном заболевании холерой» — с использованием противочумного костюма IV типа;

 

  1. Обеспечение изоляции пациента;

 

  1. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики:
  • При САД > 90мм рт.ст.: Горизонтальное положение или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  • При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.): Комбинация противошокового положения с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

  1. При гипотермии: Пассивное наружное согревание: обертывание пациента теплоизолирующим материалом;

 

  1. При дегидратации III-IV степени: Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

  1. При дегидратации I-II степени:
  • Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

При дегидратации III-IV степени:

  • Катетеризация минимум 2х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов — катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Высокий риск возникновения воздушной эмболии при катетеризации центральных вен!

 

  1. При дегитратации I степени:
  • Трисоль (Квартасоль, Ацесоль, Хлосоль) — в/в капельно со скоростью от 20 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При дегидратации II степени:

  • Трисоль (Квартасоль, Ацесоль, Хлосоль) — в/в капельно, со скоростью от 30 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При дегидратации III-IV степени:

  • Трисоль (Квартасоль, Ацесоль, Хлосоль), подогретый до 38-40°Сраствор — в/в (внутрикостно), первые 2-4 литра струйно, со скоростью 100-200 мл/мин., затем темп инфузии уменьшается, из расчета: за первые 2 часа ввести 7-10% от массы тела пациента, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

При недостаточном количестве полиионных калийсодержащих растворов: Дисоль или Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) в тех же объемах и с тем же темпом инфузии, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации +, на каждый введенный литр:

  • Калия хлорид 4% -10 мл в/в (внутрикостно) капельно или
  • Панангин — 20 мл в/в (внутрикостно) капельно;

 

  1. Глюкоза 40% — по 20 мл, на каждый введенный литр кристаллоида, в/в (внутрикостно) болюсом;

 

  1. При нарастании одышки, набухании наружных яремных вен, появлении влажных хрипов в легких: Прекратить струйное введение кристаллоидов;

 

При развитии клинической картины отека легких: Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность. Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии», раздела «Болезни системы кровообращения», кроме введения фуросемида;

 

  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) и положительном ЦВД:
  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов: При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и наличии клинической картины отека легких:
  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме умеренной нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;

 

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

  1. Для бригад всех профилей: Оповещение должностных лиц станции (отделения) СМП о подозрении на заболевание особо опасной инфекцией (ООИ) в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами федерального, краевого и муниципального уровня;

 

  1. При САД > 90 мм рт.ст., уровне сознания >12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2 и отсутствии клинической картины отека легких:

Для бригад всех профилей:

  • Проводить терапию;
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При сохраняющейся, на фоне адекватной инфузионной терапии, артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго, или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 %о О2 или, и при наличии клинической картины отека легких:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  • Вызвать реанимационную бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  • Проводить терапию;
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.