Программа ускоренного выздоровления — Fast-Track хирургия

FAST-TRACKНе смотря на все достижения современной медицины процент послеоперационных осложнений, остается на достаточно высоком уровне. Основывая на многочисленных исследованиях можно сделать вывод, что многие методы ведения больных в периоперационном периоде неэффективны, например, голодание перед операцией, длительная предоперационная подготовка кишечника, рутинное применение назогастральных зондов и дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим.

 

В поисках решения проблемы снижении количества послеоперационных осложнений и ускорения реабилитации больных в послеоперационном периоде в конце 90-х года в XX века датским анестезиологом- реаниматологом профессором Н. Kehlet была предложена мультимодальная программа, основной целью которой было снижение стрессовой реакции организма на оперативное вмешательство, у больных после плановых оперативных вмешательств.

 

Данная программа получила название «Fast-Track Surgery» (быстрый путь в хирургии). Понятие «Fast — track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.

 

На сегодняшний день, большинство авторов наиболее часто рекомендуют использовать 10- 12 из следующих факторов мультимодальной программы «Fast — track» хирургии:

  • Дооперационное информирование пациента.
  • Отказ от механической подготовки кишечника перед операцией.
  • Отказ от предоперационного голодания больного и применение специальных углеводных смесей за 2 часа до операции.
  • Отказ от премедикации.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений.
  • Антибиотикопрофилактика.
  • Минимальный оперативный доступ и малоинвазивная хирургия.
  • Адекватный объем инфузии во время операции.
  • Регионарная анестезия и короткодействующие анальгетики.
  • Отказа от рутинного дренирования брюшной полости.
  • Интраоперационная нормотермия.
  • Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.
  • Профилактика тошноты и рвоты. Раннее энтеральное питание.
  • Ранняя мобилизация. (Wind J., 2006).

 

Программа «Fast — track» не имеет четких границ и строго определенных пунктов, это динамично развивающаяся концепция. В её развитии, важную роль играют использование новых методик, подходов в лечении, использование новых фармакологических средств, и обновление арсенала лечебно-диагностического оборудования.

 

В наши дни идет активная разработка новых компонентов таких как кровосберегающие технологии, целенаправленная инфузионная терапия, профилактика когнитивных расстройств в периоперационном периоде, требующие дополнительного изучения.

 

Дооперационный период

 

Информирование пациента

 

На дооперационном этапе пациента с пациентом беседует хирург и анестезиолог-реаниматолог. Задачей врачей является разъяснение пациенту плана его лечения. Важно акцентировать внимание на роли самого больного: объяснить значение ранней активизации после операции, важности раннего энтерального питания, дыхательной гимнастики.

 

Доказано, что подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре.

 

В рамках программы «Fast — track», важную роль в лечении больного играет анестезиолог — реаниматолог. Основной задачей которого, является предоперационная оценка состояния больного, подготовка больного к оперативному вмешательству, заключающаяся в коррекции имеющихся нарушений, связанных с основной и сопутствующей патологией.

 

Отказ от механической подготовки кишечника

 

На протяжении многих лет механическая подготовка перед операцией считалась рутиной процедурой. Это обосновывалось гипотезой, что очистка кишечника снизит бактериальную обсемененность кишечника, а это в свою очередь снизит количество послеоперационных осложнений (абсцесс, перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза, раневая инфекция), при операциях, сопровождающихся вскрытием его просвета.

 

Вопреки традиционным представлениям, данный вид подготовки приводит к дегидратации, продленному послеоперационному парезу желудочно-кишечного тракта. Подготовка клизмами не имеет преимуществ и, в частности по частоте несостоятельности анастомозов раневых инфекций и других осложнений, потребности в последующей операции.

 

По результатам мета-анализа, проведенного в 2012 г. с включением 13 рандомизированных исследований (5373 пациента), механическая подготовка кишечника не снижала частоту послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, общую частоту раневой инфекции, частоту экстраабдоминальных септических осложнений, повторных операций и смерти.

 

Также показано отсутствие влияния механической подготовки на снижение частоты возникновения осложнений после цистэктомии с использованием для отведения мочи сегментов тонкого кишечника. На сегодняшний день ряд европейских хирургических ассоциаций исключили механическую подготовку кишечника из рекомендаций для плановой абдоминальной хирургии.

 

Отказ от предоперационного голодания больного

 

Длительное время голодание являлось рутинным методом подготовки больного к операции. Основанием для этого служило теоретическое предположение о том, что отказ от приема пищи уменьшает риск аспирации желудочного содержимого.

 

Эта гипотеза впервые была подвергнута сомнению еще в 1986 г.. В 2003 г. М. С. Brady и соавт. опубликовали метаанализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты показали, что прекращение приема любых жидкостей за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с таковой у пациентов, голодавших от полуночи до начала операции. Различий по количеству желудочного содержимого и уровню его pH также выявлено не было.

 

На сегодняшний день известно, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину. В раннем послеоперационном периоде в ответ на хирургическую агрессию отмечается значительный выброс большого количества гормонов стресса, таких как адреналин, норадреналин, кортизол, глюкагон, катехоламины, а также большое количество медиаторов воспаления (цитокины). В результате чего снижается действие инсулина и развивается инсулиновая резистентность.

 

С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а, следовательно, и стрессовой реакции. Кроме того, углеводная терапия снижала потери азота в послеоперационном периоде и предотвращала развитие инсулинорезистентности.

 

Отказ от премедикации

 

Одним из условий выполнения программы «Fast — track» хирургии является отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии. Проведение премедикации эффективно для коррекции психоэмоционального статуса, но не соответствует концепции ««Fast-track» хирургии, так как увеличивает время пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства.

 

Традиционная схема обезболивания, включающая премедикацию на основе наркотического анальгетика, может быть причиной избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором развития послеоперационной когнитивной дисфункции, непредсказуемо удлиняющей сроки реабилитации хирургических больных. Для уменьшения общей дозы наркотических анальгетиков эти препараты исключают из премедикации.

 

Профилактика тромбоэмболических осложнений

 

В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важна своевременная диагностика, лечение и, конечно же, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.

 

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в современных условиях с учетом принимаемых профилактических мер колеблется, по различным данным, от 0 до 6,4%, при этом в больших сериях эта частота не превышает 1%.

 

У больных хирургического профиля источником ТЭЛА более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с обще хирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50%.

 

Известно, что обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые, активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

 

Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле.

 

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования, широко используется в хирургической практике и включает эластическую компрессию нижних конечностей и применение низкомолекулярных гепаринов. В многочисленных исследованиях доказана эффективность фармакологической профилактики ВТЭО с помощью нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). В исследовании с участием 4195 пациентов, оперированных на ободочной и прямой кишке, продемонстрировано, что фармакологическая профилактика снижает частоту ВТЭО с 1,8% до 1,1%, а также общую смертность от колоректального рака.

 

Антибиотикопрофилактика

 

Безусловно, одним из важнейших критериев ранней реабилитации больных является отсутствие септических осложнений в послеоперационном периоде. По данным российского многоцентрового исследования ЭРГИНИ, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляют около 15% всех нозокомиальных инфекций, развивающихся в стационарах экстренной помощи Российской Федерации.

 

Инфекции области хирургического вмешательства оказывают большое влияние на длительность госпитализации пациентов, при их возникновении значительно увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре до 16,7 дней и увеличивается стоимость госпитализации.

 

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli..

 

В исследованиях, в которых изучалось количественное содержание микроорганизмов в тканях в зоне операции, было показано, что при контаминации, превышающей 105 микроорганизмов на 1 г ткани, риск РИ значительно возрастает. Кроме того, значение имеют свойства микроорганизмов: их способность вызывать инвазию, продуцировать токсины (характерно для грамотрицательных микроорганизмов), прикрепляться и выживать в тканях хозяина (характерно для грамположительных микроорганизмов).

 

С целью профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде применяются антибактериальные препараты. Во многих исследованиях показано, что короткий курс профилактики, который начинается незадолго до разреза кожи, так же эффективен, как продолжительный курс (в течение 24 часов и более). Спектр активности назначаемых антибиотиков должен включать аэробные и анаэробные бактерии.

 

В исследованиях по эффективности различных типов обработки кожи показало, что общая частота развития инфекций послеоперационной раны была на 40% ниже в группе, где использовался концентрированный спиртовой раствор хл-оргексидина, чем в группе, где применялся повидон-йод. Однако существует риск травм и термических ожогов, если используется диатермия в присутствии спиртовых растворов для обработки кожи.

 

Интраоперационный период

 

Регионарная анестезия и короткодействующие анальгетики

 

«Сбалансированная анестезия/анальгезия» является центральным элементом программы ускоренного восстановления больного после хирургических вмешательств. На сегодняшний день уже стало известно, что необходимость применения длительно действующих анестетиков несколько переоценена и сопровождается задержкой выздоровления, обусловленной неадекватным поступлением жидкости и поздней активизацией пациента в послеоперационном периоде.

 

Введение в клиническую практику быстро и короткодействующих летучих (севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестетиков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к операциям, выполняемым амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить потребность в длительном мониторинге. Предпочтение отдают препаратам короткого действия — пропофолу, мидазоламу и ремифентанилу, — позволяющим сделать анестезию более управляемой и сократить время восстановления после наркоза.

 

Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией.

 

Осознанное применение регионарной анестезии позволяет не только эффективно блокировать болевую импульсацию, но и в известной степени нивелировать патофизиологические изменения, вызванные хирургической операцией. Доказано также снижение риска и частоты тромбоэмболических, дыхательных осложнений, инфаркта миокарда, почечной недостаточности, а также потребности в переливании крови и частоты инфекционных осложнений.

 

Доказано, что послеоперационный илеус тесно связан с болью, активацией симпатической нервной системы, вызванной хирургическим воздействием, блокада афферентных болевых сигналов и эфферентных симпатических рефлекторных дуг интра- и послеоперационной эпидуральной анестезией минимизирует влияние хирургического стрессового ответа на кишечную функцию, ускоряет возобновление перистальтики, обеспечивая тем самым ранний пассаж газов и стула.

 

В абдоминальной хирургии блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние операционной агрессии на кишечник, что способствует ускорению возобновления перистальтики. Установленный перед операцией катетер может быть использован для продленной эпидуральной анальгезии с постоянным введением препаратов посредством специального насоса.

 

Доказано, что эпидуральная анестезия снижают необходимость в послеоперационном использовании опиатов, что в свою очередь может повлиять на частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Эпидуральная анестезия дает возможность сегментарной анестезии (например, только средне-грудных сегментов) и является оптимальным методом послеоперационного обезболивания (при наличии эпидурального катетера). Такое обезболивание можно проводить в послеоперационном периоде в течение нескольких дней (в среднем трое суток).

 

В исследовании В. М. Muehling и соавт. в группе пациентов, у которых эпидуральная анальгезия применялась как один из компонентов протокола «Fast — track» при резекции легкого, наблюдалось снижение частоты развития легочных осложнений с 35 до 6,6%. Кроме этого, с высокой степенью доказательности установлено преимущество эпидуральной анальгезии по сравнению с опиоидным обезболиванием в послеоперационный период при открытых хирургических вмешательствах в отношении коррекции боли продленная эпидуральная анальгезия лучше снижала боль через 6, 24 и 72 ч, чем контролируемая пациентом опиоидная анальгезия, (средняя разница (СР) 1,74, 95% ДИ (1,30—2,19), 0,99, 95% ДИ (0,65—1,33), и 0,63, 95% ДИ (0,24—1,01) соответственно, снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты, а также пневмонии (ОШ) 0,54; 95% ДИ (0,43—0,68) независимо от уровня установки эпидурального катетера).

 

В наши дни возрождается интерес к ингаляционной анестезии (ИА), давно получившей в мире наибольшее распространение. Первым препаратом, для ИА, зарегистрированным на территории РФ стал севофлуран. По применению этого анестетика в нашей стране накоплен значительный опыт и опубликовано большое количество работ. К признанным преимуществам современной ИА относят хорошую управляемость и безопасность, быстроту наступления эффекта и прекращения действия анестетика, точность дозировки на основании минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Глубина анестезии изменяется поворотом ручки испарителя на наркозном аппарате, а воспроизводимым ориентиром глубины служит МАК.

 

Перспективным методом является также катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания, позволяющая переводить больных в профильные отделения. Однако наличие катетера в эпидуральном пространстве или послеоперационной ране ограничивает подвижность и замедляет реабилитацию пациентов, оказывая негативное влияние на хронометраж Fast-Track-сопровождения хирургических больных.

 

Минимальный оперативный доступ и малоинвазивная хирургия

 

Безусловно, большую роль в процессе реабилитации больных в послеоперационном периоде играет объем операции. Но немало важен и выбор оперативного доступа. Доказано, что боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного вертикального лапаротомного разреза используют поперечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов.

 

В наши дни мы наблюдаем расцвет эпохи эндоскопической хирургии. Малоинвазивную хирургию отличают меньшая выраженность болевого синдрома, сравнительно низкий риск развития осложнений и укорочение сроков госпитализации. На сегодняшний день имеются достоверные данные о возможности выполнения лапароскопических операций при заболеваниях, которые чаще всего являются причиной перитонита: острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреонекроз, перфоративные язвы желудка и ДНК.

 

Так же меньший объем повреждения брюшины при лапароскопии уменьшает число спаечных послеоперационных осложнений, а минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению всех функций организма, особенно моторики тонкой кишки. Тогда как лапаротомия в свою очередь является достаточно травматичным вмешательством, и в свою очередь способна усугублять стрессовые нарушения, потери белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационном периоде, вызывать ряд тяжелых осложнений.

 

Однако применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациентов от послеоперационной боли. Причиной боли в послеоперационном периоде при лапароскопических операциях является раздражение брюшины угольной кислотой, образуемой при гидратации углекислого газа, используемого при карбоксиперитонеуме.

 

У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо. По данным L. Lindgren и соавт., только 8% пациентов, прооперированных в режиме безгазовой лапароскопии, жаловались на послеоперационную боль в плечах — по сравнению с 46% оперированных с использованием пневмоперитонеума.

 

Тем не менее, боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии. Рандомизированными исследованиями продемонстрирована эффективность применения лапароскопической хирургии в сравнении с открытым доступом при использовании протоколов ускоренной реабилитации.

 

Адекватный объем инфузии во время операции

 

Основной задачей интраоперационной инфузионной терапии является подержание нормального ударного объема и гемодинамики для обеспечения нормальной перфузии тканей и органов. Основой данного подхода является активная инфузионная терапия, а также раннее применение симпатомиметиков и прессорных аминов.

 

Бесконтрольная инфузионная терапия на интраоперационном этапе может приводить к гипер- и гиповолемии. Так же известно, что бесконтрольное использование прессорных аминов за счет вазоконстрикции может приводить к несостоятельности анастомозов в абдоминальной хирургии. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента.

 

Гиперволемия, обусловленная абсолютной или относительной избыточностью волемической нагрузки, способствует повышению проницаемости капилляров и развитию отека тканей, что может послужить основой для возникновения порочного круга капиллярной утечки. Доказано, что гиперволемия может приводить к возникновению ятрогенных отеков.

 

В условиях гиповолемии также повышается риск развития различных осложнений в послеоперационном периоде. Слизистая кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. Помимо этого, сама по себе хирургическая травма запускает каскад патофизиологических реакций, которые в свою очередь приводят к увеличению проницаемости капилляров и вызывает выход жидкой частик крови вне сосудистого русла. Дисбаланс в пользу кристаллоидных растворов и их использование в объеме 5 мл/кг удваивают отек.

 

В связи с эти все большее распространение получает концепция целенаправленной терапии (ЦНТ), позволяющая индивидуализировать назначение растворов и вазоактивных препаратов на основании алгоритмов оценки различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦНТ дает возможность оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, способствуя улучшению исходов после больших хирургических вмешательств.

 

Интраоперационная нормотермия

 

Соблюдение интраоперационной нормотермии как одного из элементов программы «Fast — track» призвано способствовать профилактике ряда осложнений раннего послеоперационного периода. Снижение температуры на 1-2 °С во время хирургического вмешательства может приводить к периферической вазоконстрикции и уменьшению доставки кислорода к тканям.

 

Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ряд патологических реакций, в результате чего развивается ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда.

 

В частности, снижение температуры оказывает негативное влияние на систему свертывания крови (увеличение вязкости крови, удлинение времени свертывания, тромбоцитопения), иммунную систему (иммуносупрессия, связанная с нарушением фагоцитоза, активация системы комплемента, продукция цитокинов и антител), сердечно-сосудистую систему (снижение сердечного выброса, вазодилатация, увеличение выброса катехоламинов). Доказано, что обеспечение режима нормотермии и профилактика дрожи приводят к снижению числа сердечно — сосудистых и инфекционных осложнений, росту гемодилюционной толерантности и более быстрому восстановлению после общей анестезии. Положительное влияние на поддержание температуры оказывает также согревание пациентов до операции.

 

Послеоперационный период

 

Эффективное обезболивание

 

Ключевым элементом концепции ускоренного восстановления является адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Именно боль выступает основным раздражающим элементом хирургического лечения. Оптимальный режим анальгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации, более активному восстановлению функции кишечника и питания, а также не вызывать осложнений.

 

Именно боль выступает основным субъективным фактором, замедляющим процесс ускоренной реабилитации больных. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного симптомокомплекса.

 

Послеоперационная боль не только обусловливает психоэмоциональный дискомфорт пациента, но и стимулирует активность симпатоадреналовой системы, что в определенных условиях негативно влияет на витальные органные функции, запускает механизмы формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Установлено, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения определяются качеством обезболивания.

 

Довольно часто с целью купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применяются наркотические анальгетики. Однако их действенная анальгетическая доза часто близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, дисфункция мочевых и желчевыводящих путей. Так же опиоиды обладают выраженным эметогенным эффектом, увеличивая частоту эпизодов тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, при этом выраженность эметогенного эффекта прямо пропорциональна введенной дозе. Это негативно сказывается на состоянии больных в послеоперационном периоде, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений.

 

Одним из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств блокады периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На сегодняшний день, классическая схема анальгезии в послеоперационном периоде, в рамках программы «Fast-track», включает себя комбинацию опиодов, НПВС и парацетамола. Назначение НПВП в схемах мультимодального обезболивания является обоснованным и эффективным, особенно, в аспекте профилактики опиоидного последействия.

 

Механизм действия НПВП связан с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2, подавлением синтеза простагландинов, в результате которого отмечают выраженные анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях.

 

Использование средств этой группы позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить раннюю мобилизацию и энтеральное питание.

 

Профилактика тошноты и рвоты

 

Проблема послеоперационной тошноты и рвоты встречается у 25-35% всех хирургических пациентов и является основной причиной неудовлетворенности пациентов лечением, кроме того, из-за этого осложнения нередко задерживается выписка из стационара.

 

На сегодняшний день профилактика тошноты и рвоты заключается в назначении ГКС, антиэметиков, агонистов серотонина и в отказе от наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Введение в схему премедикации дексаметазон в дозе 4-8 мг и применение ондансетрона в дозе 4-8 мг на завершающем этапе анестезии позволяет снизить частоту развития этого неприятного и небезопасного осложнения.

 

Доказано, что эпидуральная анестезия и блокада поперечного пространства живота снижают необходимость в послеоперационном применении опиатов, а это, в свою очередь, может повлиять на частоту ПОТР. Помимо улучшения самочувствия, эффективная профилактика тошноты и рвоты способствует раннему началу энтерального питания и восстановлению кишечной перистальтики.

 

Раннее энтеральное питание

 

Традиционно введение пациентов в послеоперационный период предусматривает отсутствие энтерального питания, внутривенные инфузии в течении 4-5 суток. В многочисленных исследованиях доказано, что как раз подменное парентеральное питание сопровождается увеличением септических осложнений.

 

У тяжелобольных в послеоперационном периоде зачастую возникают условиях, в результате которых происходить централизация кровообращения. В результате чего нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Дегенеративные изменения кишечной стенки возникают уже через несколько дней покоя, причём они прогрессируют, несмотря на проведение адекватного парентерального питания в полном объёме.

 

Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта, так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса. Доказано, что полный функциональный покой кишечника приводит к атрофии его слизистой оболочки.

 

Слизистая оболочка кишечника также служит защитным барьером, изолирующим патогенные микроорганизмы, находящиеся в его полости, от циркулирующей крови. Если данный барьер разрушен, патогенные микроорганизмы могут инвазировать слизистую оболочку, получая доступ в сосуды. Этот процесс носит название транслокации. Последняя, может быть наиболее важной причиной скрытого сепсиса у тяжёлобольных, её расценивают как первый шаг к синдрому полиорганной недостаточности.

 

В свою очередь сбалансированное и правильно подобранное ЭП способствует снижению выраженности стрессовой реакции организма и гиперкатаболизма, более быстрому восстановлению основных функций кишки. Раннее введение нутриентов в кишку способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, уменьшению транслокации бактерий; число инфекционных осложнений при этом снижается.

 

Так же имеются данные, что непосредственное попадание нутриентов в просвет кишки ведет к усилению метаболических процессов и улучшение кровообращения, следствием чего является более быстрое восстановление функционального состояния кишечной стенки, нормализация белкового обмена и усиления иммунитета.

 

Раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что также приводит к уменьшению риска послеоперационных осложнений.

 

Ранняя мобилизация

 

Последним, но не менее важным компонентом программы ускоренного выздоровления является ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели, помимо субъективных проблем восприятия лечебного процесса и спада самочувствия, повышает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений.

 

Доказано, что ранняя мобилизация и тренировка мышц позволяют улучшить функцию дыхания и тканевую оксигенацию, уменьшить мышечную слабость, снизить риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

 

Активизация пациента по протоколу «Fast — track» начинается сразу после возобновления ориентации в собственной личности, пространстве и времени, восстановления способности выполнять активные движения телом и конечностями при условии болевого синдрома на уровне 0-3 баллов по визуально-аналоговой шкале и отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения.

 

Заключение

 

Многообещающие начальные результаты, полученные при использовании программы ускоренного выздоровления «Fast — tcrack», поднимают вопрос о необходимости изменения устоявшейся традиционной системы ведения больных с хирургической патологией с целью улучшения послеоперационных результатов. Программа «Fast — track» хирургия требует дальнейшего изучения каждого из имеющихся элементов, а также разработку и введение в практику новых элементов.

 

Баснаев У. И., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков И. Э.

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в травматологии и хирургии