Заместительная почечная терапия в ОРИТ

Вопросы для самоконтроля

 

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

  • диализ зависит от диффузии, а фильтрация — от конвекции
  • фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
  • фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
  • диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

 

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

  • CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
  • IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
  • IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
  • CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

 

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

  • плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
  • ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
  • связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
  • госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

 

Введение

 

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

  • Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
  • Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
  • Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

 

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

 

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

 

Показания для ЗПТ

 

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

 

  1. Острое почечное повреждение
  • Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
  • Гиперкалиемия (K+ > 6.5)
  • Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
  • Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
  • Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
  • Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

 

  1. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

  • препараты лития
  • метанол
  • этиленгликоль
  • салицилаты
  • барбитураты
  • метформин
  • аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

  • дигоксин
  • трициклические антидепрессанты
  • фенитоин
  • гликлазид
  • бета-блокаторы (кроме атенолола)
  • бензодиазепины
  • макролиды, хинолоны
  • варфарин

 

  1. Тяжелый сепсис

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком. Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП. Тем не менее, строгие рекомендации о роли ЗПТ в этой области не могут быть сделаны до тех пор, пока проблема не будет изучена в более крупных исследованиях.

 

Виды ЗПТ в реаниматологии

 

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

 

  1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
  2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)
  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
  • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
  • Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
  • Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)
  1. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

 

Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)

 

Гемофильтрация заключается в перекачке крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя полупроницаемую мембрану. Гидростатическое давление, действующее на мембрану со стороны крови, вызывает перемещение плазмы через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией. Молекулы, размер которых достаточно мал для прохода через поры мембраны (<50,000 Дальтон), переносятся через мембрану вместе с водой процессом конвекции. Фильтрованная жидкость (ультрафильтрат) сливается и добавляется замещающая жидкость, регулируемым способом согласно требуемому жидкостному балансу.

 

Гемодиализ заключается в перекачивании крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя диализатор. В диализаторе кровь отделяется от кристаллоидного раствора (диализата) полупроницаемой мембраной. Растворенные вещества перемещаются через мембрану по градиенту концентрации, подчиняясь законам диффузии Фика. Например, бикарбонат перемещается из диализата в кровь, тогда как мочевина и калий перемещаются из крови в диализат. Для того чтобы поддерживать градиенты концентраций и соответственно увеличивать эффективность системы, необходима противоточная подача диализата относительно току крови. Когда необходимо удаление воды, увеличивают давление на мембрану со стороны крови, принуждая молекулы воды перемещаться в диализат.

 

гемофильтрация и гемодиализ

 

Гемодиафильтрация, как следует из названия, представляет собой комбинацию фильтрации и диализа. Она имеет преимущества обоих методов, но в меньшей степени, чем при самостоятельном их использовании. Нет никаких доказательств того, что CVVDF имеет преимущество по выживаемости по сравнению с CVVH, но может быть полезна для увеличения клиренса малых растворенных молекул.

 

Медленная непрерывная ультрафильтрация используется, когда единственным требованием является удаление воды. Эффективность как у CVVH с низкой скоростью фильтрации. Она может удалить до 6 литров жидкости день, но клиренс растворенных веществ минимален.

 

Длительность процедуры: интермиттирующая (IHD) и постоянная (CRRT)

 

Интермиттирующий гемодиализ заключается в диализе с более высокой скоростью потока, чем CRRT за определенные периоды времени. Типичный режим – 3-5 часов диализа 3 раза в неделю. Высокая скорость потока и быстрое снижение осмолярности плазмы подходят только для пациентов со стабильной гемодинамикой. Является основой долгосрочной ЗПТ для хронической почечной недостаточности, в условиях интенсивной терапии используется не часто.

 

CRRT включает фильтрацию и/или диализ на постоянной основе. Она позволяет лучше управлять водным балансом и создает меньше гемодинамических нарушений, однако это более дорогостоящая методика, чем IHD, и требует постоянной, а не прерывистой антикоагуляции. Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что CRRT превосходит IHD у пациентов с сепсисом, сердечно-сосудистой нестабильностью или травмой головы. Тем не менее, большое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению IHD с CRRT у пациентов с ОПП и синдромом полиорганной дисфункции не показало разницы в 60-дневной выживаемости.

 

Длительный низкоэффективный диализ является примером гибридной терапии, целью которой является сочетание логистических и экономических преимуществ IHD с относительной сердечно-сосудистой стабильностью CRRT. Лечение прерывистое, но обычно ежедневное и с более длительным временем сеанса, чем обычный IHD. Удаление жидкости и растворенных веществ происходит медленнее, чем при IHD, но быстрее, чем при CRRT. Некоторые уверены, что гибридная терапия – это будущее ЗПТ в ОИТ, но в настоящее время нет доказательств в поддержку ее использования. В настоящее время этот метод не используется в Великобритании.

 

Какой метод ЗПТ нам следует использовать?

 

Не было доказано, что какой-либо метод ЗПТ в условиях интенсивной терапии дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, поэтому решение о том, какой метод использовать, зависит от следующих показателей.

 

  1. Что мы хотим удалить из плазмы

Малые молекулы, электролиты

  • менее 500 Дальтон
  • мочевина, креатинин, K+, H+, препараты лития
  • диализ или фильтрация

Средние молекулы

  • 500-5000 Дальтон
  • крупные лекарственные молекулы, например, ванкомицин
  • фильтрация лучше, чем диализ

Низкомолекулярные белки

  • 5000-50000 Дальтон
  • цитокины, комплемент
  • фильтрация

Вода

  • 18 Дальтон
  • фильтрация лучше, чем диализ

 

  1. Гемодинамический статус пациента

CRRT вызывает менее выраженный водный дисбаланс и является предпочтительным вариантом, если есть какая-либо гемодинамическая нестабильность.

  1. Наличие материальных ресурсов
  • CRRT является более трудоемким и более дорогостоящим, чем IHD
  • наличие конкретного оборудования может определять метод ЗПТ.
  1. Опыт врача

Целесообразно использовать метод ЗПТ, которым владеют все участвующие сотрудники.

  1. Другие специфические клинические соображения
  • Конвективные режимы ЗПТ могут быть полезны, если у пациента септический шок
  • CRRT поддерживает режимы питания за счет улучшенного управления жидкостным балансом
  • CRRT может быть связана с лучшей церебральной перфузией у пациентов с острой черепно-мозговой травмой или фульминантной печеночной недостаточностью.

 

Оптимальные скорость потока/доза ЗПТ

 

При назначении ЗПТ часто просят определить скорость потока. От скорости потока зависит объем произведенного процессом фильтрации ультрафильтрата и объем выходящего диализата. Скорость потока является показателем клиренса растворенного вещества, поэтому он может упрощенно рассматриваться как доза ЗПТ.

 

Недавно закончившиеся 2 рандомизированных контролируемых исследования заключили, что увеличение скорости потока с 20 до 35 мл/кг/час не дает никаких преимуществ:

  1. Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level по заместительной почечной терапии в отделении реанимации (RENAL) – рандомизированное исследование, включившее 1400 тяжелобольных пациентов с ОПП, не обнаружило разницы в смертности в течение 90 дней в двух группах – интенсивной (35 мл/кг/час) и неинтенсивной (20 мл/кг/час) CRRT.
  2. Исследование Acute Renal Failure Trial Network (ATN) сравнило интенсивные или менее интенсивные стратегии дозирования у пациентов, перенесших CRRT (35 мл/кг/час против 20 мл/кг/час), IHD (ежедневный) и SLED. Восстановление функции почек и летальность на 60-й день были одинаковыми во всех группах, но в интенсивной группе было больше эпизодов гипотензии.

 

Как упоминалось ранее в этой статье, гемофильтрация большого объема может быть полезной у пациентов с септическим шоком, поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению скорости потока у пациентов с септическим шоком и ОПП. Это направление практики изучается в исследовании IVOIRE (Impact of High-volume Venovenous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое в настоящее время набирает пациентов. Пациенты, имеющие септический шок с ОПП рандомизируются на группы – CVVH 70 мл/кг/час или 35 мл/кг/час. Первичная конечная точка – смертность от всех причин на 28 день.

 

Практические аспекты

 

Сосудистый доступ

 

Вено-венозная ЗПТ требует наличия двухпросветного сосудистого катетера, установленного в центральной вене. Кончик должен располагаться в нижней полой вене для бедренных катетеров или верхней полой вене (1-2 см от правого предсердия) для внутренних яремных и подключичных катетеров. Катетеры обычно сделаны из полиуретана или силикона, они должны быть достаточно жесткими, чтобы предотвратить спадение при высоких отрицательных давлениях, но достаточно мягкими для предотвращения перегиба. Хороший поток через внутривенный катетер имеет решающее значение для предотвращения застоя крови в контуре и тромбирования фильтра.

двухпросветный катетер

 

Есть ряд моментов, которые необходимо учитывать при выборе места для сосудистого доступа.

Внутренняя яремная вена

  • Преимущества – самый прямой маршрут (правая сторона) и, в целом, предпочтительный доступ
  • Недостатки – колебания внутригрудного давления уменьшает подачу, часто занята другим катетером

Подключичная вена

  • Преимущества – самый чистый доступ, самый комфортный для пациента
  • Недостатки – Подверженность изменениям внутригрудного давления, стеноз подключичной вены, пневмоторакс

Бедренная вена

  • Преимущества — довольно прямой маршрут, обеспечивает хорошие потоки при нахождении наконечника в нижней полой вене
  • Недостатки – высокий риск инфекционных осложнений (особенно у пациентов с ожирением)

 

Существует значительная вероятность возникновения стеноза подключичной вены после введения катетера большого диаметра, что является проблемой, если впоследствии для длительного диализа потребуется артериовенозная фистула. Тем не менее, смертность пациентов на CRRT высока, и те, кто выживает, обычно не нуждаются в диализе.

 

Экстракорпоральный контур

 

Большинство методов CRRT используют приводимую в действие насосом вено-венозную циркуляцию, так как это обеспечивает высокую постоянную скорость потока. Артерио-венозные методы описаны и использовались исторически, однако связаны с катетерными осложнениями и менее надежны.

экстракорпоральный контур

 

Антикоагуляция

 

Все режимы ЗПТ, которые используют экстракорпоральный контур, активируют систему коагуляции, и преждевременное тромбирование фильтра является общей проблемой. Даже небольшое количество образовавшихся сгустков уменьшает производительность фильтра, но если фильтр полностью затромбируется, кровь, содержащаяся в контуре, будет потеряна, а в процессе подготовки нового контура произойдет перерыв в лечении.

 

Образование тромба в фильтре вызовет сигнал тревоги превышения трансмембранного давления, тогда как тромб в венозном катетере вызовет сигнал тревоги давления доступа. Перегиб катетера или спадение вены также могут быть причиной срабатывания сигнала тревоги давления доступа.

 

Нефармакологические меры, которые могут быть приняты для уменьшения образования тромба, включают обеспечение адекватного центрального венозного давления у пациента, оптимизацию сосудистого доступа и добавление замещающей жидкости в кровь пациента до того, как она пройдет через гемофильтр (предилюция). Рекомендации, опубликованные в 2009 году Intensive Care Society предполагают, что антикоагулянтная терапия не требуется, когда:

Наличие коагулопатии

  • МНО > 2-2.5
  • AЧТВ > 60 секунд
  • количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3

Существует высокий риск кровотечения

Пациент получает активированный протеин C

 

Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

 

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час. Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом. Чтобы избежать чрезмерной антикоагуляции, следует контролировать AЧТВ, но нет никаких доказательств того, что подъем AЧТВ продлевает срок службы фильтра.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора. Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина. Существует определенное количество данных об использовании НМГ в CRRT, и нет никаких доказательств того, что они превосходят НФГ.

 

Простагландины

Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин). Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии. Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

 

Регионарная цитратная антикоагуляция

Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция. Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2+ тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

 

Другие виды

Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

 

Фильтры

 

Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

 

Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические. Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат. На практике, большинство фильтров, используемых для CRRT – синтетические мембраны хай-флакс с площадью поверхности 0.6–1.2 м2 и размерами пор, пропускающими молекулы до 50.000 Da.

 

Замещающий раствор

 

Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

 

Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе. Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната. Если это невозможно и уровни лактата сыворотки не чрезмерны, то как альтернативный вариант, продолжать с раствором на основе лактата и начинать внутривенную инфузию гидрокарбоната.

 

Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

 

Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

 

Фармакокинетика во время ЗПТ

 

Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных. Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

 

Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:

Связь с белками

  • лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

  • малые молекулы (<500 Дальтон) выводятся всеми (конвективными и диффузионными) типами ЗПТ, но по мере увеличения размера молекул диффузия становится менее эффективной.

Время процедуры (постоянная или интермиттирующая)

  • препараты, полученные между сеансами IHD или SLED, не будут выведены до последующего сеанса.

Доза ЗПТ

  • уменьшенные скорости потока / более короткие сеансы уменьшают клиренс препаратов.

Проницаемость мембран

  • хай-флакс мембраны гемофильтров, используемых в CRRT, проницаемы для большинства не связанных с белками препаратов.

Остаточная СКФ пациента

  • также необходимо учитывать

 

Прескрипция ЗПТ

 

Типичная прескрипция для пациента 75 кг, требующего CRRT при ОПП, будет следующей:

Антикоагуляция

  • Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ болюсно, далее инфузия 500 МЕ/час
  • Целью антикоагуляции является фильтр, контроль МНО <2

Водный баланс в течение 24 часов

  • стабильный баланс, если пациент эуволемичный
  • стремиться к отрицательному балансу, если пациент перегружен жидкостью (<1500 мл/сут)

Тип замещающего раствора / диализата

  • используйте раствор без калия при высоком уровне калия сыворотки, по мере нормализации уровня переключайте на калий-содержащий замещающий раствор
  • Используйте раствор, основанный на гидрокарбонатном буфере, если имеются сомнения в метаболизме лактата или если лактат сыворотки > 8 ммоль/л (если использован лактат-буфер может потребоваться внутривенная инфузия гидрокарбоната)

Скорость обмена

  • 1500 мл/ч (75 кг x 20 мл/кг/час)

 

Осложнения ЗПТ

 

Осложнения, общие для IHD, CRRT и гибридной терапии включают:

  • осложнения, связанные с сосудистым доступом (катетер-индуцированный сепсис)
  • гемодинамические нарушения
  • воздушная эмболия
  • тромбоцитопения
  • кровопотеря
  • электролитный дисбаланс
  • гипотермия
  • эффекты антикоагуляции (кровотечение или специфические побочные эффекты антикоагулянта, например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

 

Прогноз пациентов с ОПП на ЗПТ

 

Bagshaw и др. проанализировали исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и показали, что, хотя уровень смертности был высоким (около 60%), большинство выживших (78%) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кто нуждался в хронической ЗПТ, 63% имели ранее существовавшие хронические нарушения функции почек с медианой уровня креатинина 232 мкмоль/л.

 

Резюме

 

  • ОПП является распространенным явлением, 5% пациентов реанимации получают ЗПТ.
  • Имеются различные виды ЗПТ, но все они выводят растворенные вещества используя процессы диффузии (диализа) и/или конвекции (фильтрации). ЗПТ можно проводить непрерывно или периодически.
  • Ни один из видов ЗПТ не дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, но часто имеются определенные причины, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным в данной ситуации.
  • Существует ряд доказательств, что высокообъемная гемофильтрация может улучшить выживаемость у пациентов с септическим шоком, но необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
  • Продолжительность функционирования контура и фильтра зависит от сосудистого доступа хорошего качества и соответствующей антикоагуляции.
  • 60% людей, получающих ЗПТ при ОПП, умрут во время лечения, но 80% выживших будут свободны от ЗПТ через год.

 

Словарь терминов

 

Полупроницаемая мембрана – барьер из целлюлозы или синтетики, который пропускает воду, электролиты и другие молекулы, задерживающий клеточные компоненты и более крупные молекулы.

Конвекция – транспорт растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем (обычно водой) под действием градиента давления.

Дальтон – единица массы, используемая для выражения атомных и молекулярных масс. Это приблизительная масса атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия – перемещение растворенного вещества из компартмента с высокой концентрацией в компартмент с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика – утверждает, что скорость диффузии через мембрану пропорциональна градиенту концентрации.

Гидростатическое давление – давление жидкости при равновесии в данной точке вызванное силой тяжести. В процессе гемофильтрации это давление создается роллерной насосной системой экстракорпорального контура.

Ультрафильтрат –вода плазмы и растворенные в ней вещества, которые проходят через полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация – транспорт воды через мембрану под действием градиента давления. В гемофильтрации – это процесс, при котором вода плазмы с растворенными веществами отделяется от цельной крови.

 

Ответы на вопросы

  1. верно верно неверно верно
  2. неверно неверно неверно верно
  3. верно верно неверно верно

 

гемофильтрация

гемодиафильтрация

 

Dr Andrew Baker, Anaesthetic ST5,
Dorset County Hospital, Dorchester, UK
Dr Richard Green, Consultant Anaesthetist,
Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK