Периоперационная ишемия миокарда

Ключевые моменты

  • Периоперационная ишемия миокарда, приводя к инфаркту миокарда, увеличивает 30-дневную смертность.
  • Когда позволяет время, необходимо до операции оптимизировать пациентов из группы риска.
  • Цель – сопоставление потребности и доставки кислорода в миокард в интраоперационном периоде и мониторинг наличия ишемии в периоперационном периоде.

 

Ишемия миокарда может перейти в инфаркт миокарда (ИМ), это важно, так как периоперационный ИМ связан со значительным увеличением 30-дневной смертности. В данной статье рассматриваются предоперационные, интраоперационные и послеоперационные стратегии профилактики и ведения периоперационной ишемии миокарда.

 

Предоперационный анализ

 

Шкалы оценки риска

Имеется множество доступных систем подсчета, которые предсказывают риск основных неблагоприятных сердечных событий. Они, как правило, сосредоточены на анамнестических данных пациента и хирургических факторах риска. Lee Revised Cardiac Risk Index (Индекс сердечного риска Ли) – это простая, проверенная и широко используемая система подсчета баллов, которая предсказывает большие сердечные осложнения в некардиальной хирургии.

 

Lee Revised Cardiac Risk Index

  • Высокий риск оперативного вмешательства (например, экстренная хирургия, большие торакальные операции, кардиологические операции, операции на аорте/крупных сосудах, операции более 4 часов) – 1 балл
  • Ишемическая болезнь сердца – 1 балл
  • Застойная сердечная недостаточность – 1 балл
  • Цереброваскулярное заболевание в анамнезе – 1 балл
  • Инсулинотерапия при диабете – 1 балл
  • Периоперационный креатинин сыворотки крови более 2.0 мг/дл (более 177 мкмоль/л) – 1 балл

Прогнозируемая частота сердечных событий увеличивается с увеличением числа присутствующих факторов риска, в пределах от 0,4% — 11%: 0 пунктов — 0,4%; 1 балл — 0,9%; 2 балла — 6,6%; 3 балла — 11%.

 

Индекс сердечного риска Ли валидирован только для плановой хирургии и не охватывает все факторы риска больших неблагоприятных сердечных событий. Следует отметить, что результат является сводной конечной точкой, не специфичной для ишемии миокарда или инфаркта. К другим важным факторам риска относятся недавний ИМ, недавняя установка коронарных стентов, повышенный предоперационный уровень тропонина-I, клапанные пороки сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность и аритмии. В этой статье некоторые из этих факторов риска рассматриваются более подробно.

 

Недавнее чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

После ЧКВ существует определенный риск тромбоза стента, который уменьшается с течением времени после проведения процедуры. Тромбоз стента приводит к ишемии миокарда и связан с высоким уровнем смертности. Для снижения этого риска пациенты принимают двойную антитромбоцитарную терапию в течение периода наибольшего риска, продолжительность терапии зависит от типа установленного стента.

 

Двойная антитромбоцитарная терапия увеличивает вероятность периоперационного кровотечения. Риск кровотечения должен быть сбалансирован с риском тромбоза стента относительно раннего прекращения действия антитромбоцитарных препаратов. Из-за этих факторов в 2014 году American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) рекомендовала отложить плановую операцию и провести междисциплинарный консилиум о риске и пользе продолжения или прекращения применения антитромбоцитарных препаратов в периоперационном периоде. Прием аспирина должен быть продолжен по возможности.

 

Недавно перенесенный инфаркт миокарда

Недавний ИМ увеличивает риск периоперационного ИМ и смертности. С течением времени после случившегося ИМ, снижается риск повторного инфаркта. Ретроспективное исследование показало, что риск реинфаркта снижается с 32,8% при операции в течение 0-30 дней после ИМ до 5,9% при операции 91-180 дней после ИМ. Вероятность реинфаркта и смертности явно снижается с увеличением времени после перенесенного ИМ, но в настоящее время невозможно дать точную оценку риска в данный момент времени после инфаркта. Чтобы уменьшить этот риск, американские гайдлайны рекомендуют отложить плановую операцию по крайней мере на 60 дней после ИМ, когда есть возможность.

 

Оптимизация

 

Неинвазивные кардиальные стресс-тесты

European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesia (ESC/ESA) и AHA/ACC в 2014 году предложили предоперационное нагрузочное тестирование, если пациент соответствует следующим критериям:

  • Выбор операции
  • Пациент имеет низкие функциональные резервы, ограниченные стенокардией или одышкой (менее 4 метаболических эквивалентов (Мет), или функциональные резервы неизвестны.
  • Пациент имеет повышенный периоперационный риск развития больших неблагоприятных коронарных событий.
  • Тестирование повлияет на принятие решений о периоперационном ведении.

 

Пациенты с отличными функциональными возможностями (более 10 Мет) не нуждаются в нагрузочном стресс-тестировании. Не совсем определенные рекомендации в отношении пациентов с повышенным сердечным риском и умеренной или хорошей функциональной способностью (4-10 Мет), для которых ‘. . .может быть разумно отказаться от дальнейшего нагрузочного тестирования. . .и приступать к операции’.

 

Коронарная реваскуляризация

Показания к предоперационной реваскуляризации коронарных артерий у пациентов с риском развития ишемии миокарда аналогичны показаниям вне периоперационной обстановки. В частности, не доказан положительный эффект профилактической предоперационной реваскуляризации у пациентов со стабильной или бессимптомной ишемической болезнью сердца. Не было доказано, что реваскуляризация с помощью ЧКВ или операции улучшает результаты, с оговоркой, что исследования неизменно исключают пациентов со строгими показаниями к кардиохирургии, такими как патология левого главного ствола или ее эквивалент.

 

Рекомендуемые сроки плановой некардиальной хирургии после ЧКВ

  • Баллонная ангиопластика – 14 дней
  • Стент без покрытия – 30 дней
  • Стент с лекарственным покрытием – 180-365 дней

 

Факторы потребности и доставки кислорода миокарду

Физиологические цели по увеличению снабжения миокарда кислородом

  • Низкая-нормальная частота сердечных сокращений
  • Высокое содержание кислорода в крови (SaO2, Hb)
  • Повышенное-нормальное артериальное давление
  • Снижение сопротивления коронарных сосудов
  • Низкий конечно-диастолический объем левого желудочка

Физиологические цели снижения потребности миокарда в кислороде

  • Низкая-нормальная частота сердечных сокращений
  • Снижение напряжения стенок миокарда и постнагрузки (избегать гипертензии и чрезмерной инфузии)
  • Избегайте увеличения сократимости миокарда

 

Медикаментозный анализ

 

Бета-блокаторы

Существующая литература по периоперационному применению бета-блокаторов была засорена фальсифицированными исследованиями. Рекомендации предлагают продолжать прием бета-блокаторов пациентам, уже принимающим их, и существует неопределенность в отношении начала приема бета-блокаторов пациентами, имеющими риск периоперационной ишемии миокарда. Тщательное дозирование по ЧСС у пациентов с риском может быть полезно и физиолого-психологически привлекательно. Однако, однозначный во всех ситуациях подход, кроме снижения ИМ, может привести к увеличению риска инсульта и смертности, вероятно, из-за лекарственной гипотензии.

 

Аспирин

Продолжение приема аспирина до операции и в послеоперационном периоде является спорным после недавних крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые показали увеличение частоты значительных кровотечений без снижения уровня смертности частоты нефатального ИМ. Настоящие директивы консенсуса рекомендуют, что для пациентов, принимающих аспирин, решение продолжать прием должно быть основано на индивидуальном риске периоперационного кровотечения по отношению к риску тромботических усложнений. Существуют отдельные рекомендации для тех, кто недавно перенес острый коронарный синдром (ОКС) или ЧКВ.

 

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

Относительно периоперативного использования иАПФ и БРА существуют споры. Американские гайдлайны рекомендуют, что разумно продолжать их прием, тогда как европейские гайдлайны рекомендуют прерывать терапию если показаниями является гипертензия.

 

Статины

Статины могут снижать частоту периоперационного ИМ. Прием статинов должен быть продолжен, если пациенты уже находятся на них, и может быть инициирован у пациентов, перенесших кардиальные операции, по крайней мере, за 2 недели до операции, хотя нет крупномасштабных проспективных исследований для подтверждения данного подхода.

 

Клонидин

Нет доказанного преимущества от профилактического предоперационного приема клонидина.

 

Экстренные операции

 

Плановая хирургия дает время для тщательного обследования и оптимизации пациентов высокого риска. Это преимущество иногда перевешивается последствиями задержки экстренной операции. В этих условиях AHA/ACC рекомендует продолжать использовать ‘соответствующий мониторинг и стратегии ведения, основанные на клинической оценке’.

 

Интраоперационная тактика

 

Физиологические задачи

Выделяют два основных механизма, вызывающих периоперационную ишемию миокарда—острый разрыв или нестабильность бляшки коронарной артерии и дисбаланс потребности и доставки кислорода к миокарду (часто при наличии стабильной ишемической болезни сердца). Пропорциональный вклад каждого механизма является спорным. Способствующими факторами являются повышение потребности миокарда в кислороде из-за боли, травмы, и воспаления, и снижение доставки кислорода миокарду из-за анемии, гипоксии, гипотонии и артериального тромбоза с периоперационной гиперкоагуляцией.

 

Именно дисбаланс потребности и доставки может быть модифицирован интраоперационно для предотвращения ишемии миокарда. Снабжение миокарда кислородом регулируется содержанием кислорода в крови и коронарным кровотоком. Содержание кислорода в крови в основном определяется концентрацией гемоглобина и SaO2, а коронарный кровоток увеличивается за счет увеличения диастолического времени (обратно пропорционально частоте сердечных сокращений), среднего артериального давления и калибра коронарных артерий. Калибр коронарных артерий в большинстве проконтролирован метаболической ауторегуляцией для того, чтобы соответствовать напряжению стенок миокарда. При патологических состояниях калибр может быть уменьшен атеросклерозом.

 

Потребность миокарда в кислороде увеличивается с увеличением частоты сердечных сокращений, постнагрузки, напряжения стенок миокарда и сократимости миокарда. Хотя методы, обеспечивающие соответствие потребности и доставки кислорода, кажутся разумными у пациента с ишемической болезнью сердца, не все они имеют доказательную базу улучшения исходов.

 

Кислород

Новые данные, полученные в неоперационной обстановке, свидетельствуют о том, что гипероксия может увеличивать размер зоны инфаркта при ИМ с подъемом ST. В периоперационной обстановке, была доказана существенная ассоциация между высоким FiO2 и острым коронарным синдромом. Хотя необходимы дополнительные доказательства, прагматический подход будет заключаться в поддержании нормального насыщения кислорода с использованием минимально возможного FiO2.

 

Частота сердечных сокращений

Назначение профилактических доз препаратов, урежающих ЧСС, в предоперационном периоде не оказалось полезным. Однако, для избежания тахикардии, тщательное титрование анальгетиков и бета-адреноблокаторов имеет теоретический смысл, хотя недостаточно изучено для рекомендации.

 

Пороговые уровни трансфузии

Слабые доказательства свидетельствуют о более высоком пороге гемотрансфузии (например, Hb более 100 г/л) для улучшения исходов у пациентов с острым коронарным синдромом; однако, никакое преимущество в выживаемости не было продемонстрировано для более высоких пороговых уровней периоперативной трансфузии для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистого заболевания. В гайдлайне National Institute for Health and Care Excellence (NICE) рекомендован ограничительный порог гемотрансфузии 70 г/л, если пациент не имеет острого коронарного синдрома, в этом случае рекомендуется более либеральный порог – 80 г/л. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения соответствующего порогового уровня гемотрансфузии пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца; однако пациенты с признаками ишемии или особенно высоким риском теоретически могут требовать гемотрансфузии при уровне Hb 90 или 100 г/л.

 

Температурный контроль

Некоторые исследования показывают, что умеренная гипотермия сопровождается увеличением частоты периоперационной ишемии миокарда и кардиальных осложнений по сравнению с нормотермией. Механизм этого не совсем понятен.

 

Метод анестезии

 

Не существует убедительных доказательств в поддержку какого-либо конкретного анестезиологического метода профилактики ишемии миокарда.

 

Общая анестезия против регионарной/нейроаксиальной

Хотя существуют некоторые противоречия, большинство доказательств указывают на отсутствие статистически значимой разницы между общим, нейроаксиальным или региональным методом анестезии. Неясно, является ли это следствием недостаточности исследований или представляет собой истинный вывод. Сложность проблемы заключается в том, что пациенты с высоким риском, например, те, у кого недавно был ИМ или ЧКВ, с большей вероятностью будут получать антиагрегантную терапию, что исключает применение нейроаксиальных и регионарных методов, что приводит к завышению популяции пациентов с высоким риском в группе общей анестезии.

 

Закись азота

Добавление закиси азота к общей анестезии никак не влияет на увеличении смертности в течение 1 года или возникновение кардиоваскулярных осложнений в течение 30 дней у пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений.

 

Ингаляционная по сравнению с тотальной внутривенной (ТВА)

Недостаточно доказательств для того, чтобы порекомендовать ТВА или ингаляционную анестезию как предпочитаемый метод для предотвращения миокардиальной ишемии в некардиальной хирургии.

 

Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)

Существует мнение, что селективные ингибиторы фермента ЦОГ-2, приводят к протромботическому состоянию, что увеличивает риск ИМ. Два больших мета-анализа подтвердили эту точку зрения с повышенным риском ИМ для тех, кто принимает ингибиторы ЦОГ-2 по сравнению с плацебо.

 

Интраоперационный мониторинг

 

Каждый пациент будет иметь определенный риск периоперационной ишемии миокарда (как обсуждалось ранее), и мониторинг должен быть изначально на это ориентирован. Конкретные параметры мониторинга включают следующее:

 

Электрокардиография (ЭКГ)

Мониторинг ЭКГ является стандартом медицинской помощи в соответствии с рекомендациями Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) по стандартам мониторинга во время анестезии и восстановления. ЭКГ является дешевым, легким и неинвазивным способом мониторинга ишемии миокарда. Добавление прекардиального отведения к стандартным 3 отведениям ECG увеличивает свою чувствительность, что важно у пациентов с риском миокардиальной ишемии.

 

Небольшое интраоперационное исследование показало, что в изолированно наиболее чувствительны отведения V5 и V4 (75% и 61% соответственно). Комбинирование отведений повышает чувствительность, V4 и V5 – 90% чувствительность, отведения II и V5 – 80% чувствительностью и отведения II, V4 и V5 – 96% чувствительность. Более свежее исследование показало, что для достижения чувствительности к ИМ или ишемии в 95% и более, требуется 2 или более прекардиальных отведения. Автоматизированный анализ сегмента ST, хотя и не безупречен для обнаружения ишемии, может предупредить анестезиолога об изменениях ЭКГ.

 

Измерение артериального давления

Интраоперационная гипотензия ассоциирована с неблагоприятными кардиальными событиями. Среднее артериальное давление является одной из детерминант снабжения миокарда кислородом. Из этого следует, что точное измерение и своевременное лечение гипотензии (и гипертонии) имеет важное значение для тех, кто подвержен риску ишемии миокарда. Установка артериальной линия дает точное измерение артериального давления в реальном времени. Для профилактики потенциально неблагоприятных последствий гипотензии у пациентов с высоким риском должен быть рассмотрен инвазивный контроль артериального давления.

 

Транспищеводная ЭхоКГ

ЭхоКГ выявляет ишемию миокарда путем выявления локальной акинезии стенок. ЭхоКГ имеет связанные риски и стоимость, и требует опытного оператора. По этим причинам рутинное ЭхоКГ у лиц, подверженных риску ишемии миокарда, не рекомендуется, за исключением случаев стойкой интраоперационной гемодинамической нестабильности.

 

Катетеризация легочной артерии

Рутинное использование катетеризации легочной артерии у пациентов высокого риска не рекомендуется.

 

Dr. Heather Short
University Hospitals Bristol NHS Trust, UK

2018 г.