Методы кровосбережения

Ключевые моменты

 

  • Методы сохранения крови уменьшают риск, связанный с переливанием крови и улучшают исходы у пациентов.
  • Стратегии должны быть подобраны для конкретного пациента и включать предоперационную оптимизацию гемоглобина, лечение сопутствующих заболеваний, оптимизацию приема медикаментов, интраоперационные методы сохранения крови и тщательное послеоперационное ведение.
  • Междисциплинарный и мультимодальный подход является ключом к эффективному сохранению крови.

 

Введение

 

Периоперационная анемия является частой находкой у хирургических пациентов. Встречается в 20-40% случаев и является специфическим показателем повышенной послеоперационной заболеваемости и смертности. Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как концентрация гемоглобина (Hb) менее 130 г/л для мужчин, 120 г/л для женщин и 110 г/л для беременных женщин.

 

Исторически, трансфузия эритроцитов (RBC) обильно использовалась для коррекции периоперационной анемии и кровопотери; тем не менее, с тех пор было доказано, что ограничительная стратегия переливания эритроцитов столь же эффективна, если не превосходит либеральную, у многих пациентов в критическом состоянии. Также важно помнить о некоторых рисках, связанных с переливанием крови. В 2016, в отчете Serious Hazards of Transfusion (SHOT) указано, что 87% из серьезных осложнений были связаны с человеческой ошибкой. Легочные осложнения и связанная с гемотрансфузией перегрузка кровообращения были наиболее распространенными причинами смерти и заболеваемости.

 

В 2010 г. ВОЗ разработала программу, нацеленную на предотвращение гемотрансфузий путем улучшения управления кровью пациентов. Она направлена на обеспечение рекомендаций, обучения и поддержки для безопасного и рационального использования продуктов крови и, следовательно, сведению к минимуму ненужного воздействия продуктов крови. Она ориентирована на 3 основных момента.

 

Эти моменты могут быть лучше всего решены путем оптимизации периоперационного ведения пациентов, от предоперационного, затем интраоперационного, через послеоперационное восстановление. Мы должны применять комбинированный подход в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и характера предполагаемой операции.

 

В 2012, исследование в Йоркшире изучило менеджмент крови для более чем 700 операций эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Они представили предоперационный алгоритм выявления и лечения анемии и интраоперационные рекомендации по стратегиям сохранения крови. Установлено, что он снижает распространенность анемии на момент операции с 26% до 10%. Периоперационная кровопотеря также снизилась на 20%; частота трансфузии при тотальной артропластике тазобедренного сустава снизилась с 23% до 8%, а при тотальном эндопротезировании коленного сустава с 8% до 0%.

 

Важно помнить, что для некоторых пациентов сохранение крови также может быть единственным вариантом лечения периоперационной анемии. Например, доктрина крови Свидетелей Иеговы конкретно запрещает процедуры, связанные с приемом или переливанием крови. Это включает в себя использование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазмы.

 

Риски, связанные с гемотрансфузией

Иммунные

  • Аллергические реакции
  • Анафилактическая реакция
  • Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких
  • Гемолитическая реакция острая или отсроченная
  • Фебрильные негемолитические реакции
  • Реакция трансплантат против хозяина
  • Посттрансфузионная пурпура

Не иммунные

Инфекционные

  • Трансфузионно-переданная инфекция (например, гепатит, бактериальная инфекция, паразиты)

Неинфекционные

  • Коагулопатия (после массивного переливания)
  • Циркуляторная перегрузка
  • Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия, гипокальциемия)
  • Ошибки обработки/хранения крови
  • Замедленное заживление ран
  • Гипотермия
  • Тромбофлебит
  • Токсичность цитрата
  • Перегрузка железом

 

Предоперационные стратегии

 

Оценка риска гемотрансфузии должна проводиться для всех пациентов, она особенно важна для тех, у кого есть риск высокой кровопотери во время операции, например, кардиохирургия, спинальные операции или большие операции на нижних конечностях. Предоперационная оптимизация включает в себя выявление и лечение предоперационной анемии с учетом сопутствующих заболеваний пациента, таких как ишемическая болезнь сердца, и соответствующее управление периоперационной антикоагуляцией.

 

Выявление и лечение анемии

Выявление основной причины анемии является ключом к эффективному лечению и оптимизации. Причины включают нарушение продукции эритроцитов, повышенный распадом или кровопотерю. Причина может быть идентифицирована комбинацией тщательного анамнеза, обследования и простых исследований крови, таких как уровень Hb, морфология RBC.

 

Причины анемии

Нарушение образования эритроцитов

  • Дефицит железа
  • Недостаток витамина B12 (например, пернициозная анемия)
  • Талассемия – недостаточный синтез глобина
  • Почечная недостаточность, вызывающая дисфункцию стволовых клеток
  • Хроническая воспалительная миелодисплазия

Увеличение распада/гемолиз

  • Врожденные – вызывающие преждевременное разрушение
  • Серповидноклеточная анемия
  • Наследственный сфероцитоз
  • Дефицит ферментов
  • Приобретенные аномалии: аутоиммунные / идиопатические / связанные с медикаментами / связанные с болезнями
  • Трансфузионные реакции
  • Инфекции (например, малярия)

Кровопотеря

  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Гинекологическая причина (например, меноррагия)
  • Травма

 

Дефицит железа является наиболее широко распространенным среди всех микроэлементов во всем мире и возникает в связи с хроническими заболеваниями. Оно играет ключевую роль в эритропоэзе и является важным компонентом в клеточных процессах, таких как транспорт кислорода, митохондриальное дыхание, и клеточный иммунитет. Уровень железа должен быть приблизительно 50 мг/кг массы тела, и большая часть из этого содержится в Hb (65%). Еще 10% содержится в миоглобине, а остальные 25% — в печени, костном мозге и макрофагах. Железо, необходимое для ежедневной продукции RBC обеспечивается главным образом макрофагами, которые поставляют железо для повторного использования из разрушенных RBC, ежедневная абсорбция от 1 до 2 мг замещает дополнительные потери.

 

Увеличение потребности, ограничение поступления, и потеря крови – все это может привести к истинному дефициту. Пациенты могут также иметь функциональный дефицит железа, при котором увеличенные уровни гепсидина, соответствующие инфекционным или воспалительным заболеваниям, старению, или хроническому заболеванию, блокируют ферропортин и предотвращают поставку железа от макрофагов, несмотря на адекватные запасы в организме.

 

Когда имеются истинные низкие уровни железа, оптимальна ранняя коррекция с применением заместительной терапии железом. Это могут быть пероральные препараты железа, такие как сульфат железа, фумарат железа, или глюконат железа, организм может усвоить до 6 мг/сут. Парентеральную терапию препаратами железа можно использовать, если имеется функциональный дефицит железа, или если пероральный прием невозможен или неэффективен, или, когда ограничено время адекватной коррекции. Рост Hb наблюдается не позднее 2 недели парентеральной терапии препаратами железа и максимален приблизительно на 6 неделе.

 

Эритропоэз-стимулирующие агенты (ESA) могут также быть полезны для увеличения образования эритроцитов. Было доказано, что короткий предоперационный прием ESA или даже одиночная доза совместно с парентеральным препаратом железа эффективен и в сердечной и несердечной хирургии для уменьшения частоты трансфузии.

 

Другие выявленные причины анемии могут быть устранены путем введения соответствующего компонента, например, витамина В12 или фолиевой кислоты, или с помощью специфического лечения у гематолога.

 

Антикоагулянты

Многие пациенты принимают медикаменты, которые снижают свертываемость крови и могут привести к более высокому риску периоперационного кровотечения. Примеры включают аспирин, клопидогрел, варфарин, и такие пероральные антикоагулянты, как ривароксабан, апиксабан, и дабигатран. Важно сбалансировать риски и преимущества прекращения приема этих препаратов периоперационно в зависимости от риска тромбоэмболических и интраоперационных кровотечений, и это может потребовать междисциплинарного обсуждения между анестезиологом, хирургом, гематологом и кардиологом, чтобы составить подробный план. Если риск прекращения лечения высок, то для покрытия непосредственно оперативного периода может быть рассмотрена мост-терапия с использованием гепарина короткого действия.

 

Интраоперационный период

 

Снижение интраоперационной кровопотери предполагает мультидисциплинарный подход и постоянное общение с хирургической бригадой. Индивидуальные целенаправленные меры важны для минимизации потребности в переливании крови. Они включают в себя комбинированное внимание к позиционированию пациента, терморегуляции, региональной анестезии, управлению артериальным давлением, оперативным методам, гемодилюции, использованию Cell Saver и антифибринолитиков.

 

Позиционирование пациента

Циркуляторные изменения, вызываемые периоперационным позиционированием пациента, можно использовать для уменьшения или увеличения кровопотери путем поддерживания или препятствования венозному дренажу в операционном поле. Оси венозного дренажа не должны сжиматься, так как это может привести к увеличению кровопотери. Положение лежа на животе, например, может увеличить давление на нижнюю полую вену и, следовательно, привести к увеличению риска кровотечения, поэтому надлежащее использование подушек под грудью и тазом имеет важное значение для снижения внутрибрюшного давления. Позиционирование хирургического поля выше уровня сердца, где это возможно, например, в хирургии головы и шеи, также может уменьшить кровотечение в этих местах.

 

Терморегуляция

Гипотермия, которая определяется как температура ядра ниже 36 градусов, может привести к нарушениям функций ферментов в коагуляционном каскаде, включая влияние на фибринолиз, и снижению функции тромбоцитов. Сочетание этих факторов может привести к аномалиям гемостаза с повышением риска интраоперационного кровотечения. Гипотермия также приводит к увеличению сродства Hb к кислороду, снижению сердечного выброса и, в конечном счете, уменьшению оксигенации тканей.

 

Региональная анестезия

Потеря симпатического тонуса в результате регионарной анестезии может помочь снизить артериальное и периферическое венозное давление в операционном поле, приводя к уменьшению интраоперационной кровопотери. Мета-анализ 66 исследований в 2006 году показал, что спинальная или эпидуральная анестезия связана со значительным снижением предполагаемой кровопотери (в конце процедуры) по сравнению с общей анестезией.

 

Управление артериальным давлением

Контролируемое снижение среднего артериального давления (САД) уменьшает кровоток в конечном органе и может помочь уменьшить кровопотерю (например, в хирургии уха, носа и горла). Риски индукции гипотензии должны быть адаптированы для конкретного пациента и сбалансированы для обеспечения надлежащей перфузии жизненно важных органов. American Society of Anesthesiologists рекомендует снижать САД на 30%, что будет клинически приемлемо для пациентов. Несколько приемов можно использовать для снижения САД, включая углубление анестезии (ингаляционная или тотальная внутривенная анестезия) или дополнительное использование опиоида, например, ремифентанила.

 

Дополнительно можно использовать антигипертензивные средства, строго контролируя введение, например, бета-блокаторы, такие как лабеталол или эсмолол, мощный и титруемый артериовенозный дилататор, такой как нитропруссид натрия, или первичный венодилатор, такой как нитроглицерин. Клонидин или магний также могут применяться. Инфильтрация местного анестетика совместно с вазоконстриктором, например, адреналином, может быть полезна для уменьшения кровопотери в зоне местного распределения.

 

Хирургические техники

Активный подход к управлению кровотечением и предотвращению продолжающейся потери имеет решающее значение для сохранения крови. Профилактические меры, такие как турникеты могут использоваться, особенно в хирургии нижних конечностей, четко контролируя продолжительность времени наложения турникета и давление в нем, чтобы избежать повреждения мышц и нервов. Лигирование сосудов должно быть превентивным, а не реактивным. Другие методы ранней остановки кровотечения включают давление, лигирование, диатермию, и местные вазоконстрикторы (например, использование тампонов с адреналином, фибриновых клеев).

 

Гемодилюция

Гемодилюция может быть либо нормоволемической или гиперволемической. Нормоволемическая гемодилюция включает в себя удаление крови пациента и замену ее кристаллоидами для поддержания внутрисосудистого объема. Гематокрит низкий; перфузия тканей и кровоток высокие из-за низкой вязкости плазмы. Интраоперационная кровопотеря будет содержать меньше эритроцитов. После того, как кровопотеря прекратилась, пациенту может быть возвращена собственная кровь.

 

Гиперволемическая гемодилюция – разбавление объема без первичного забора крови, стремление снизить гематокрит для предотвращения потери эритроцитов при кровотечении и для поддержания перфузии тканей. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать перегрузки объемом, особенно у пациентов с нарушенной сердечной функцией. Гемодилюцию используют не часто.

 

Cell Saver

Там, где можно ожидать значительной кровопотери, сбор, обработка и реинфузия аутологичной крови становятся все более доступными и широко используемыми (рис.). Недавнее исследование показало, что 53% британских больниц теперь используют Cell Saver. Показания включают ожидаемую потерю более 1000 мл или 20% от расчетного объема крови, существенные факторы риска кровотечения, пациенты с редкими типами крови или антителами, а также пациенты, отказывающиеся от приема донорской крови. Недостатки Cell Saver включают соответствующую подготовку персонала и многочисленные относительные противопоказания.

 

Cell Saver

Относительные противопоказания к применению Cell Saver

Фармакологические

Коагулянты

  • микроволоконные продукты, губчатые/волокнистые материалы

Ирригационные растворы

  • спирт, бетадин, cloropactin (отбеливатель), перекись водорода, местные тромбофилические агенты, гипер/гипотонические растворы

Контаминация

Небиологическая

  • метилметакрилат, протез из титанового сплава

Биологическая

  • содержимое кишечника, жир, костная стружка, желудочный сок, содержимое двенадцатиперстной кишки, инфекционные/гнойные жидкости, инфицированная моча; амниотическая жидкость должна быть аспирирована в отдельное устройство

Злокачественные новообразования

Связанные с операцией

  • избегайте использования в месте локализации опухоли и используйте лейкоцитарный фильтр; может использоваться по усмотрению бригады

Феохромоцитома

  • высокие концентрации катехоламинов при аспирации в месте локализации опухоли

Асцит

  • избегайте, если он вторичен злокачественной опухоли яичников

Гематологические нарушения

Серповидноклеточная анемия

  • процедура может преобразовать спасенные клетки в серповидные

 

Антифибринолитики

Транексамовая кислота, благодаря антифибринолитической активности, все чаще используется во время операций для уменьшения кровопотери, предотвращая распад фибрина и стабилизируя тромбы. Эффективность продемонстрирована во многих исследованиях; исследование WOMAN, опубликованное в апреле 2017 года, является международным рандомизированным контролируемым исследованием, посвященным послеродовому кровотечению у более чем 20 000 женщин. В нем обнаружено значительное снижение смертности в результате кровотечений у пациентов, рандомизированных для назначения транексамовой кислоты по сравнению с плацебо (1.5% против 1.9%), особенно при назначении в течение 3 часов с момента доставки. Риск неблагоприятных событий, включая тромбоэмболию, не различался между двумя группами.

 

По другим хирургическим специальностям систематический обзор и кумулятивный мета-анализ в 2012 году изучили влияние транексамовой кислоты на хирургическое кровотечение и обнаружили, что вероятность необходимости в гемотрансфузии была уменьшена на целую треть. Исследование CRASH-2 в 2011 году оценило применение транексамовой кислоты у пациентов с травмами и доказало, что раннее назначение транексамовой кислоты (1 час) значительно снизило риск смерти из-за кровотечения с 7,7% в группе плацебо до 5,3% в группе транексамовой кислоты. Однако, при назначении после 3 часов, это влияние было уменьшено.

 

Послеоперационный период

 

Сохранение крови после операции включает в себя тщательное наблюдение и поддержание высокой настороженности, если есть опасения по поводу продолжающейся потери крови. Могут быть полезны давящие повязки. Можно также рассматривать реинфузию дренажной крови, используя соответствующие асептические системы сбора.

 

Важное значение имеет также своевременная трансфузия компонентов крови. Лаборатория, исследуя свертываемость, может предоставить необходимые данные, например, низкий уровень фибриногена, как показание для трансфузии криопреципитата. Там, где может потребоваться трансфузия эритроцитов, следует использовать оптимальный порог трансфузии. В случае отсутствия кровотечения National Institute for Health and Care Excellence выпустил руководство по ограничительным порогам трансфузии, которые составляют 70 г/л или 80 г/л при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Другие стратегии управления подобны предоперационным методам и должны включать, например, применение препаратов железа. Где пероральное применение железа может быть ограничено из-за плохой желудочно-кишечной абсорбции в послеоперационном периоде, должен быть рассмотрен внутривенный путь введения. Было доказано, что однократная парентеральная доза, соответствующая потребностям в железе и весу тела, эффективна, и большинство пациентов показывают быстрый рост Hb (50% на 5 день, 75% на 10-14 дни, максимальный на 3 неделе). Безопасность парентерального (в/в) применения препаратов железа была рассмотрена в недавнем мета-анализе, включившем 103 исследования, опубликованных с 1965 по 2013 год (в общем 19 253 больных); в этом анализе, пришли к выводу, что внутривенная терапия препаратами железа не была связана с повышенным риском серьезных осложнений или инфекции по сравнению с пероральным или внутримышечным введением железа или плацебо.

 

Резюме

 

При высокой частоте периоперационной анемии и снижении доступности и роста стоимости донорской крови, методы сохранения крови имеют важное значение для улучшения ухода за пациентами и снижения заболеваемости и смертности. Стратегии должны начинаться задолго до дня операции и должны включать мультимодальный, мультипрофессиональный подход на протяжении всего периоперационного пути пациента.

 

Yolande Squire, Christina Laxton

2018 г.