Пеленочный дерматит – факторы риска, особенности течения, лечения и профилактики

Пеленочный дерматитПеленочный дерматит (ПД) (опрелость новорожденных, napkin dermatitis, diaper dermatitis) – это неспецифический термин, применяющийся для обозначения воспалительных изменений кожных покровов в пеленочной зоне у детей младенческого возраста. Термин появился в 1960-х гг., совпав с началом использования одноразовых подгузников. Несмотря на значительные достижения в технологии производства подгузников, поддержание состояния здоровой кожи остается сложной задачей для врачей и родителей.

 

Эпидемиологические данные, отражающие частоту пеленочного дерматита в популяции, значительно варьируют. По данным клинических исследований в США, Японии, Италии и Иране, распространенность пеленочного дерматита среди грудных детей составила 75,87,15 и 34,9% соответственно. Частота встречаемости пеленочного дерматита в амбулаторной практике детского дерматолога составляет в среднем 15% от всего приема детей грудного возраста, нередко связана с осложненным течением заболевания и сложностью решения данной проблемы в рамках педиатрического приема.

 

Пеленочный дерматит дебютирует в интервале от 3 до 12 нед., а пик заболеваемости приходится на возраст 6-12 мес.. Несовершенство естественного иммунитета у новорожденных, который связан в значительной степени с физиологической гипогаммаглобулинемией в раннем (3-6 мес.) возрасте, оказывает непосредственное влияние и на защитные свойства кожи. В младенческом периоде отмечается тенденция к увеличению числа детей с вялотекущими формами стрептодермий, проявляющимися зудящими эритематозно-сквамозными очагами, поражением крупных и мелких складок с явлениями гиперемии, мацерации или мокнутия кожи перианальной области. Ошибочная трактовка клинических проявлений инфекционного процесса как проявлений аллергии приводит к назначению топических глюкокортикостероидных препаратов и, как правило, ухудшению течения заболевания.

 

Этиология и патогенез

 

Основной этиологический фактор пеленочного дерматита до настоящего времени не уточнен. Существует мнение, что пеленочный дерматит является простым контактным (ирритантным) дерматитом, вызванным взаимодействием нескольких причинных факторов — в частности, длительным контактом кожи с мочой и калом, что приводит к нарушению барьерной функции кожи интертригинозных областей и повышает риск развития воспаления при окклюзии и трении подгузником.

 

Появление высыпаний провоцируют нарушение аэрации кожи пеленочной зоны, недостаток водных процедур, прием антибиотиков, ферментопатии, сопровождающиеся диареей (например, лактазная недостаточность), климатические факторы. У девочек заболевание диагностируется чаще. К пеленочному дерматиту предрасположены дети с повышенной чувствительностью к аллергенам (включая пациентов с атопическим дерматитом, младенческим себорейным дерматитом), что объясняется развитием у них экссудативных явлений и диспепсии. Частота пеленочного дерматита ниже среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, т. к. их кал имеет низкую ферментативную активность.

 

Таким образом, факторами риска развития пеленочного дерматита у детей грудного и раннего детского возраста являются:

  • анатомо-физиологические особенности;
  • повышенная травматизация и гидратация пеленочной зоны;
  • высокий pH кожи в складках;
  • неоднократное загрязнение кожи фекалиями.

 

Исследованиями показано, что полноценно зрелая кожа характеризуется наличием водно-липидной мантии и физиологическими значениями pH 4,5-6,0. Такой уровень pH необходим для эффективного функционирования ферментов в роговом слое (в частности, мирамидазы), компонентов врожденной иммунной системы (лизоцима и лактоферрина), обеспечивает адекватную защитную функцию рогового слоя и подавляет колонизацию патогенов (например, S. aureus).

 

В ряде исследований показано, что ферменты верхних слоев эпидермиса оптимально функционируют при уровне pH 5,6. У новорожденных и грудных детей значения pH кожи выше (особенно в интертригинозных и себорейных областях) по сравнению со старшими детьми и взрослыми, что связано с возрастными особенностями химического состава липидов поверхности кожи. Созревание и стабильность физиологической кислотности мантии зависят от уровня молочной кислоты, свободных аминокислот и жирных кислот в составе кожного сала и пота.

 

Необходимо учитывать, что при рождении кожа ребенка после комфортного состояния, связанного с непрерывным пребыванием в водном растворе, подвергается воздействию относительно низкой влажности окружающего воздуха. Следовательно, поддержание адекватной гидратации кожи имеет решающее значение для реализации ее защитной функции (контроль за десквамативными процессами в эпидермисе, регенерацией, пластичностью).

 

У новорожденных кожа компенсаторно реагирует значительным снижением гидратации при рождении. Увлажнение кожи постепенно увеличивается в течение 90 дней после рождения благодаря созреванию экзокринных желез. Показатели гидратации кожи продолжают нарастать в течение грудного периода и после 1 года стабилизируются до уровня гидратации кожи взрослых людей. В норме трансэпидермальная потеря воды у ребенка ниже, чем у взрослого. Длительное пребывание ребенка в памперсах или подгузниках ведет к избыточному увлажнению кожи, мацерации рогового слоя и воспалению.

 

Nikolovski et al. (2008) показали, что при развитии пеленочного дерматита у младенцев трансэпидермальная потеря воды резко увеличивается и составляет 25 г/м/ч по сравнению с 7 г/м/ч у взрослых (р<0,0005). Для уменьшения трансэпидермальной потери воды на современном этапе рекомендуется профилактическое применение препаратов, содержащих 5% декспантенол (крем Д-Пантенол).

 

Клиника

 

В большинстве случаев своевременного устранения факторов риска, вызывающих пеленочный дерматит, достаточно, чтобы сохранить хрупкое равновесие. Однако, когда влажность и окклюзия сохраняются и не проводится адекватный уход, происходит нарушение барьерной функции кожи, появляется ее покраснение в перигенитальных, перианальных складках (в литературе при описании данных проявлений часто используют термин «опрелости»). Обычно такой дерматит не переходит границ участков, непосредственно подвергающихся внешнему раздражению, и исчезает, не оставляя следов, при улучшении ухода за ребенком.

 

В случае продолжения трения, окклюзии и мацерации первичное асептическое воспаление кожи превращается в интертригинозный дерматит. При этом опрелость переходит границы механического раздражения, а на периферии диффузно покрасневших областей обнаруживают нередко типичные высыпные элементы инфекционного процесса (пузырьки, мелкие пустулы, импетигинозные корки). У недоношенных и ослабленных детей процесс может распространяться на другие области: складки подмышечные, шейные, за ушами, пупок, часто комбинируясь с crusta lactea на волосистой части головы и лице. В ряде случаев эти явления могут оказаться проявлением начинающейся десквамативной эритродермии Лейнера-Муссу.

 

Осложненное течение пеленочного дерматита требует комплексной терапии и наблюдения ребенка у дерматолога и педиатра. К утяжелению состояния может привести повышение уровня микробной колонизации кожи, особенно золотистым стафилококком и Candida spp.. Кандидозный пеленочный дерматит может развиваться как побочный эффект при приеме антибиотиков внутрь, а также при кандидоносительстве в желудочно-кишечном тракте. Вероятность появления сыпи в 3-4 раза выше, если в течение предыдущих 2-х сут наблюдалась диарея. Это можно объяснить исчезновением нормальной лактобациллярной микрофлоры, препятствующей адгезии стафилококков и Candida spp., в т. ч. и к материалу подгузника. Очевидно, что степень колонизации Candida spp. может коррелировать с выраженностью сыпи при пеленочном дерматите. Грибы рода Candida были обнаружены в 52,5% случаев дерматита и анамнестически связаны с использованием хлопковых подгузников с синтетическим покрытием, искусственным вскармливанием, количественным и качественным сдвигом в показателях микрофлоры кишечника.

 

Следует помнить, что инфекции не являются основной причиной пеленочного дерматита, хотя в литературе достаточно часто встречаются описания грибкового пеленочного дерматита. Кроме того, некоторые исследования показали, что отсутствует существенная разница в составе бактериальной флоры кожи между пациентами с пеленочным дерматитом и пациентами без него. Вместе с тем проникновению бактерий способствуют истончение и тем более повреждение рогового слоя эпидермиса. Например, у детей с атопическим дерматитом течение пеленочного дерматита усугубляется повышенной колонизацией пеленочной зоны золотистым стафилококком. В литературе обсуждается возможная роль цитомегаловируса, герпетической инфекции и дерматофитов в развитии пеленочного дерматита.

 

Шкала оценки тяжести пеленочного дерматита по F. Hermoso (1998)

Отсутствует

  • Кожа чистая (могут быть небольшая сухость и/или единичные папулы, но не эритема)

Легкая

  • Незначительное покраснение на очень небольшой площади (< 2%), также могут встречаться единичные папулы и/или легкая сухость

Умеренно легкая

  • Слабое покраснение на небольшом участке (2–10%) или выраженное покраснение на небольшой площади (< 2%), и/или рассеянные папулы, и/или небольшая сухость

Умеренная

  • Слабое покраснение на большей площади (10%) или выраженное покраснение на небольшой площади (2–10%), или очень интенсивное покраснение на небольшой площади

Средняя

  • Выраженное покраснение на большей площади (10–50%) или очень интенсивное покраснение на небольшой площади (< 2%), и/или от одной до нескольких областей папул (10–50%) с 5 или меньшим числом гнойничков, может отмечаться небольшое шелушение или отек

Умеренно тяжелая

  • Выраженное покраснение на большой площади (>50%) или очень интенсивное покраснение на небольшой площади (2–10%) без отека, и/или большие площади (>50%) с несколькими папулами и/или пустулами; может иметь место умеренное шелушение и/или отек

Тяжелая

  • Очень интенсивная краснота на большой площади (>10%) и/или сильное шелушение, сильный отек, эрозии и язвы; могут встречаться большие площади сливающихся папул или многочисленных гнойничков/пузырьков

 

При тяжелых формах пеленочного дерматита требуется оказание медицинской помощи, потому что пеленочный дерматит может быть признаком основного заболевания, например, дефицита питательных веществ, синдрома кишечной мальабсорбции, врожденных аномалий мочевых путей или кишечника.

 

Лечение

 

Наиболее эффективные мероприятия по предотвращению пеленочного дерматита включают частую смену подгузников для снижения воздействия мочи и кала на кожу, как можно более длительный контакт кожи с воздухом (сокращение времени прямого контакта кожи с влажной поверхностью ткани) и уменьшение трения. Для новорожденных смена подгузника должна осуществляться в идеальном варианте примерно каждые 2 ч, для детей старше 1 мес. — каждые 3-4 ч.

 

Регулярное купание младенцев должно проводиться в теплой воде (37-40° С) с небольшим количеством мягкого, не раздражающего моющего средства (pH — от слегка кислого до нейтрального).

 

Существуют данные о профилактической роли грудного вскармливания в отношении развития пеленочного дерматита, что может быть связано со снижением раздражающего действия фекалий, которые при исключительно грудном вскармливании имеют значительно более низкий pH, содержат меньше протеаз, липаз, уреазы, чем в случае искусственного вскармливания ребенка.

 

При тяжелых формах пеленочного дерматита используют медикаментозное комплексное лечение: топические глюкокортикоиды, противогрибковые препараты, а также антибактериальные средства (при вторичном бактериальном инфицировании), разрешенные в грудном и раннем детском возрасте.

 

Одним из важных направлений профилактики пеленочного дерматита является использование препаратов, обладающих барьерными свойствами, способствующих сохранению нормальной гидратации рогового слоя и поддержанию системы местного иммунитета. Приоритетным и безопасным средством, рекомендованным для применения в грудном возрасте, является 5% декспантенол, входящий в состав мази и крема Д-Пантенол. Оптимальная молекулярная масса, низкая полярность обеспечивают быстрое трансэпидермальное проникновение декспантенола в кожу. В настоящее время препараты декспантенола считаются средствами выбора для лечения и профилактики пеленочного дерматита.

 

Выводы

 

  • Кожа ребенка при рождении является анатомически зрелой, но продолжает достигать функциональной зрелости в течение 1 -го года жизни.
  • В отличие от взрослых у детей постоянно изменяются показатели уровня трансэпидермальной потери воды, гидратации, содержания липидов и кислотности кожи.
  • Барьерная функция кожи имеет решающее значение для поддержания терморегуляции, гидратации и защиты от инфекции.
  • Применение мази, содержащей 5 % декспантенол (Д- Пантенол), является надежным средством для профилактики нарушения барьерной функции кожи и пеленочного дерматита.

 

Е.И. Касихина

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в педиатрии