Острая и хроническая мезентериальная ишемия

Нарушения мезентериального кровообращения относятся к числу наиболее тяжелых, недостаточно изученных заболеваний в хирургии. Высокие показатели послеоперационной летальности обусловлены запоздалой диагностикой, обширным ишемическим повреждением и некрозом кишечника. Отсутствие патогномических симптомов, невысокие показатели чувствительности и специфичности лучевых, лабораторных методов исследования в ранних стадиях приводят к задержке эффективного лечения.

 

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) главным образом связана с острой тромбоэмболической окклюзией верхней брыжеечной артерий (ВБА). Благодаря развитым коллатералям с мезентериальной системой кровообращения окклюзии чревного ствола или нижней брыжеечной артерии редко приводят к инфаркту кишечника. В большинстве исследований показано, что ОМИ чаще связана с эмболией, чем с тромботической окклюзией.

 

Острая эмболическая окклюзия ВБА в 80% случаев характеризуется триадой клинических признаков: выраженной болью в животе с минимальными проявлениями при обследовании, желудочно-кишечными симптомами (одинаково часто рвота и понос), наличием источника эмбола (например, фибрилляция желудочков сердца). В уточнении диагноза могут помочь эпизоды эмболизма другой локализации в анамнезе больного.

 

Острая тромботическая окклюзия ВБА чаще всего является результатом проксимального стеноза или окклюзии с факторами общей гемодинамики, такими как обезвоживание, низкий сердечный выброс, гиперкоагуляция, или без них. Больные часто имеют предшествующие симптомы хронической мезентериальной ишемии (ХМИ), проявления атеросклероза другой локализации, курение в анамнезе.

 

Определение D-димера — чувствительный, хотя недостаточно специфичный метод, других надежных маркеров плазмы крови при ОМИ пока нет. В метаанализе M.T. Cudnik et al. показано, что общая чувствительность D-димера составила 96%, специфичность — 40%. Лактат крови эффективно метаболизируется печенью, поэтому определение уровня его содержания не способствует выявлению ранних признаков ОМИ. Как правило, лактат повышается после развития гангрены кишечника.

 

Обзорная рентгенография органов брюшной полости является малоинформативным, неспецифическим методом исследования, отсутствие каких-либо признаков при данном методе не исключает наличия ОМИ.

 

Компьютерная томография (КТ) с высоким разрешением явилась настоящим прорывом в диагностике ОМИ. Она должна быть выполнена в артериальной и венозной фазах с 1-миллиметровыми срезами, и точность данного метода исследования при ОМИ исключительно высока. Так, в исследовании T.T. Lehtimaki суммарная оценочная чувствительность КТ при ОМИ составила 94%, а специфичность — 95%. Повышение уровня креатинина в крови относится к общим проявлениям ОМИ, однако не следует противопоставлять его наличие данным КТ в случаях выявления клинических признаков. Кроме того, КТ-исследование кишечника (венозная фаза) может выявить утолщение стенки, дилатацию, пневматоз кишечника, газ в воротной вене, отек брыжейки, выпот в брюшной полости.

 

Значимой (по сравнению с КТ) роли ультразвуковой или инвазивной ангиографии при диагностике ОМИ не установлено.

 

Магнитно-резонансная томография для диагностики ОМИ не получила однозначной оценки ввиду ее редкой доступности в нерабочее время, из-за чего трудно определить эффективность ее использования в круглосуточном режиме.

 

Большинство пациентов с острой окклюзией ВБА нуждаются в немедленной реваскуляризации. Примерно 20—30% больных с мезентериальной ишемией (особенно при дистальной эмболии) могут выжить только при условии резекции кишечника. В остальных случаях необходимо проводить реваскуляцию. Остается спорным вопрос о том, что должно выполняться в первую очередь — реваскуляризация или ревизия кишечника (с возможной резекцией). Результаты коллективного опыта свидетельствуют, что сначала следует провести реваскуляризацию, если нет тяжелого перитонита или септического шока.

 

Следующий спорный момент заключается в том, с чего начинать лечение — с открытой хирургии (лапаротомии) или эндоваскулярной терапии окклюдированной ВБА. Альтернативой ретроградному хирургическому брыжеечному стентированию является гибридное вмешательство, когда ВБА прокалывается в открытом животе с последующим стентированием. Ввиду отсутствия рандомизированных контролируемых исследований доказательства основаны только на проспективных исследованиях.

 

В случае эмболической окклюзии открытый и эндоваскулярный методы реваскуляризации одинаково эффективны, а при тромботической окклюзии эндоваскулярная терапия связана с более низкой летальностью и частотой резекции кишечника. Принципы damage control surgery очень важны в лечении этих тяжелых больных. Данная концепция направлена на спасение жизни путем как можно более быстрого восстановления функций организма, что позволяет избежать необоснованных тяжелых вмешательств.

 

Хотя лапартомия не является обязательной после эндоваскулярной терапии ОМИ, часто возникает необходимость визуализации состояния кишечника. Существуют также указания на необходимость повторной лапаротомии (second-look laparotomy) после открытой реваскуляризации. Имеются сообщения о хороших результатах после катетерного внутриартериального тромболизиса в ВБА, причем тяжелые осложнения в виде кровотечений были нечасты, за исключением случаев гангрены кишечника.

 

Хроническая мезентериальная ишемия (ХМИ), или хроническая мезентериальная артериальная болезнь, представляет собой стеноз или хроническую окклюзию чревного ствола либо брыжеечных артерий. Ее распространенность увеличивается с возрастом, особенно при наличии других локализаций атеросклеротического происхождения и аневризмы брюшной аорты. При аневризме брюшной аорты и артериальной болезни нижних конечностей значительный стеноз (в основном бессимптомный) по меньшей мере одной из трех артерий был обнаружен у 40 и 27% соответственно.

 

Клиническими симптомами ХМИ являются постпрандиальная абдоминальная боль, потеря веса, понос или запор. Чтобы избежать боли, пациенты ограничивают прием пищи, хотя аппетит у них сохраняется (в отличие от злокачественных новообразований). Как и при ОМИ, выявление клинических признаков является ключом к ранней диагностике и может спасти жизнь больного. При аускультации брюшной полости можно выявить систолический шум в области пораженных артерий. Неспецифические лабораторные данные включают анемию, лейкопению, дисбаланс электролитов и вторичную гипоальбуминемию из-за ограничения приема пищи.

 

В диагностике ХМИ ведущую роль играют инструментальные методы исследования. Методом выбора первичной визуализации является дуплексная ультрасонография, которая требует большого практического опыта исследователя, поэтому целесообразно проводить ее в специализированных отделениях. К настоящему времени предложены ультразвуковые диагностические критерии, хотя консенсус не достигнут.

 

При принятии решения о методах лечения ХМИ требуется анатомическое картирование пораженных сосудов, что возможно преимущественно при использовании КТ. На данный момент отсутствуют исследования по сравнению КТ с магнитно-резонансной томографией или цифровой ангиографией. Последняя обладает преимуществами при картировании кровотока и возможностями измерения постстенотического давления.

 

Также пока не проводилось исследований по эффективности профилактической реваскуляризации у больных с бессимптомными формами ХМИ. При ХМИ с клиническими симптомами не рекомендуется задерживать реваскуляризацию, улучшающую питание больных. Откладывание реваскуляризации ассоциируется с ухудшением клинического течения патологии, инфарктом кишечника, осложнением в виде сепсиса, связанного с катетерами.

 

Частота выполнения реваскуляризации брыжеечных сосудов за последние 10 лет значительно повысилась в результате улучшения диагностики, визуализации и использования менее инвазивных эндоваскулярных методов лечения. В большинстве клинических центров ангиопластика и стентирование стали основными вариантами лечения, а открытые хирургические вмешательства на сосудах оставлены для пациентов после неудачной эндоваскулярной терапии. Данные клиник США показывают более низкую послеоперационную летальность после эндоваскулярных вмешательств (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,17-0,24). Однако следует отметить, что открытый мезентериальный шунт обеспечивает лучшую проходимость, более низкие показатели повторных вмешательств и сокращает частоту рецидива симптомов ХМИ.

 

Поскольку в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, не представляется возможным утверждать, что является методом лечения первой линии – открытые хирургические вмешательства или эндоваскулярные методы. Обе эти альтернативы рекомендуется обсуждать в каждом конкретном случае мультидисциплинарной командой специалистов.

 

Другие разногласия касаются количества подвергаемых коррекции сосудов – один или два (ВБА и/или чревный ствол)? Два ретроспективных исследования показали незначительную тенденцию к снижению частоты рецидивов при стентировании двух сосудов. Другие авторы сообщали о сходных показателях рецидива ХМИ в течение 2 лет.

 

Баллонная ангиопластика в большинстве клиник была заменена на первичное стентирование. Важным аспектом является обоснованный выбор покрытых или непокрытых стентов для лечения стенозов ВБА. В одном нерандомизированном исследовании, включавшем 225 пациентов, применение покрытых стентов было связано с более низкой частотой рестенозов и рецидивов клинических симптомов и меньшим количеством повторных вмешательств (10% против 50%).

 

Несмотря на преимущественное применение эндоваскулярных методов, открытые оперативные вмешательства необходимы после неудачных эндоваскулярных манипуляций без возможности повторных эндоваскулярных вмешательств, при обширных окклюзиях, кальцификации, различных технических трудностях, у молодых пациентов с неатеросклеротическими поражениями, вызванными васкулитом или синдромом средней аорты.

 

После ОМИ рекомендуется пожизненное лечение, включая изменение образа жизни и медикаментозную терапию, принятую для лечения атеросклероза. После эмболической окклюзии необходимо рассмотреть лечение источника — причины эмболии и/или пожизненную антикоагулянтную терапию.

 

После устранения ХМИ показана антитромбоцитарная терапия, потенциальное преимущество двойной антитромбоцитарной терапии в настоящее время неизвестно.

 

Таким образом, ишемические повреждения кишечника остаются сложной, окончательно не решенной проблемой хирургии. Диагностика, выбор метода лечения острой и хронической мезентериальной ишемии могут осуществляться на основе мультидисциплинарного подхода, с использованием принципов, принятых в лечении периферической артериальной болезни других локализаций.

 

Тимербулатов Ш.В., Федоров С.В., Тимербулатов М.В., Тимербулатов В.М.

2018 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в травматологии и хирургии