Особенности оказания медицинской помощи людям, пострадавшим от контакта с животными

укусы животныхОказанием медицинской помощи (МП) пострадавшим с ранами вследствие укусов животных человечество занимается с древних времен. Вероятность быть укушенным животными сохраняется высокой и в современном мире. В частности, только укусы собак составляют более 50-90% травм, обусловленных нападением зверей.

 

В России частота случаев травм, получаемых индивидуумами при укусах собак, составляет почти 2% от всех регистрируемых повреждений. В подразделениях Роспотребнадзора крупных городов РФ ежегодно регистрируется более 10 000 обращений граждан в связи со случаями укусов, обусловленных агрессией собак.

 

В США ежегодно нападениям собак подвергаются не менее чем 4,5 млн человек, среди которых почти 900 тыс. пострадавших вынуждены обращаться за МП (более чем в 30 тыс. наблюдений им выполнены реконструктивные хирургические вмешательства; в 3-18% — у пострадавших верифицируется инфицирование ран, а в 200 случаях при укусах собак ежегодно происходят смертельные исходы). В развитых странах мира (Австралия, Канада, Франция, Китай и др.) показатели распространенности и летальности при укусах теплокровных животных оказываются сопоставимыми.

 

В КНР неуклонно возрастает численность случаев укусов собак (данные Китайского государственного центра по контролю и профилактике заболеваний). В 2007 г. в результате нападения собак раненными оказались 100 тыс. пострадавших. Этот показатель в 2011 г. достиг значения 180 тыс. случаев. В Турции в 1995-2004 гг. зарегистрированы более 39 тыс. случаев укусов собак. При этом во всех наблюдениях потребовалась госпитализация людей, подвергшихся нападению животных, а в 240 клинических случаях констатированы смертельные исходы.

 

Частота наблюдений травм человека, обусловленных укусами собак, в регионах России колеблется незначительно и коррелирует с демографическими показателями Субъектов Федерации. В Москве численность контингента людей, пострадавших от укусов собак в 2009 г. составила почти 25 тысяч жителей, а в Нижегородском регионе — 10,5 тыс. человек. В Санкт-Петербурге в 2011 г. зарегистрированы 8 734 случая укусов собак.

 

Чаще всего нападению собак подвержены дети. При агрессии данного вида животных у детей чаще, чем у взрослых, отмечаются ранения головы и шеи, тяжелые по своему характеру и обусловливающие необходимость проведения экстренной МП из-за реальной угрозы жизни.

 

Раны человека, обусловленные укусами собак, неблагополучны с точки зрения риска заражения пострадавших бешенством. В частности, ежегодно от бешенства погибают почти 55 тыс. пострадавших от нападения собак. Численность контингента животных, зараженных вирусом бешенства, возрастает: в 2007 г. (по сравнению с 2006 г.) она увеличилась в 2,4 раза.

 

Особенности оказания МП пострадавшим от укусов собак неоднозначны по причинам разнообразия локализации и характера этих раневых повреждений. По мнению М.Н. Зубкова, раны, обусловленные укусами собак, заживают медленнее дефектов тканей, возникающих при механическом повреждении иного генеза, с высокой частой формирования грубых деформирующих рубцов.

 

Сообщая о результатах лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии 50 детей, пострадавших от укусов собак, А.К. Корсак и соавт. обращают внимание на то, что в большинстве случаев укушенные раны представляют повреждения неправильной формы, с неровными, вывернутыми краями. Контаминация укушенных ран микроорганизмами, вегетирующими в пасти животных, отмечается в 2-3 раза чаще, чем в случаях обычных повреждений. Укушенные раны, в следствие повышенной частоты нагноения, как правило, заживают вторичным натяжением.

 

Анализируя сведения о 600 случаях оказания МП пострадавшим при укусах их собаками С. Rui-Feng et all выделяет две группы пациентов: тех, у которых заживления инфицированных ран удалось осуществить открытым способом (первая группа), и людей, которым потребовалась хирургическая обработка раневых дефектов тканей (вторая группа). Антибактериальные препараты назначались автором только при признаках гнойного воспаления в ранах.

 

Инфекционные осложнения в ранах пациентов первой группы отмечены на 2% чаще, чем у пострадавших второй группы. Процесс очищения ран у пациентов первой группы оказался менее продолжительным, чем у пострадавших второй группы. Длительность стационарного лечения, как при отсутствии инфекционных осложнений, так и при гнойно-воспалительных изменениях в ране, оказывалась заметно меньшей у пациентов второй группы. В целом, исследователи полагают, что ушивание ран, обусловленных укусами собак, допустимо т.к. не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и, соответственно, не увеличивает сроки лечения.

 

В.В. Богатов и соавт., изучив эффективность лечения почти 500 пострадавших, которым МП оказывалась по поводу укушенных ран лица, показал, что в случаях укусов людей собаками поверхностные раны (глубиной до собственной фасции кожи) верифицируются в 56,3% случаев. В 9,5% у пострадавших выявляются гнойные осложнения повреждений. Глубокие раны (с повреждением кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции и глубже) выявлялись в 38,3% случаев и их заживление в 66,3% случаях происходило при биологическом очищении через нагноение.

 

Ссадины и царапины, по мнению авторов публикации, верифицируются лишь в 5,7% случаев (среди них в 0,6% наблюдений инфицирование ран произошло по причине запоздалого обращения пострадавших за МП, в 94% случаях ее проведение ограничилось сведением краев раны пластырем). Среди пострадавших с поверхностными укушенными ранами необходимость в стационарном лечении возникла в 18,6% наблюдений, при среднем сроке пребывания в медицинских организациях 8,7 суток. Летальный исход констатирован лишь в одном случае.

 

А Л. Петрушин, изучивший результаты хирургического лечения 120 пациентов с ранами кистей, обусловленных укусами собак, показал, что частота гнойных осложнений при этих повреждениях достигает почти 8%.

 

B.И. Плеханов и соавт., анализируя результаты лечения 236 человек пострадавших от укусов собак, отмечает ежегодное (2002-2005 гг.) увеличение частоты госпитализации при этом виде травм. Как правило, обследование и лечение людей, укушенных собаками, по данным этих авторов проводится в отделениях травматологии и гнойной хирургии.

 

Ревизия укушенных ран с их туалетом и первичной хирургической обработкой при поступлении пациентов выполняется в 55,6% случаях. Раны ушиваются в 8% наблюдений, в 3,8% случаев выполняется аутодермопластика, в 2,3% наблюдений пострадавшим осуществляется остеосинтез, а в 3,1% — ампутации и экзартикуляции конечностей. В 0,8% наблюдениях пострадавшим от укусов требовалось удаление инородных тел. Развитие гнойных осложнений, когда требуется выполнение повторных операций, констатировано в 5,5% наблюдений В.И. Плеханова и соавт., а системная антибактериальная терапия должна сочетаться с местным (лимфотропным) введением цефалоспоринов.

 

C.А. Паршикова и соавт. целенаправленно изучала вопросы тактики оказания МП 84 детям, подвергшимся укусам собак с ранениями головы. Большинство (70) пациентов, сразу после травмы доставлялись в многопрофильный детский стационар, а поэтапно МП оказывалась в 14 случаях. Авторы показали, что частота гнойных осложнений в случаях лечения в специализированном стационаре детей, пострадавших от укусов, в два раза ниже (р <0,05), чем при многоэтапном оказании МП пациентам.

 

Как отмечают М.В. Четин и соавт., при укусах людей собаками повреждения в 47% случаев характеризуются развитием целлюлита, в 27% — инфицированием ран с лимфаденитом (в 26% выявляются — абсцессы и флегмоны). Авторы целенаправленно оценили роль гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении пострадавших от укусов зверей, а также субэндолимфатического введения антибиотиков, энзимотерапии. Установлено, что в случаях, когда эти лечебные мероприятия не применялись, сроки заживления осложнённых укушенных ран, нанесенных животными, оказывались на 23 дня продолжительнее, чем в группе контроля.

 

Результаты хирургического лечения пострадавших с повреждениями, обусловленными укусами собак, не особо зависят от сроков проведения операции. Так считают N. Akhtar et all, установившие, что при хирургической обработке ран через 12 ч после травмы достоверных различий в течении раневого процесса, сроках заживления и исходах травм нет. В связи с чем эти авторы полагают, что стремиться к выполнению первичной хирургической обработки укушенных ран в неотложном порядке не стоит.

 

И.Ю. Клюквин и соавт., О.Н. Княгина, М. Tsokos et all полагают, что несмотря на внедрение современных методов обследования пациентов, накопленный опыт лечения, использование множества антибактериальных препаратов и физических методов диссекции, проблемы лечения пострадавших от ран, причиненных укусами собак, нельзя признать окончательно устраненными. Вопросы, связанные особенностями проведения техники хирургического вмешательства, выбора способа операции, ведения послеоперационного периода, прогноза и устранения осложнений при таких травмах остаются предметом обсуждения специалистов. Мультицентровые, рандомизированные исследования по особенностям оказания МП людям, укушенным собаками, пока немногочисленны.

 

По мнению D.A. Talan et all в качестве главного механизма нанесения укушенных ран (60%) доминирует колющий компонент, в 10% наблюдений — подобные раны оказываются рваными, а в 30% случаев — констатируется сочетание колото-режущего механизма повреждения.

 

Укусы собак, как раны, характеризуются рядом особенностей, отличающих их от ран другого генеза. Прежде всего укушенные повреждения отличаются спектром микроорганизмов в раневом отделяемом. Как правило, в нем оказываются штаммы бактерий, вегетирующих в пасти животных, укусивших людей. Ряд авторов указывает на высокую частоту нагноения и замедленное очищение укушенных ран от некротических напластаваний, длительное развитие грануляций и, соответственно, — длительность эпителизации.

 

Е.В. Зюзя и соавт. в эксперименте воспроизводили раневые процессы, обусловленные укусами собак. Авторы показали, что типичные признаки воспаления в укушенных ранах сохраняются более 10-11 суток, а краевая эпителизация раневых дефектов происходит только по истечению 12-13 дней. Гистологическое изучение биоптатов из укушенных ран в ранние сроки после их нанесения позволяют выявлять в раневом отделяемом множество незрелых форм фибробластов. В отдаленные сроки после травмы в ранах, обусловленных укусами собак, даже при формировании грануляций обнаруживаются очаги незрелой ткани с преобладанием юных фибробластов и беспорядочным расположением коллагеновых волокон.

 

При укусах собак выявляются вялотекущие воспалительные явления при слабой макрофагальной реакции на фоне нарушения ламинарного тока крови, что, вероятно, обуславливается десинхронизацией фаз воспаления и регенерации в зонах таких поражений. Авторы отмечают очевидную депрессию межклеточного взаимодействия на уровне макрофаг-фибробласт и процессов формирования грануляций, что способствует замедлению процессов репарации и длительному заживлению ран.

 

Н.Т. Алексеева, изучая особенности заживления ран, обусловленных укусами собак, выявила, что регенерация таких повреждений протекает не типично. По данным автора рубцевание раневого дефекта не отмечается должной активностью митотических процессов, что, вероятно, и обусловливает длительное заживление ран, причиняемых при укусах животных. В ранах, обусловленных укусами собак, риск развития гнойных осложнений оказывается повышенным, составляя по частоте 11-66,3%. В случаях позднего оказания МП частота нагноения укушенных ран достигает 85,5%.

 

Раны, возникающие от укусов собак, отмечаются рядом особенностей морфологического строения. В частности, по мнению А.А. Воробьева и соавт. на фоне выраженной контаминации микробами в укушенных ранах выявляется повышенное содержание фибрина, пропитывающего раневой детрит. Гнойно-некротические изменения в ране становятся очевидными через 4-7 ч после нанесения повреждения. Выраженная контаминация укушенной раны микроорганизмами, вегетирующими в пасти собак, и при грубых рваных дефектах поврежденных тканей обусловливает риск развития гнойно-септических осложнений в данных раневых дефектах с длительной их эпителизацией.

 

По данным М.В. Четина и соавт. в ранах, образовавшихся в результате укусов собаками людей, в 26% случаев в первые трое суток после травмы констатируются осложнения, сопровождаемые лимфаденитом. Осложнения укушенных ран инфекционного характера выявлены В.И. Плехановым и соавт. в 80,5% наблюдений. Автор объясняет высокую частоту данных компликаций поздним обращением пациентов за МП и их запоздалой госпитализацией (в среднем — через неделю после травмы).

 

Особенности возбудителей гнойно-воспалительных процессов в ранах, обусловленных укусами собак, специально изучены рядом исследователей, подчеркивающими идентичные микробиоты ран и флоры, вегетирующей в пасти животных. Как правило в укушенной ране отмечается полимикробный спектр как аэробов, так и анаэробов.

 

При укусах людей собаками особая опасность заключается в высоком риске заражения бешенством.

 

Среди аэробов, выделяемых из ран, обусловленных укусами собак, чаще всего выявляются представители семейства Pasteurella (50%), Streprococcus (46%), Staphylococcus (46%). В ранах, причиненных укусами собак, идентифицируются до десятка анаэробных микроорганизмов, как правило это: Fusobacterium —    16%, Bacteroides — 14%, Prevotella -14%. Однако, согласно данным В.В. Тимошенко доминирующими микробами в инфицированных повреждениях тканей организма, обусловленных укусами собак, чаще оказываются стафилококки (62,7%) и условно-патогенные энтеробактерии (13,2%).

 

С.А. Паршикова и соавт. утверждают, что основная роль в развитии гнойных осложнений ран человека, причиненных собаками, отводится представителям рода Pasteurella (они выделяются в 84% случаев), Streptococcus и Staphylococcus — идентифицируются в 50% и 40% наблюдений, соответственно.

 

А.К. Корсак и соавт. приводят данные о том, что в пасти собак вегетируют как аэробные (Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium и др.), так и анаэробные микроорганизмы (Actinomycetis, Fusobacterium, Prevotella и др). По мнению этих авторов, воспалительные процессы в ранах, причиненных собаками, в 75% случаев обусловливаются Pasteurella, а в наблюдениях, когда укушенные раны представляют собой входные ворота для Capnocytophaga, возникает очень высокая вероятность развития молниеносного сепсиса.

 

Целенаправленный поиск специалистами эффективных методов лечения пострадавших с повреждениями, обусловленными укусам собак продолжается. Порядки оказания МП пострадавшим от укусов собак отражают последовательность действий по обеспечению профилактики гнойных осложнений в ранах, нанесенных зверями, выбору методик их максимального очищения, целенаправленному применению (как системно, так и местно) эффективных антибактериальных средств.

 

При хирургическом лечении пострадавших от ран, обусловленных укусами собак, важная роль отводится методикам местного воздействия на течение раневого процесса. Эти технологии должны способствовать заживлению ран в условиях влажной среды. Последнее необходимо для профилактики вторичного некроза и активации процессов межклеточного взаимодействия. Особое место отводится активной аспирации раневого содержимого, селективному влиянию некоторых физических методик программированной стимуляции регенерации.

 

Индивидуальное использование антибактериальных средств последних поколений обеспечивает снижение показателей частоты развития нагноительных процессов и сроков лечения пострадавших. В настоящее время в лечении людей с ранами, обусловленными укусами собак, применяются антисептические препараты на основе соединений серебра, галогенов, окислителей.

 

При идентификации в укушенных ранах как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, а также простейших микроорганизмов, для лечения пострадавших успешно используется хлоргексидин.

 

Широким спектров воздействия на микрофлору ран обладает и диоксидин. Применений этого препарата показано при верификации микроорганизмов рода Pseudomonas, часто выделяемых в ранах, нанесенных при укусах собак. Однако, известно, что диоксидин обладает тератогенным, эмбриотоксическим и мутагенным действием. С.В. Петров и соавт., сравнивая результаты лечения пострадавших с флегмонами, осложнившими течение ран, обусловленных укусами собак, при применении повязок с хлоргексидином и диоксидином, установил, что последний препарат обладает высоким антибактериальными свойствами, подавляя активность условно-патогенной микрофлоры.

 

Изучение степени чувствительности микроорганизмов к препаратам перманганата калия и фурацилина позволяют считать, что к растворам этих антибактериальных средств штаммы патогенных микроорганизмов часто оказываются устойчивыми.

 

И.Н. Шандуренко, применяя гелевые повязки, содержащие антисептик (мирамистин) и анестетик (анилокаин), установил, что использование этих препаратов обеспечивает профилактику иссушения тканей и способствует их лизису некротизировавшихся тканей с облегчением процесса дренирования раны, а также активации пролиферативной и синтетической активности соединительнотканных клеток, необходимой для энергичного образования грануляционной ткани.

 

В условиях обнаружения в укушенных ранах широкого спектра простейших, грибков, микроорганизмов, вирусов, особое внимание в плане лечения пострадавших привлекают возможности использования растворов йодофоров. Эти средства пока не вызывают развития устойчивых форм микроорганизмов, аллергического и токсического воздействия на габитус пациентов, сохраняют активность при местном применении на фоне скопления в ране крови и гноя.

 

Сравнивая эффективность местного применения бетадина и левомеколя у пострадавших от укусов собак, М.А. Михальков и соавт. установил, что применение бетадина позволяет быстро снижать уровень бактериальной контаминации ран, сокращать сроки их очищения ран от некротизированных масс, достигать ускоренного наступления фаз грануляции и эпителизации при такого рода повреждениях.

 

По данным Г.П. Диже и соавт., И.В. Фирсова и Д.Е. Суетенкова, Б.М. Белика и соавт. при хирургическом лечении пострадавших с ранами, выраженной антибактериальной эффективностью обладают серебросодержащие антисептические препараты широкого спектра лекарственных форм — бактерицидные альгинантные повязки с нанокристаллическим серебром и повиарголом. Последнее может быть использовано в процессе оказания МП пострадавшим от укусов животных.

 

Оценка результатов применения бактерицидных альгинантных повязок с нанокристиллическим серебром при инфицированных ранах, позволяет считать, что использованием этих материалов обеспечивает впитывание в перевязочный материал раневого экссудата вместе с микроорганизмами, обеспечивая выраженное антимикробное и дренирующее действие, ускорение очищения ран, снижение их микробной контаминации, формирование грануляций и эпителизации.

 

При туалете повреждений, нанесенных при укусах зверей, особое внимание должно обращаться на проведение манипуляций, направленных на очищение ран от некротического детрита, затрудняющего развитие грануляций и замедляющего эпителизацию раневых дефектов т.к. тканевой детрит, — среда для питания микроорганизмов.

 

Оптимизации процессов очищения и заживления ран, в том числе и обусловленных укусами собак, можно достигнуть посредством создания влажной среды в зоне очага повреждения. Авторы полагают, что для этого целесообразно использовать гидрогелевые раневые покрытия, обладающие выраженной абсорбирующей способностью, предотвращающие проникновение патогенной микрофлоры, но проницаемые для паров воды и газов.

 

Посредством подобных покрытий можно создавать оптимальную влажную среду на поверхностях ран в фазу воспаления, это катализирует работу протеолитических ферментов и системы иммунитета, обеспечивающих аутолитическое очищение ран от некротизированных тканей и снижает их микробное загрязнение. В фазу регенерации создание влажной среды на поверхности раны способствует миграции в неё макрофагов и продуцированию ими факторов роста, активацией процессов ангиогенеза. Эпителизация раневых дефектов ускоряется за счет создающихся условий облегченного высвобождения и взаимодействия факторов роста и миграции клеток во влажной среде от периферии раны к ее центру.

 

По мнению Ю.И. Бородина и соавт. использование гидрогелевых раневых покрытий возможно во всех фазах раневого процесса. При этом утрачивается необходимость в постоянном выполнении некрэктомии и применении противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

 

Еще одна из современных методик, используемых при лечении пострадавших с раневыми дефектами, обусловленными, в том числе, и укусами людей собаками, применение вакуум-терапии (NPWT), когда ведение ран осуществляется в условиях создания в ней отрицательного давления.

 

Е В. Размахнин и соавт. обращает особое внимание на возможности применения вакуум-инстилляционной терапии, обладающей рядом преимуществ перед методиками применения изолированного вакуума и традиционного лечения. В.Н. Оболенский и соавт. использовали локальное отрицательное давление в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей сообщает о существенной эффективности данного метода в отношении сроков применения антибактериальной терапии и пребывания пациентов на стационарном лечении.

 

А.А. Глухов и соавт. в случаях верификации гнойных полостей в зоне травм рекомендует использовать программную ирригационно-аспирационную санацию раневых дефектов. Применение устройства АСП-01, по данным автора, уже на вторые сутки обеспечивает уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений в зоне повреждений.

 

Е.Л Зайцева и соавт., исследовавшая влияние вакуум-терапии на течение раневых процессов, в том числе и обусловленных укусами животных, показала состоятельность применения данной технологии. Системный эффект использования отрицательного давления обнаруживается во влиянии вакуум-терапии на уровень системного воспалительного фактора TGF-P и эндотоксинов в крови пострадавшего, что сопряжено с интенсивным очищением раневых дефектов от детрита.

 

Один из эффективных способов ускоренного очищения ран от некротических тканей основан на использовании личинок насекомых. Применительно к лечению ран, причиненных укусами собак, эта методика малоизучена. Однако, изучая данные литературы, можно заключить, что применение личинок для лечения пострадавших с гнойными ранами, формирующимися из-за укусов собак, может оказаться весьма эффективным.

 

В этих случаях выраженный антибактериальный и ранозаживляющий эффект основан на взаимодействии микроорганизмов с антимикробными пептидами, выделяемыми насекомыми. Данные вещества способны воздействовать на бактерии (как грамотрицательные, так и грамположительные), грибы, вирусы и простейшие организмы. Выделяемые личинками пептиды нередко оказываются единственным средством, способным вызывать антимикробный эффект в отношении к антибиотикорезистентным штаммам микроорганизмов.

 

Искусственно синтезируемые антимикробные пептиды не способны заменить антибиотики, так как патогенные микроорганизмы имеют множество способов их нейтрализации — мутация целевых структур, снижение проницаемости клеточных мембран, увеличение заряда мембраны и т.д. Однако, это не касается природных антимикробных пептидов, к которым штаммы микроорганизмов не имеют возможности адаптироваться. В отличии от синтезируемых антимикробных агентов, пептиды природного происхождения, вероятно, взаимодействуют с клетками бактерий не индивидуально, а в составе группы активных молекул, что, очевидно, помогает им сохранять высокую антибактериальную активность даже к резистентным штаммам микроорганизмов.

 

Медикаментозным средством, содержащим природные антимикробные пептиды, выделяемые опарышами, является гель карбополов с природными антимикробными пептидами, продуцируемыми личинками насекомых рода Lucilia, Calliphora («Энтомикс», Россия). Препарат содержит уникальный биологический комплекс пептидов, синтезируемый клетками опарышей, который не содержит искусственных добавок (Flip 7). Используя данный гель можно эффективно обеспечивать лизис гнойно-некротических тканей. Всеобъемливающего опыта применения этого геля при лечении пострадавших с ранами, обусловленными укусами зверей, пока нет. Однако, характеристики препарата позволяют надеяться, что его использование при лечении ран, обусловленных нападением собак, позволит улучшить течение процессов заживления таких повреждений.

 

По мнению Ю.А. Волосова и соавт., С.В. Минаева и Ю.И. Стернина оптимизировать течение раневого процесса в ранах, причиненных укусами собак, можно используя протеазы — протеолитические ферменты, относящихся к классу гидролаз. Их шесть групп (в зависимости от строения активного центра фермента): сериновые (трипсин, химотрипсин), треониновые, цистеиновые, аспартильные, метталопротеазы (карбоксипептидазы А и В) и глютаминовые. Протеазы подразделяются на экзопептидазы, гидролизирующие преимущественно внешние пептидные связи, и эндопептидазы, воздействующие в основном на внутренние белковые цепи. Применение протеолитических энзимов при лечении пациентов с гнойными ранами осуществляется как местно, так и системно.

 

Для оптимизации течения раневого процесса высокоочищенные энзимы системно способны: элиминировать из очага повреждения воспалительные цитокины, понижать уровень фибриногена и брадикинина, а также увеличивать концентрацию плазминогена; ингибировать антиплазмин; снижать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов; стимулировать фибринолиз; оказывать иммуностимулирующее воздействие.

 

Использование протеолитических ферментов местно ограничивается возможностями: вымывания препаратов из очага повреждения экссудатом, инактивации биологически активными веществами, снижения активности в кислой среде и т.д. Применение таких энзимных препаратов, как химотрипсин, фибринолизин и им подобных, не позволяет обеспечить полного очищения ран, так как они не активны в отношении нативного коллагена. С этой целью оптимальным может быть использование коллагеназ, относящиеся к протеолитическим ферментам с выраженными свойствами воздействия на коллагеновые волокна.

 

Действие последних основано на расщеплении пептидных связей в определенных участках спирализованных областей коллагена. Применение коллагеназ ускоряет очищение травматических дефектов и способствует формированию роста грануляционной ткани с заживлением ран вторичным натяжением. Комплекс протеиназ растительного происхождения (папаин, химопапаин и лизоцин) содержится в препарате «Карипазим» (ООО «МедФлорина», Россия).

 

В целом, изучение данных литературы позволяет считать, что частота случаев укусов людей животными составляет не менее 2% в общей структуре травматизма во всех странах мира, что ежегодно в абсолютных цифрах выражается в контингенте из нескольких миллионов человек. Почти в каждом пятом случае от общего числа пострадавших от укусов зверей травмируются дети с нанесением им животными опасных ран головы и шеи.

 

На основании анализа сведений многих авторов можно заключить, что микробиологический спектр ран, нанесенных укусами собак, составляет до 40 видов микроорганизмов, включая вирус бешенства. Сведения об особенностях оказания помощи при таких повреждениях неоднозначны, нередко противоречивы и нуждаются в углубленном изучении.

 

С целью разработки более эффективных схем оказания помощи людям, пострадавшим от укусов животных, целесообразно углубленное изучения типовых патологических процессов с учетом особенностей и своеобразия основных возбудителей, вегетирующих в пасти зверей и в раневом отделяемом. При оказании медицинской помощи пострадавшим с ранами, полученными при нападении животных сохраняются проблемы как технического, так и организационного плана.

 

Авторы, занимающиеся лечением пациентов с ранами, нанесенными зверями, обращают внимание на большую продолжительность пребывания пациентов (по сравнению со случаями травм другого генеза) на стационарном лечении.

 

Нападения животных на человека сопровождаются ранениями с формированием грубых, деформирующих рубцов, что, нередко, отражается на качестве жизни пострадавших в отдаленные сроки после травмы. Лечение пациентов с ранами, обусловленными укусами зверей, оказывается непростым делом.

 

Улучшение результатов оказания медицинской помощи таким пострадавшим оказывается возможным при работе в нескольких направлениях (совершенствование методов биологического очищения раны с созданием условий влажной среды, использование антисептических препаратов, вакуум-аспирационной терапии и др.). Специальное изучении этих направлений с разработкой алгоритмов и принятием единой системы — насущная задача, решение которой важно для медицинской науки и практики.

 

Мовчан К.Н., Кузин А.А., Морозов Ю.М., Русакевич К.И.

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в травматологии и хирургии