Определение энергетических потребностей пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии

энергетические потребностиАдекватная нутритивная поддержка в условиях критических состояний является равноправным компонентом интенсивной терапии, во многом определяющим успех лечения и прогноз. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что гипоалиментация, равно как и гипералиментация, ассоциированы с неблагоприятными исходами и более высокой частотой осложнений. Таким образом, обеспечение пациента должным количеством макро- и микронутриентов является важной задачей реаниматолога, проводящего интенсивную терапию.

 

Вышеизложенное обосновывает необходимость метаболического мониторинга пациентов, находящихся в критических состояниях, и определения их энергетических потребностей. Среди таких инструментов, доступных для рутинного использования в клинической практике, можно выделить две методики: расчетные уравнения и метод непрямой калориметрии.

 

Энергетические потребности покоя (REE)

 

Общая потребность в энергии является производной суммы:

  1. энергетических потребностей покоя (около 60-70% общих потребностей),
  2. алиментарного термогенеза (8-10%),
  3. физической активности,
  4. субстратов, необходимых для роста и борьбы с заболеванием, в том числе заживления ран после операций.

 

REE объясняют от 75 до 100% абсолютных потребностей в энергии у пациентов, находящихся в критических состояниях. В норме 60-70% REE необходимо для поддержания работы клеточных насосов, биохимических процессов и функции мышц. Мышечная масса тела является основным фактором, определяющим REE, однако возраст, пол, температура, функция щитовидной железы, воспаление и специфика заболевания также оказывают значительное влияние.

 

В рутинной клинической практике оценку адекватности доставки энергии следует проводить с использованием комплекса клинических, антропометрических и лабораторных методов (изучение состава тела, измерение концентрации протеинов крови, мышечной и дыхательной функции) с обязательной оценкой системного воспаления (С-реактивный белок).

 

Метод непрямой калориметрии (НК)

 

Адекватное обеспечение пациентов нутриентами во время их пребывания в стационаре является чрезвычайно важной, но, к сожалению, часто недооцениваемой задачей. Известно, что каждый третий госпитализируемый пациент страдает нутриционной недостаточностью той или иной степени, а у 2 из 3 таких пациентов в условиях отсутствия адекватной нутриционной поддержки нутриционный статус продолжает снижаться. Что касается пациентов с изначально хорошим нутриционным статусом, то даже среди этой популяции у каждого третьего развивается нутриционная недостаточность во время пребывания в стационаре.

 

Множество патологий и клинических синдромов ассоциированы с трудностями определения REE. Степень влияния основной патологии, хирургической травмы или осложнений послеоперационного периода на потребности пациентов в энергии непредсказуема.

 

Факторы, влияющие на энергетические потребности

  • Острый или хронический респираторный дистресс-синдром
  • Обширные раны или ожоги
  • Множественная травма или нейротравма
  • Синдром полиорганной недостаточности
  • Пересадка органа (послеоперационный период)
  • Сепсис
  • Синдром системной воспалительной реакции
  • Использование миорелаксантов, наркотических анальгетиков, барбитуратов

 

Только корректное определение REE при проведении нутриционной поддержки дает возможность избежать как гипералиментации, так и гипоалиментации, приводящих, как известно, к целому ряду осложнений.

 

Гипоалиментация

  • Снижение массы и силы дыхательной мускулатуры
  • Трудности отлучения от ИВЛ
  • Дисфункция внутренних органов
  • Иммуносупрессия
  • Медленное заживление ран
  • Гипопротеинемия при отсутствии инфекции
  • Высокий риск нозокомиальных инфекций

Гипералиментация

  • Гипергликемия
  • Азотемия
  • Гипертриглицеридемия
  • Электролитные нарушения
  • Иммуносупрессия
  • Жировая инфильтрация печени
  • Трудности отлучения от ИВЛ
  • Нарушения гидратации

 

Энергетические потребности даже одного пациента могут меняться на различных этапах госпитализации и зависят от степени заживления ран, методов обезболивания и седации, режимов вентиляции, а также сопутствующей патологии.

 

Непрямая калориметрия в настоящее время признана «золотым стандартом» определения энергетических потребностей. Принципом данного метода является прямое измерение потребления кислорода (VО2), необходимого для окисления любого макронутриента, и продукции углекислого газа (VCО2), являющегося конечным продуктом этого окисления.

 

Расчет REE производится согласно формуле J. В. Weir:

REE (ккал/сут) = [(VO2 × 3,941) + (VCO2 × 1,11) + (uN2(г) × 2,17)] × 1 440

где uN2 — суточная экскреция азота с мочой. Учитывая, что измерение uN2 составляет менее 4% от результата, данной переменной обычно пренебрегают.

 

Помимо информации об энергопотреблении, измерение VО2 и VCО2 позволяет определить респираторный коэффициент (RQ), являющийся, по сути, отношением VО2 к VCО2. Поскольку при утилизации разных макронутриентов (белков, жиров и углеводов) соотношение VО2 к VCО2 различно, показатель RQ дает информацию о приоритетных путях метаболизма. Физиологическим диапазоном RQ являются значения от 0,7 (окисление углеводов) до 1 (окисление липидов).

 

Однако, несмотря на теоретические предпосылки, клиническое использование RQ как маркера утилизации субстратов и критерия адекватности нутриционной поддержки в настоящее время не рекомендовано, поскольку обладает низкой чувствительностью и специфичностью. При этом значимость RQ, как критерия корректного проведения самого теста непрямой калориметрии бесспорна.

 

В настоящее время на рынке представлено несколько непрямых калориметров. Однако существуют данные о несоответствии результатов измерений между непрямыми калориметрами разных производителей. Для получения наиболее достоверных результатов рекомендовано соблюдение ряда условий, снижающих вероятность погрешности.

 

Рекомендации по улучшению точности измерения методом непрямой калориметрии

 

  • С целью максимального исключения влияния двигательной активности пациент должен находиться в расслабленном положении лежа или полулежа не менее 30 мин перед измерением. Допустимы свободные движения конечностей во время исследования.
  • Если пациент принимает пищу самостоятельно либо ему проводится интермиттирующее энтеральное питание, измерение REE следует проводить не ранее 4 ч после последнего приема пищи или не ранее 1 ч в случае, если алиментарный термогенез подлежит измерению.
  • Темп введения нутриентов при продленном энтеральном и/или парентеральном питании не должен меняться предыдущие 12 ч и во время исследования.
  • Исследование проводят в тихой, термонейтральной среде.
  • Прекратить дополнительную подачу кислорода, если пациент толерантен.
  • Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) не должна превышать 60% и должна оставаться постоянной во время измерения.
  • Для пациентов на ИВЛ не следует менять параметры в течение 90 мин перед исследованием.
  • Исключить утечки в контуре.
  • Пациент должен быть адекватно обезболен и при необходимости седатирован не ранее чем за 30 мин до исследования. Данное обстоятельство необходимо учитывать при интерпретации результатов.
  • Не рекомендовано проводить измерения ранее чем через 6–8 ч после общей анестезии.
  • Измерение следует отсрочить на 3–4 ч после сеанса интерметтирующего гемодиализа.
  • Измерение следует отсрочить не менее чем на час после болезненных процедур (удаление дренажей, катетеризация центральных вен и т. д.).
  • Во время исследования следует воздержаться от мероприятий по уходу (смена белья, профилактика пролежней), лечебной физкультуры, массажа.

 

Более высокая эффективность нутриционной поддержки под контролем непрямой калориметрии клинически доказана. Среди наиболее значимых эффектов такой нутриционной поддержки можно выделить снижение инфекционных осложнений, а также возможное снижение летальности.

 

С. М. Ефремов, В. О. Талабан, В. В. Артемьева,

М. Н. Дерягин, В. В. Ломиворотов

2016 г.

 
Опубликовано в рубрике Интенсивная терапия