Одышка у пациента на амбулаторном приеме

Одышка Известно, что одышка — достаточно частый повод для обращения к врачу, она сопровождает многие заболевания как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы (ССС), по-разному беспокоя пациентов и, к сожалению, далеко не всегда имея благоприятный исход.

 

Великий русский клиницист Д.Д. Плетнев писал: «Дать точное определение понятию “одышка” затруднительно. Затруднительно потому, что здесь одновременно смешаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жалуется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее, за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащение или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то время как больной не жалуется на одышку».

 

«Жалобы больных с сердечно-сосудистыми нарушениями сводятся прежде всего к одышке. Одышка у сердечных больных обычно возникает при физических напряжениях (ходьбе, подъеме по лестнице, мышечной работе). У людей, привыкших к физическим напряжениям, одышка при нарушении со стороны сердечно-сосудистой системы возникает позже, у лиц же нетренированных одышка возникает раньше и от менее значительных нагрузок. В покое одышка сердечного происхождения появляется только у тяжелобольных. От одышки отличают приступы удушья, которые развиваются чаще всего внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического (или душевного) напряжения; часто эти приступы появляются ночью, во время сна».

 

В современной клинической медицине под одышкой понимают субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания (Американское торакальное общество, 1999).

 

Она может сопутствовать гипер- и гипопное, тахи- и бра- дипное, гипер- и гиповентиляции, может быть субъективной, объективной или субъективной и объективной одновременно. Удушье — крайняя степень выраженности одышки, характеризующаяся обычно мучительным чувством недостатка воздуха.

 

Типичным поводом обращения больного за медицинской помощью является желание облегчить симптомы и исключить наличие серьезной патологии. Одышка может возникнуть и у здорового человека при значительной физической нагрузке, однако расценивать ее как признак патологического состояния следует лишь в тех случаях, когда она возникает в покое или при незначительной нагрузке, ранее легко переносившейся пациентом. Задача врача — исключить жизнеугрожающую патологию, в т. ч. тяжелый приступ бронхиальной астмы (БА), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда и др.

 

Причины одышки

 

Заболевания сердечно-сосудистой системы

  • Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
  • аортальные и митральные пороки различного происхождения;
  • кардиомиопатии (дилатационная, алкогольная);
  • нарушения сердечного ритма (чаще всего мерцательная аритмия);
  • гипертоническая болезнь с развитием гипертонического сердца;
  • перикардит

Заболевания органов дыхания

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких);
  • бронхиальная астма;
  • обширные пневмонии;
  • рак легкого;
  • выпот в плевру (плеврит, гидроторакс);
  • пневмоторакс;
  • интерстициальные заболевания легких (например, фиброзирующий альвеолит);
  • ТЭЛА;
  • инородное тело в дыхательных путях

Болезни крови

  • Анемия

Метаболические расстройства

  • Ожирение;
  • метаболический ацидоз (диабетический; при почечной недостаточности, отравлениях салицилатами и антифризом);
  • нарушения функции щитовидной железы

Психосоматические расстройства

  • Вегетативная дистония;
  • тревожное состояние (панические атаки, гипервентиляционный синдром)

 

При дифференциальной диагностике одышки необходимо оценить факторы, способствующие ей или сопровождающие данное состояние.

 

Факторы риска, учитываемые при оценке одышки

Ишемическая болезнь сердца

  • Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, отягощенный семейный анамнез, возраст и мужской пол

ТЭЛА

  • Перелом нижних конечностей, госпитализация по поводу сердечной недостаточности или мерцательной аритмии в течение последних 3 месяцев, протезирование тазобедренных или коленных суставов, травма; инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 3 месяцев; венозные тромбоэмболии и ТЭЛА в анамнезе, повреждение спинного мозга, иммобилизация, опухоли (риск выше при наличии метастазов), заместительная гормональная терапия и др.

ХОБЛ

  • Курение, профессиональные вредности (пыль, содержащая кадмий, кремний и др.)

Бронхиальная астма

  • Бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы, отягощенная наследственность

 

Тревожными симптомами при обращении больного с жалобами являются: тахипноэ, тахикардия, стридор, цианоз, гипотония, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании (так называемые «красные флаги»), что свидетельствует о тяжести состояния и требует немедленной помощи.

 

Необходимо обращать внимание на субъективные проявления одышки: больные могут жаловаться на учащенное дыхание, нехватку воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, а иногда подразумевают под одышкой боль, ограничивающую дыхательные движения. Важно и то, что пациенту тяжелее — вдыхать или выдыхать? Экспираторная одышка чаще наблюдается при нарушениях бронхиальной проходимости (дополнительные дыхательные мышцы работают преимущественно на вдохе), инспираторная — при сердечной недостаточности (недостаточный кровоток вызывает стимуляцию дыхательного центра, который заставляет дышать чаще и глубже).

 

Однако и выраженная бронхиальная обструкция может сопровождаться ощущением невозможности сделать полноценный вдох, при сердечной астме отечность бронхов способна вызывать бронхообструкцию, а пациенты с тревожными состояниями часто жалуются на невозможность глубоко вдохнуть. При БА после кашля с отхождением вязкой мокроты дыхание облегчается, при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения не приносит.

 

Одним из ключевых вопросов является связь одышки с физической нагрузкой. При заболеваниях ССС и органов дыхания одышка возникает или усиливается при физической нагрузке. Эпизодическое, не связанное с физической нагрузкой ощущение нехватки воздуха (неполного вдоха), периодическая потребность сделать глубокий вдох наблюдаются у пациентов с тревожными состояниями, вегетативной дистонией и гипервентиляцией. Переносимость физической нагрузки у пациента (одышка возникает в покое, при разговоре, при подъеме в гору или по лестнице, при прогулке по ровной поверхности) позволяет оценить тяжесть дыхательной или сердечной недостаточности.

 

Удушье по ночам может наступать при БА, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) — свидетельствовать о развитии сердечной астмы. При сердечной и дыхательной недостаточности дышать всегда становится легче в положении сидя, при ТЭЛА одышка не зависит от положения тела, уменьшение одышки при ходьбе может быть признаком вегетативной дистонии.

 

При осмотре больного необходимо акцентировать внимание на слышимых на расстоянии сухих хрипах, которые описывают пациенты с БА. Вместе с тем клокочущее дыхание возникает при острой левожелудочковой недостаточности. Одышка в некоторых случаях сочетается с болью в грудной клетке (при инфаркте миокарда, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе), продуктивным или непродуктивным кашлем (при ХОБЛ, сердечной астме, пневмонии), кровохарканьем (при бронхоэктазах, раке легкого, туберкулезе легких, ТЭЛА), с сердцебиением (при мерцательной аритмии), симметричными отеками (при сердечной, почечной недостаточности), обмороком (при ТЭЛА). Отек одной ноги может указывать на тромбоз ее глубоких вен (фактор риска развития ТЭЛА).

 

Обращают внимание на общие симптомы: лихорадку (обычно это признак обострения ХОБЛ или пневмонии), отсутствие аппетита и прогрессирующее похудание (подозрительны в плане онкопатологии). Пациенты с паническими атаками описывают приступообразные состояния с массой неприятных симптомов, включающих, помимо тревоги и нехватки воздуха, боль или неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, сердцебиение, мышечную дрожь, головокружение, парестезии и др.

 

Особое место при опросе пациента с одышкой занимает сбор анамнеза. Играет роль возраст, в котором появилась одышка: ССЗ чаще дебютируют в пожилом и старческом возрасте, бронхообструктивные — в молодом, тревожные расстройства — в пубертатном или климактерическом.

 

Клиническое значение анамнеза у больного с одышкой

Как давно появилась одышка?

  • При тяжелом приступе БА, инфаркте миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности, при ТЭЛА, панических состояниях симптомы могут развиться в течение 1 часа. Внезапно возникшее удушье, сопровождающееся болью в грудной клетке, требует исключения спонтанного пневмоторакса. Остро появившееся удушье может быть также проявлением обструкции верхних дыхательных путей (в т. ч. инородным телом).
  • При пневмонии дыхательная недостаточность обычно нарастает в течение нескольких дней. При анемии одышка иногда развивается в течение недель и месяцев. При ХСН и ХОБЛ одышка беспокоит пациентов месяцами и годами

Что предшествовало ухудшению самочувствия?

  • Нарастанию сердечной недостаточности может способствовать ишемия миокарда (обычно сопровождающаяся характерным болевым синдромом в грудной клетке), повышать нагрузку на миокард способны нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, анемия, тиреотоксикоз, лихорадка.
  • Инфекция дыхательных путей может стать причиной обострения БА, также ее могут спровоцировать триггеры (сенсибилизирующие агенты): табачный дым, лекарственные препараты и продукты питания, профессиональные поллютанты, домашняя пыль, шерсть животных, перья и пух птиц, пыльца растений и т. п.
  • После травмы грудной клетки одышка может появиться вследствие перелома ребер, пневмоторакса, развития посттравматического плеврита.
  • Если одышка возникла остро после приема пищи, можно заподозрить аспирацию инородного тела.
  • Появление одышки после стресса требует проведения дифференциального диагноза между обострением БА и синдромом гипервентиляции

Есть ли у пациента хронические заболевания, способные вызывать одышку?

  • Обращают внимание на наличие в анамнезе ССЗ, ХОБЛ, БА, болезней почек, анемии

Какие лекарственные средства принимает пациент?

  • Метотрексат, амиодарон и некоторые другие лекарственные средства способны вызывать фиброз легких. Прием препаратов с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема) может способствовать нарастанию сердечной недостаточности, прием бета-адреноблокаторов иногда провоцирует развитие бронхоспазма.
  • Прием нестероидных противовоспалительных средств может приводить к появлению одышки у пациентов с «аспириновой триадой» (БА, полипоз носа, непереносимость ацетилсалициловой кислоты). Нарастание сердечной недостаточности или появление бронхообструкции может быть спровоцировано отменой препаратов, принимаемых по этому поводу

Вредные привычки

  • Длительный стаж курения повышает риск рака легких и ХОБЛ. Злоупотребление алкоголем способно вызвать кардиомиопатию, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность

 

Во время физикального осмотра важно выявить перечисленные ниже симптомы.

  1. Лихорадка может свидетельствовать об инфекции, а незначительное повышение температуры бывает при ТЭЛА, онкозаболеваниях.
  2. Цианоз указывает на наличие серьезной патологии сердца или легких. В некоторых случаях он не выражен при анемии, для которой характерен бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый цвет.
  3. Гипергидроз может быть признаком инфекции или инфаркта миокарда.
  4. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» говорят о наличии хронического легочного заболевания, чаще наблюдаются при формировании бронхоэктазов.
  5. Больные ХОБЛ — нередко тучные, с бочкообразной грудной клеткой и цианозом или, напротив, худые люди.
  6. Отеки ног обычно свидетельствуют о сердечной недостаточности; односторонний отек ноги может быть проявлением тромбоза глубоких вен ног (возможный источник ТЭЛА).
  7. Выдох через сомкнутые губы — характерный признак эмфиземы легких. Жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы выявляются при бронхиальной обструкции, незвонкие мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток — при застойной сердечной недостаточности. Физикальные изменения при пневмонии включают локальное укорочение легочного звука, крепитирующие или звонкие мелкопузырчатые хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание может выслушиваться также при раке легкого. При пневмотораксе на стороне поражения выявляют тимпанит, дыхание резко ослаблено или не проводится. Тупой перкуторный звук наблюдается при выпоте в плевральную полость.
  8. Смещение верхушечного толчка вниз и влево свидетельствует о кардиомегалии (и, соответственно, говорит в пользу сердечной природы одышки). Анализ сердечных тонов и наличие сердечных шумов позволяют обнаружить аортальные и митральные пороки сердца. Характерные признаки сердечной недостаточности — появление III тона и ритм галопа. Наличие аритмии указывает на сердечную недостаточность, в то же время мерцательная аритмия — фактор риска ТЭЛА. АД чаще всего бывает нормальным, повышается при тревожном состоянии, падение его — возможный признак развития шока.

 

Анализ данных лабораторных исследований также может сориентировать врача — например, выявление анемии, которая может провоцировать нарастание сердечной недостаточности или вызывать одышку сама по себе. Эритроцитоз нередко сопровождает течение ХОБЛ, а лейкоцитоз указывает на инфекции нижних дыхательных путей (гнойный бронхит, пневмонию). Эозинофилия наблюдается при БА, аллергии. Повышение СОЭ может свидетельствовать об инфекции или опухолевом процессе.

 

При ЭхоКГ у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью иногда выявляют признаки перегрузки ЛЖ, рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма, у пациентов с ХОБЛ, ТЭЛА, первичной легочной гипертензией — признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки при левожелудочковой недостаточности обнаруживают кардиомегалию, признаки застоя в малом круге кровообращения, выпот в плевральной полости; при ХОБЛ — признаки пневмосклероза, эмфиземы легких.

 

При спирографии снижение ОФВ1 (ПСВ) менее 80% от должного значения говорит о наличии бронхообструкции, прирост этого показателя на 20% и более от исходной величины в пробе с короткодействующими бронходилататорами свидетельствует об обратимой бронхообструкции (БА), менее чем на 12% — о необратимой (ХОБЛ).

 

Одышка является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и главным проявлением ХСН, которая остается одной из ведущих мировых проблем медицины. У значительного числа кардиологических больных острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) становится причиной смерти. По данным 2014 г., представленным в последнем пересмотре Европейских рекомендаций по лечению и диагностике ХСН и ОДСН, ХСН страдают 10 млн пациентов. По прогнозам экспертов Европейского общества кардиологов, процент больных ХСН в ближайшие годы достигнет 3% от всей популяции. Именно декомпенсация ХСН является причиной 5% всех неотложных госпитализаций в Европе и встречается у 10% всех находящихся в стационарах пациентов.

 

Течение декомпенсации может быть различным: от быстрого начала и прогрессирования типичных симптомов в течение нескольких часов до постепенного развития клинической картины в течение нескольких недель.

 

На определенном этапе прогрессирующая ХСН начинает представлять угрозу для жизни и требует немедленной госпитализации; при таком развитии событий предложен термин ОДСН, который включает: быстрое прогрессирование собственно ХСН; развитие тех же острых состояний, приводящих к новой острой сердечной недостаточности (ОСН) (острый инфаркт, ТЭЛА, острые клапанные поражения и т. д.). К ОДСН приводят и ХСН, и ОСН. Однако необходимо четко представлять себе различия в их клинической картине.

 

При этом врач поликлиники должен, используя известные диагностические приемы, правильно оценить состояние больного, корригировать терапию, определить показания для стационарного наблюдения.

 

Ежегодно возрастает количество пациентов, госпитализированных в кардиореанимационное отделение (КРО) с декомпенсированной ХСН. За 2014 г. из 3325 больных, госпитализированных в КРО, 2250 (67,7%) оказались с ОДСН: ОСН развилась на фоне ХСН в 80% случаев, а у 20% пациентов возникла впервые.

 

В связи с тем, что большое количество пациентов переживают раз за разом эпизоды острой декомпенсации ХСН, все старания врачей направлены на снижение риска декомпенсации ХСН и внезапной смерти, а также удержание пациента в рамках имеющегося ФК. Однако у современных больных все чаще отмечаются рецидивирующие эпизоды декомпенсаций ХСН, коморбидная патология, дисфункция почек, резистентность к диуретикам, склонность к АГ, предрасположенность к аритмии.

 

Декомпенсация сердечной недостаточности — прежде всего переизбыток жидкости в организме, что, естественно, требует усиления диуретической терапии. Однако появляется все больше пациентов с резистентностью к диуретикам. По данным регистра ADHERE, количество таких больных превышает 20% от всех страдающих ХСН. Очевидно, что декомпенсированные пациенты требуют не только усиления проводимой терапии (путем повышения доз или изменения путей введения, например, инфузии петлевых диуретиков), но и назначения новых лекарственных препаратов.

 

Алгоритм применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности

  • I ФК – Не показаны
  • II ФК (без застоя) – Малые дозы торасемида (2,5-5 мг)
  • II ФК (с застоем) – Тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон (100-150 мг)
  • III ФК (поддерживающее лечение) – Петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза
  • III ФК (декомпенсация) – Петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона
  • IV ФК – Петлевые диуретики (иногда 2 р./сут и в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона + при необходимости ультрафильтрация или механическое удаление жидкости

 

А.Л. Вёрткин, А.В. Тополянский, Г.Ю. Кнорринг, А.У. Абдуллаева

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии