Оценка вариабельности ритма сердца в анестезиологической практике

ритм сердцаБезопасность и комфорт для пациента в оптимальных условиях работы хирурга — основная задача любого анестезиологического пособия. Полноценное обследование, четкие противопоказания, доступность мониторинга жизненно важных функций организма обеспечивают врачам эффективную совместную работу.

 

В операционной либо вне ее используется большое количество методик оценки функции сердечно-сосудистой системы, что, несомненно, помогает определить эффективность анестезии. Однако многое зависит не только от эффекта лекарственного вещества и его концентрации, но и от афферентной им- пульсации и индивидуальных особенностей работы антиноцицептивной системы больного, которые ведут себя как крайне нестабильные величины. Эти факторы усложняют прогнозирование глубины анестезии, так как уровень анестезии, будучи зависимым от значительного количества внешних и внутренних условий, заметно изменяется.

 

В связи с этим влияние лекарственных препаратов и технологических средств воздействия на состояние всех жизнеобеспечивающих систем и, в частности, вегетативной нервной системы (ВНС) до, во время и после анестезии имеет большой практический интерес. Нейровегетативный гомеостаз во время хирургической травмы становится чрезвычайно уязвимым, что заставляет задуматься о влиянии операционного стресса на ВНС. Поэтому соблюдение баланса фармакологической защиты вегетативного баланса в условиях хирургической агрессии становится крайне актуальным.

 

Гемодинамическая стабильность является приоритетом для врача-анестезиолога, но даже при наличии целого арсенала средств мониторирования жизненно важных функций иногда трудно определить, что мы порой наблюдаем при проведении анестезии: проявление болевой реакции вследствие восстановления сознания или пробуждение больного в результате запредельной ноцицептивной импульсации в центральной нервной системе (ЦНС). Решение подобной задачи может быть достигнуто при изучении вариабельности сердечного ритма (ВСР) в качестве индикатора прямой и обратной связи симпатоадреналовой системы как метода предоперационной диагностики и анестезиологического контроля.

 

ВСР, хотя и является неспецифичным методом по отношению к нозологическим формам патологии, крайне чувствителен к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Метод основан на распознавании и измерении временных параметров между R-R-интервалами электрокардиограммы и построении динамических рядов кардиоинтервалов (кардиоинтервалограммы). Современный анализ ВСР проводят с использованием специально разработанных компьютерных программ.

 

Следует отметить, что сердечный ритм — это практически единственный высокоскоростной способ отражения симпатовагусной регуляции, наиболее доступный соматический параметр оценки работы сердечно-сосудистой системы в анестезиологии. ВСР служит своеобразным индикатором функционального состояния вегетативной (автономной) нервной системы.

 

Благодаря непрерывному мониторингу вегетативных показателей ритма сердца достигается своевременная регистрация симпатовагусного дисбаланса и осуществляется индивидуальный подбор компенсирующей методики анестезии с учетом конкретной клинической ситуации. В этой ситуации анестезиолог обладает информацией об изменении активности отделов ВНС, которая корректирует взаимосвязи между всеми системами.

 

Спектральные методы анализа ВСР у пациентов, подвергающихся общей анестезии, в большинстве случаев показывают взаимосвязь прямого и обратного регулирования ВНС сердечного ритма и сердечного барорефлекса. Пропофол снижает общее артериальное давление (АД) из-за его сосудорасширяющего действия, в то время как частота сердечных сокращений (ЧСС) остается без изменений по отношению к исходным значениям до индукции анестезии. Двумерная модель ряда исследований показала, что обратная связь сердечного барорефлекса может быть подорвана пропофол-индуцированной анестезией и что прямая связь может быть не подвержена зависимости от наркотизации.

 

Динамический контроль при своевременной регистрации ВСР постоянно находится в центре внимания специалиста. Выявлен ряд различных точек приложения к исследованию данной тематики, однако подход и методология у разных авторов отчетливо разнятся.

 

Самым распространенным методом изучения ВСР можно считать графическое предоставление его параметров во время различных видов анестезиологического пособия.

 

Визуальный способ оценки информации о динамике медленноволновых процессов позволяет врачу оценивать индивидуальные, адаптационные процессы гемодинамики больного с целью коррекции обезболивания и препарата для анестезии. Через спектральный анализ ВСР и гемодинамические параметры оценивается уровень анестезиологической зашиты пациента, преимущественно с позиции реализации адаптационных процессов при использовании различных методов обезболивания.

 

Методом регистрации ВСР во время регионарной анестезии выявлены стабильность параметров ВНС и благоприятное течение послеоперационного периода. При операциях, проведенных в условиях нейролептаналгезии, характерна резкая активация симпатического звена и центрального контура управления сердечным ритмом как на этапах операции, так и в послеоперационном периоде, и это представляет угрозу развития тромбоэмболических осложнений. Актуально выглядит и выявление нарушений вегетативного статуса, связанных с неадекватностью анестезии, во время нейроаксиальных блокад у детей, что позволяет своевременно предпринять компенсационные меры.

 

Совокупное воздействие естественного старения на активность ВНС при комбинированной внутривенной анестезии под контролем ВСР позволило выявить угнетение деятельности сердечно-сосудистого компонента. Компенсаторное повышение симпатической активности замечено у пациентов молодого возраста, и отмечен противоположный эффект в старшей возрастной группе.

 

Доказано, что спектральный анализ синусового ритма сердца может объективно оценивать состояние вегетативной регуляции в процессе кратковременных анестезиологических вмешательств и может применяться для мониторинга адекватности анестезиологического пособия.

 

Нельзя рассматривать в отрыве влияние общей и регионарной анестезии на сердечно-сосудистую систему и вегетативную регуляцию сердечной деятельности, так как ВНС, как главная система адаптации на сегментарном уровне, в первую очередь реагирует на любое стрессовое воздействие, будь то операция или анестезия. Также это особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией, у которых имеется исходное нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности.

 

Достаточно часто можно встретить в научной литературе описание использования разнообразных тестов функциональной диагностики для исходной оценки напряжения различных отделов ВНС, которые помогают выявить гемодинамические расстройства во время анестезии. Так, больные с сопутствующей ИБС, имеющие в предоперационном обследовании при нагрузочной чреспищеводной элекгрокардиостимуляции повышение АДср более чем на 15% и индекс напряжения при нагрузке объемом более чем на 50%, представляют собой группу повышенного риска интраоперационной гемодинамической нестабильности.

 

Оптимальным видом анестезии у данных пациентов является сочетанная анестезия на основе грудной эпидуральной анестезии, севофлурана (1,1-1,3 МАК) и искусственная вентиляция легких закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1. Больным с высоким риском развития интраоперационной гемодинамической нестабильности нежелательно применение спинальной анестезии, так как она приводит к выраженной гипотонии. Больным с повышенными значениями корригированного времени восстановления функции синусового узла, по данным электрофизиологического исследования сердца, более чем на 40% нежелательно использование грудной эпидуральной блокады, так как она приводит к дисфункции синусового узла с развитием выраженной брадикардии.

 

Исследование состояния адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы при нормальной доношенной беременности на поздних сроках гестации с помощью анализа ВСР, проведение активной ортостатической пробы позволяют оценить вегетативный гомеостаз и риск развития интраоперационной артериальной гипертензии на фоне синусовой аритмии, что выражается в преобладании активности симпатического отдела ВНС, повышении ЧСС в покое, наличии постуральной ортостатической гипотонии или тахикардии.

 

Чрезвычайно интересны исследования по оценке адекватности и глубины наркоза во время различных хирургических вмешательств, при сопоставительном изучении ВСР в отдельности либо совместно с дополнительными, не менее информативными инструментальными методами.

 

Большая перспектива прослеживается при оценке адекватности обезболивания на основе измерения вегетативного тонуса методами статистического, спектрального анализа, расчета индекса Кердо, модифицированного волнового или вейвлет-преобразования (wavelet transformation) в интраоперационном периоде.

 

Интересно мнение ряда авторов о возможности усовершенствования существующей методики оценки ВСР путем применения дополнительных расчетов с созданием новых индексов. Так называемый многомерный индекс ноцицепции, на уровне ноцицепции multidimensional index of nociception, the nociception level (NoL), позволяет нивелировать гемодинамические эффекты ремифентанила, а также является надежным показателем умеренной и интенсивной ноцицептивной стимуляции.

 

Существует концепция системного аппаратного мониторинга жизненно важных функций, основанная на физиологии и патофизиологии. Эта концепция реализована в серийно выпускаемом отечественном аппаратно-программном комплексе «Система интегрального мониторинга «Симона 111″». Представлены одновременно параметры гемодинамики, электрокардиограмма, фотоплетизмограмма, реокардиограмма, электроэнцефалограмма, гистограмма кардиоинтервалов, кардиоинтервалограмма, корреляционная ритмограмма, параметры транспорта и потребления кислорода, дыхания, метаболизма и активности ЦНС. «Симона 111» помогает выявить и разделить патологические и компенсаторно-приспособительные реакции при различной хирургической и терапевтической патологии, а также во время анестезии.

 

Мониторинг вегетативной регуляции ритма сердца при использовании различных препаратов внутривенного обезболивания является качественным методом наблюдения за больными во время операции. К примеру, тиопентал натрия обеспечивает меньшую вегетативную стабильность во время анестезии, что проявляется более выраженным снижением волн высоких частот (HF) на втором этапе, снижением волн низких частот (LF) на травматичных этапах операции, то есть происходит более статистически значимое увеличение симпатического тонуса на травматичном этапе операции. При седации пропофолом сохраняются механизмы вегетативной реактивности. Это подтверждают менее выраженное снижение HF на втором этапе, а также более высокая стабильность индекса вегетативного стресса на всех этапах.

 

Куда более интересно становится использование методики ВСР для сравнения глубины анестезии не по виду, а по типу, другими словами, при внутривенной и ингаляционной анестезии. Оценка в динамике сердечного ритма при использовании пропофола и севофлурана выявила более глубокий гипнотический эффект на хирургическом уровне обезболивания при анестезии пропофолом. По данным ВСР можно выявить недостаточную защиту пациентов от хирургической агрессии, оперированных в условиях общей анестезии, по сравнению с больными, оперированными в условиях комбинированной эпидуральной анестезии.

 

Крайне интересна работа по анализу стратегии анестезии в ходе нейрохирургических процедур линейного и нелинейного анализа двух сосудистых сигналов. Авторам удалось выделить различия между симпатической составляющей (медленной) и блуждающим нервом (быстрой) в комбинации с модуляцией анестетиков, а параллельное измерение спектрального анализа ВСР (линейный способ) подчеркнуло различия в балансе между исследуемыми нейронными системами управления.

 

Также на фоне одинаковой по степени операционной травмы показатели соматотропного гормона и тиреотропного гормона, пролактина и кортизола в условиях анестезии сочетанием препаратов для НЛА с закисью азота оказались выше, чем при спинальной анестезии.

 

Использование спектрального анализа ВСР при оценке адекватности анестезиологического пособия помогает дифференцировать интраоперационную артериальную гипертензию в результате операционного стресса от стойкой артериальной гипертонии как компонента гипертонической болезни. Прогнозирование исхода определенного вида вмешательства при определенном виде анестезиологического пособия в зависимости от симпатоадреналового ответа позволяет нивелировать возможные интраоперационные анестезиологические осложнения.

 

Использование оценки неспецифических механизмов адаптации с помощью метода ВСР может выявить снижение адаптационных возможностей, что позволяет эффективно прогнозировать течение послеоперационного периода и делать выводы о нарастании степени напряжения регуляторных систем по мере увеличения возраста пациентов и по мере распространенности онкологического процесса. У больных со сниженной ВСР наблюдалось более частое появление послеоперационных осложнений.

 

При интраоперационном анализе симпатовагального баланса, равного отношению мощностей волн низкой (LF) и высокой (HF) частот, отражающих, соответственно, активность симпатического и парасимпатического отделов, выявлено, что выраженными антистрессорными свойствами обладает пропофол и севофлуран, значительно им уступает тиопентал натрия.

 

Кроме этого, с помощью нейропсихологических тестов Бурдона и Равена установлено, что состояние когнитивных функций в послеоперационном периоде зависит от качества антистрессорной защиты во время операции.

 

Необходимо отметить, что существует достаточно большое разнообразие методов предоперационного обследования, оценки адекватности анестезии, прогнозирования течения раннего послеоперационного периода с помощью ВСР и достаточно серьезных аргументов, доказывающих преимущество одних перед другими с точки зрения безопасности и эффективности методики, однако сохраняется необходимость углубленного изучения данной методики в оценке качества анестезиологического пособия.

 

И. В. Хмельницкий, В. И. Горбачев, С. М. Горбачева

2016 г.

 
Опубликовано в рубрике Вопросы анестезиологии