Обмороки как фактор риска внезапной сердечной смерти

ОбморокОбмороки относятся к факторам риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Тем не менее, в ряде работ показано, что синкопальные состояния не являлись независимыми предикторами ВСС у пациентов с сердечными заболеваниями в общей популяции и в палатах интенсивной терапии.

 

Обмороки. Риск ВСС, связанный с основным заболеванием

 

Как показали исследования, в значительной мере наличие обмороков и риск ВСС связаны с характером основного заболевания. При отсутствии заболевания сердца обмороки практически не отягощают прогноз, и основные опасности связаны с возможностью получения травмы при повторяющихся синкопальных эпизодах.

 

При ишемической болезни сердца (ИБС) риск смерти у пациента с синкопальными состояниями прямо пропорционален тяжести дисфункции левого желудочка. Причинами обмороков при ИБС могут быть повторные эпизоды ишемии и связанные с ними аритмии, прежде всего — брадикардия или желудочковая тахикардия.

 

При дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) наличие синкопальных состояний также ассоциируется с повышенной смертностью. Наиболее частой причиной смерти у пациентов с обмороками при ДКМП считают неустойчивую желудочковую тахикардию, приводящую к остановке сердца. Смертность пациентов с ДКМП и обмороками в анамнезе может превышать 30% за 2 года.

 

При гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) обмороки относятся к «большим» факторам риска ВСС, наряду с эпизодами синусового ареста, спонтанной устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии, семейной историей ВСС, степенью гипертрофии миокарда и аномальной гипотензивной реакцией при физическом напряжении. Неблагоприятно, если обмороки развиваются повторно, возникают на пике нагрузки или сочетаются с молодым возрастом, сердечной недостаточностью и случаями внезапной смерти у близких родственников.

 

При аортальном стенозе средняя выживаемость больных без протезирования аортального клапана после появления обмороков составляет 2 года, большинство же умирает в течение 3 лет. Половина пациентов с аортальным стенозом, имевших в течение 5 лет приступы стенокардии, или в течение 3 лет — синкопальные состояния, или в течение 2 лет — одышку и другие проявления сердечной недостаточности, умерли внезапно.

 

При обмороках, связанных с желудочковыми тахиаритмиями, общая смертность и риск ВСС высоки, но в основном также зависят от заболевания сердца (наихудший прогноз у пациентов с тяжелой желудочковой дисфункцией).

 

Обмороки, вызванные желудочковыми тахиаритмиями и тесно связанные с риском ВСС, являются одним из проявлений первичных электрических заболеваний сердца (каналопатий). Так, синдром удлиненного QT (longQTsyndrome, LQTS) ассоциируется с обмороками, вызванными желудочковой тахикардией типа torsades de pointes, обычно появляющимися еще в детстве. Такие обмороки, являющиеся маркерами высокого риска, возникают при физической или психоэмоциональной нагрузке, во время плавания, а иногда наоборот — в покое. Риск ВСС при LQTS зависит от конкретного генетического дефекта, пола и возраста, а наиболее важным фактором риска является степень удлинения QT.

 

При синдроме Бругада обмороки обычно появляются в третью-четвертую декаду жизни, развитие их в детском и юношеском возрасте свидетельствует о более тяжелом течении и высоком риске ВСС. У пациентов с синдромом Бругада и обмороками риск ВСС в течение 2-х лет составляет примерно 30%. При катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии синкопальные состояния обычно также связаны с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Это заболевание характеризует особенно высокий риск ВСС (до 30-50% случаев к 20-30 годам). Обмороки и ВСС при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии в 30% случаев развиваются и у родственников 1-й линии в возрасте до 40 лет.

 

У пациентов с аритмогенной дисплазией/кардиомиопатией правого желудочка (АДКПЖ) появление аритмогенных обмороков в связи с желудочковой тахикардией увеличивает риск ВСС до 10% в год, при обмороках неясного генеза риск ВСС составляет 8% в год (для сравнения, у других пациентов с этой патологией на фоне медикаментозной терапии риск ВСС около 1%). ВСС иногда бывает первым проявлением АДКПЖ, но обычно у пациентов имеется желудочковая экстрасистолия или устойчивая желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Биса, ассоциированная с обмороками. Прогноз может существенно улучшиться при имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

 

Обмороки. Риск ВСС, связанный с характером обмороков

 

Риск ВСС непосредственно связан с механизмом развития обмороков. Фрамингемское исследование продемонстрировало, что смертность пациентов с кардиальными обмороками на протяжении года выше (до 33%), чем у больных с некардиальными причинами (до 12%) или обмороками неясного генеза (до 6%). Хотя при наличии органического поражения сердца и сосудов механизм обмороков не всегда ясен и может быть смешанным.

 

Обмороки, связанные с ортостатической гипотензией и другими формами транзиторной гипотензии, также могут увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений (риск развития острого инфаркта миокарда, инсульта) и ассоциироваться со смертностью от всех причин.

 

В отношении риска ВСС при обмороках, вызванных ортостатической гипотензией, установлено, что данная форма гипотензии ассоциируется с двукратным увеличением риска смерти (по сравнению с таковым в общей популяции) за счет тяжести сопутствующих заболеваний.

 

В ходе исследования ARIC (16000 человек) выявлено, что смертность от всех причин и от инсульта выше у людей с ортостатической гипотензией (13,7%) по сравнению с теми, у кого она не определялась (4,2%), причем не только у пожилых, но и у людей среднего возраста. В исследовании Malmo Preventive Project также продемонстрировано, что ортостатическая гипотензия является фактором риска смертности от всех причин и риска коронарных событий у людей среднего возраста.

 

Данные проспективных исследований свидетельствуют, что при обмороках рефлекторного происхождения, которые чаще развиваются у молодых людей без структурных заболеваний сердца или электрической нестабильности миокарда, прогноз благоприятный. Тем не менее, имеются наблюдения, свидетельствующие о возможной связи рефлекторных обмороков и ВСС. У молодых спортсменов, склонных к вазовагальным реакциям, не исключается участие рефлекторных механизмов в обмороках, индуцируемых физической нагрузкой; их результатом иногда являлась смерть в результате асистолии.

 

У больных с обмороками неясной этиологии смертность в течение первого года наблюдения (если в дальнейшем не выявлено кардиальных причин обмороков) составляет около 5%. У 15% умерших от неясных причин в прошлом был, по крайней мере, один обморок «неясного генеза». Такие обмороки возникали в положении сидя — у 3/4 из них, в покое — у 31%, во время нагрузки — у 38% пациентов. Среди людей, перенесших клиническую смерть, вызванную арестом синусового узла с успешной реанимацией, обморок в анамнезе имелся у 23%, причем в положении сидя — у 79%, в покое — у 55%, во время нагрузки — у 36% больных. Обмороки с неустановленной этиологией являются маркером высокого риска ВСС или устойчивой ЖТ с частотой развития этих состояний более 20% в год.

 

Критерии высокого риска ВСС при обмороках

 

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что органические заболевания сердца и первичная электрическая нестабильность миокарда — это основные факторы риска ВСС и общей смертности у пациентов с синкопальными состояниями.

 

Исследование EGSYS-2 ставило своей целью определение риска ранней (в течение 1 месяца) и поздней (в течение 2 лет) смертности пациентов с обмороками. Признаками «плохого» краткосрочного прогноза были отклонения на ЭКГ, одышка, гематокрит <30%, систолическое АД <90 мм рт. ст., анамнез застойной сердечной недостаточности (The San Francisco Syncope Rule). Риск смерти среди пациентов высокого риска оказался максимальным в течение нескольких дней, следующих за обмороком. Четыре из пяти смертей произошли в течение 48 ч после поступления в отделение неотложной помощи связи с обмороком (STePS study). Признаками «плохого» долгосрочного прогноза оказались структурные заболевания сердца и отклонения на ЭКГ, а не механизм развития обмороков (прогноз при аритмогенных обмороках не отличался от прогноза при рефлекторных и ортостатических).

 

Для определения риска ВСС важно своевременно распознавать обмороки кардиального генеза, прежде всего — аритмогенные. При использовании методов длительного мониторирования ЭКГ выявлены признаки, позволяющие рассматривать аритмию как причину обморока — это наличие блокады левой ножки пучка Гиса, структурного заболевания сердца и отсутствие предвестников обморока перед его развитием. Нормальная ЭКГ и указания на возникновение обмороков еще в детстве снижают вероятность аритмии как причины синкопального состояния.

 

Критерии высокого риска, предполагающие необходимость госпитализации и интенсивного обследования пациентов с обмороками:

  1. тяжелое органическое заболевание сердца или коронарная болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе);
  2. клинические или ЭКГ признаки аритмогенного обморока:
  • обмороки при нагрузке или в положении лежа;
  • сердцебиение во время обморока;
  • семейный анамнез ВСС;
  • нестойкая желудочковая тахикардия;
  • бифасцикулярная блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или задней ветви) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (QRS >120 мс);
  • выраженная синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или синоатриальная блокада при отсутствии приема препаратов, оказывающих отрицательное хронотропное действие, или физических тренировок;
  • признаки предвозбуждения QRS;
  • удлиненный или короткий интервал QT;
  • блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях VI-3 (синдром Бругада);
  • отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка;
  1. серьезные сопутствующие заболевания
  • выраженная анемия;
  • электролитные нарушения.

 

В исследовании, где факторами риска преждевременной смерти при обмороках были определены возраст старше 45 лет, наличие признаков выраженной сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и изменений ЭКГ (кроме неспецифических изменений сегмента ST), аритмии или смерть в течение первого года были зарегистрированы у 4-7% пациентов без перечисленных факторов риска и у 58-80% больных с тремя или более факторами риска.

 

Риск ВСС при обмороках, вызванных нарушениями проводимости, различается. Обмороки часто встречаются у пациентов с бифасцикулярной блокадой и, хотя они могут многократно повторяться, непосредственно не связаны с риском ВСС. В то же время обмороки, возникающие при постоянной или транзиторной АВ блокаде высокой степени, ассоциируются с риском ВСС.

 

Первичное обследование пациента с обмороками включает тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, в том числе — измерение АД в положении стоя, регистрацию ЭКГ. На втором этапе диагностики синкопальных состояний с учетом полученных данных могут быть проведены дополнительные исследования с учетом стратификации риска.

 

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2009 года для стратификации риска ВСС предложено активнее использовать имплантацию петлевых регистраторов для регистрации ЭКГ в момент спонтанных обмороков в противоположность стандартной стратегии диагностики (с использованием стандартных кардиологических исследований, а также пробы с пассивным ортостазом, массажа каротидного синуса).

 

Подкожные петлевые регистраторы ЭКГ рекомендованы пациентам с обмороками «неясного генеза» или предполагаемой аритмогенной природой обмороков при отсутствии высокого риска, предусматривающего необходимость максимально быстрого обследования.

 

В клинической практике дифференциальный диагноз обмороков может затягиваться на многие годы, и потенциально опасные обмороки могут маскироваться относительно доброкачественными.

 

Заключение

 

Обморок может быть предвестником ВСС, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому при обследовании нужно оценивать наличие структурных заболеваний и ишемической болезни сердца. Должны быть также исключены менее распространенные причины кардиальных обмороков, связанные с риском ВСС, — синдром WPW, наследственные электрические болезни сердца, например — LQTS.

 

Если причина обмороков все же связана с заболеванием сердца, обследование и лечение должно следовать двум направлениям. Во-первых, следует уточнить наличие ишемии миокарда, ее возможной связи с развитием обмороков, и принять решение о возможности реваскуляризации миокарда. Во-вторых, при обмороках, вызванных желудочковой аритмией (желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков), не связанной с ишемией миокарда, поиск причин аритмии должен быть продолжен.

 

Установление точного диагноза особенно важно у пациентов с высоким риском ВСС, это позволит максимально обезопасить их жизнь. Будущие исследования должны ответить на вопрос — являются ли обмороки независимыми предикторами ВСС и как можно снизить этот риск.

 

Т.В. Тюрина

2014 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии