Обезболивание родов. Клинические рекомендации

Обезболивание родовПри разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et ObstetriciensFrangais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

 

Основные положения

 

Положение 1

 

До 25-30 % женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и, соответственно, боль может нанести вред и организму матери, и плоду, и новорожденному.

 

Положение 2

 

При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

«Статья 19. Право на медицинскую помощь:

Пациент имеет право на:…

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

 

Американское общество анестезиологов (ASA) и Американское общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время, когда она находится под наблюдением врача. При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос — достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов.

 

Положение 3

 

При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин.

 

Проводящие пути боли при родах

  • Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне T10-L1.
  • Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень — L5-S1.
  • Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S2-S4.
  • Регионарная анестезия для проведения операции кесарева сечения требует сенсорного блока на уровне T4-S5.

 

Регионарная анестезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна в учреждениях родовспоможения любого уровня.

 

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское общество анестезиологов (ASA) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG)).

 

Положение 5

 

Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной анальгезии. Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для регионарных методов обезболивания родов.

 

Показания для проведения эпидуральной анальгезии/анестезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения):

  • Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
  • Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — астма, почек — гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления).
  • Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
  • Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.
  • Юные роженицы (моложе 18 лет).

 

Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии/анестезии в родах:

  • Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
  • Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной анальгезии на II период родов).
  • Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Преждевременные роды.
  • Плацентарная недостаточность.
  • Крупный плод.
  • Операция кесарева сечения.

 

Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве

  • Нежелание пациента.
  • Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.
  • Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
  • Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении — менее, приобретенные или врожденные коагулопатии.
  • При тромбоцитопении от 70 до 100*10х9 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл 27-29G).
  • Гнойное поражение места пункции. Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
  • У пациентки фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана). В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
  • Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
  • Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
  • Татуировка в месте пункции.

 

Положение 6

 

Решение о возможности обезболивания родов методами регионарной анестезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

 

Положение 7

 

Для безопасного применения эпидуральной анестезии, а также других методов регионарной анестезии необходимо руководствоваться 10 принципами безопасности, рекомендованными Американской ассоциацией анестезиологов (ASA, Approved by House of Delegates on October 12, 1988 and last amended on October 18, 2010):

  • Регионарная анестезия должна проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
  • Регионарную анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
  • Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
  • Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
  • Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
  • При использовании регионарной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
  • Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
  • Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода регионарной анестезии и в послеродовом периоде.
  • Все женщины после операции в условиях регионарной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
  • Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения регионарной анестезии.

 

Безопасность регионарной анестезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:

  • Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах.
  • Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии.
  • Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).
  • Современные местные анестетики (бупивакаин, наропин).
  • Мониторинг состояния женщины и плода.

 

Положение 8

 

Для обезболивания родов могут использоваться различные методы регионарной анестезии/анальгезии:

  • Эпидуральная анальгезия (ЭА) в родах — epidural analgesia in labour (болюсное введение).
  • Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство — continuous epidural infusion (CEI).
  • Контролируемая пациентом ЭА — patient- controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
  • Спинально-эпидуральная анальгезия — combined spinal-epidural (CSE) anesthesia. Длительная спинальная анальгезия — continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
  • Эпидуральное введение наркотических анальгетиков и интратекальное введение наркотических анальгетиков — intrathecal opioids. Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых анальгетиков (уровень А) и не разрешены в России.
  • Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии).
  • Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).
  • Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

 

Положение 9

 

Эпидуральная анестезия/анальгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно:

  • Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
  • Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
  • Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
  • Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
  • Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
  • Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
  • Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
  • Обеспечивает снижение АД.
  • Снижение травмы родовых путей.
  • Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
  • Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

 

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются только три основных местных анестетика (лидокаин, бупивакаин и ропивакаин). Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина).

 

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать их использования.

 

Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин — 1,25-5,0 мкг/мл — разве- дение1:800,000-1:200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

 

Технология проведения эпидуральной анестезии для обезболивания родов представлена ниже.

 

Эпидуральная анальгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы

 

  • Подготовка – Специальная подготовка не проводится. Стандартный осмотр анестезиолога
  • Положение на столе – При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и с выгнутой спиной (Аортокавальная компрессия)
  • Венозный доступ – Катетеризация периферической вены (Нарушение проходимости катетера)
  • Мониторинг женщины – Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС
  • Мониторинг состояния плода – Кардиотокография
  • Премедикация – Может не проводиться
  • Инфузия в родах – Кристаллоиды 500 мл

 

Техника выполнения 

 

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется).

 

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик — «тест-доза» (лидокаин 2% — 3,0 мл, бупивакаин 0,25% — 3,0 мл).

 

Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин, пациентка в родах не должна лежать на спине! При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика для обезболивания родов.

 

Возможные осложнения

  • Неудачная пункция эпидурального пространства.
  • Прокол твердой мозговой оболочки
  • Повреждение нервов
  • Мозаичная анестезия
  • Артериальная гипотония
  • Тошнота, рвота
  • Эпизод брадикардии у плода
  • Анафилаксия

 

В родах

 

Латентный период до развития анальгезии может составить 15-20 мин. Оптимальный эффект: анальгезия и возможность ходить «mobile epidurals» или свободно двигать нижними конечностями. Следует избегать положения пациентки на спине во время ЭА. Наиболее стабильный эффект достигается постоянной инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство после первого болюсного введения.

 

Доза, кратность или скорость введения определяются свойствами местного анестетика и достигнутым эффектом.

 

Из адъювантов разрешено введение в ЭП морфина или промедола

 

Возможные осложнения

  • Тошнота, рвота
  • Артериальная гипотония встречается редко
  • Моторный блок
  • Удлинение II периода родов
  • Системная токсичность местных анестетиков

 

  • Прочие препараты – Необходимость родоусиления окситоцином определяется акушером-гинекологом (Нарушение ЧСС плода (окситоцин)
  • После родов – ЭА обеспечивает адекватную анальгезию для манипуляций или операций в III периоде родов. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после родов. После родов пациентка инструктируется по безопасности после ЭА: необходимо активизироваться только после полного регресса моторного блока — через 3-4 ч (Тошнота, рвота).

 

Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной анальгезии: токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль), можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см. При соблюдении технологии проведения эпидуральной анальгезии, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений.

 

Положение 13

 

Степень открытия шейки матки на момент выполнения регионарной анестезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Отказ от регионарной анестезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки.

 

Положение 14

 

Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для регионарной анестезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне анальгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки.

 

Положение 15

 

Проведение регионарной анальгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной анальгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики.

 

Положение 16

 

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

  • При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
  • Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство. Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта).
  • Использование ропивакаина.

 

Положение 17

 

При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная анестезия продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Желательно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовой и затем транспортировать женщину в операционную с учетом латентного периода, который может продолжаться 15-20 мин.

 

Положение 18

 

К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является УЗИ-контроль выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства.

 

Положение 19

 

Применение антикоагулянтов во время беременности и в послеродовом периоде требует тщательного соблюдения временных интервалов между введением антикоагулянта и выполнением регионарной анестезии, введением и удалением катетера в эпидуральном пространстве. При подозрении на развитие эпидуральной гематомы требуется срочное МРТ и КТ-исследование и оптимальный результат может быть достигнут, если гематома устранена в первые 8 ч после установления диагноза.

 

Влияние родовой боли на состояние женщины и плода

 

В первую очередь адекватное обезболивание родов обеспечивает психологический комфорт и устраняет стресс, вызванный болью. Безобидность родовой боли, как многие утверждают, не так уж бесспорна. Описан посттравматический стресс у ветеранов Вьетнама, который характеризуется ощущением страха, беспомощности, замкнутого поведения, нарушения сна, а в дальнейшем он же зарегистрирован и у рожениц, перенесших сильную и продолжительную боль в родах. После этого многие женщины испытывают состояние депрессии, решают прервать следующую беременность или (до 30%) требуют операцию кесарева сечения без медицинских показаний.

 

Чрезмерная боль во время родов стимулирует выброс адреналина и норадреналина, СТГ, АДГ, АКТГ, глюкагона, β-эндорфина, что может привести к гемодинамическим нарушениям, развивается гипервентиляция и гипокапния с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом, что приводит к нарушению транспорта кислорода, повышается уровень свободных жирных кислот и лактата. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода.

 

Итак, все существующие методы обезболивания родов делятся на медикаментозные и немедикаментозные. К немедикаментозным методам, в отношении которых проведены рандомизированные контролируемые исследования, относятся психопрофилактика, гипноз, акупунктура, массаж, гимнастика и роды в воде. Однако эти исследования весьма немногочисленны, не охватывают большого количества наблюдений и, несмотря на то, что авторы отмечают некоторый положительный эффект, уступают по эффективности медикаментозным (уровень А).

 

Среди медикаментозных методов следует отметить использование ингаляционных анестетиков (закись азота, трилен, энфлюран, севофлюран), которые требуют сложного оборудования и связаны с нарушением сознания у пациентки, наркотических анальгетиков (промедол, морфин фентанил, суфентанил), вызывающих депрессию ЦНС и дыхания у новорожденных, а также ненаркотических анальгетиков, эффективность которых весьма низка (уровень А).

 

Особое место среди методов обезболивания родов занимает регионарная анестезия, которой и посвящено наибольшее количество адекватных рандомизированных контролируемых исследований. В СССР, несмотря на широкую пропаганду обезболивания родов, регионарная анестезия в акушерстве не получила широкого распространения и только в последние 5-7 лет в России отмечается существенный рост ее применения. Этот рост во многом связан с появлением современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), техническим переоснащением (современные иглы, катетеры и другие расходные материалы), что значительно повысило безопасность методов регионарной анестезии для матери плода и новорожденного. В мировой практике частота обезболивания родов с использованием регионарной анестезии в настоящее время достигает 70-90%. Столь широкое применение эпидуральной анальгезии (ЭА) в первую очередь связано с тем, что по данным метаанализов Cochrane Database она превосходит по эффективности прочие методы обезболивания родов (уровень А).

 

А. В. Куликов, Е. М. Шифман

2013 г.

 
Опубликовано в рубрике Вопросы анестезиологии