Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга

повреждения головного мозгаВ последние годы седация и анальгезия рассматриваются только как вспомогательная, в определенной степени вынужденная терапия, которую желательно как можно скорее прекращать после решения основных задач: восстановление спонтанного дыхания, купирование психомоторного возбуждения, судорог, делирия. Спектр используемых в настоящее время фармакологических средств достаточно широк.

 

Одними из первых анестезиологические препараты ввели в свою практику психиатры. В 1922 г. J. Klaesi применил барбитуровую кому для лечения пациентов с психическими расстройствами. В середине XX века А. Лабори и П. Гюгенаром была достаточно глубоко обоснована методика гибернации с гипотермией. В основе фармакологического воздействия лежали нейролептики (фенотиазины).

 

В 60—70-е годы XX века в ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова профессорами В.М. Угрюмовым, Ю.В. Дубикайтисом, докторами мед. наук В.П. Раевским, М.Л. Борщаговским была разработана и широко внедрена в клиническую практику методика умеренной нейровегетативной блокады — сочетанное использование фенотиазинов и ганглиоблокаторов.

 

На наш взгляд, наиболее перспективным направлением защиты мозга является целенаправленное использование филогенетически детерминированных адаптивных реакций. Адаптивные реакции разделяются на пассивные и активные. Пассивные — характерны для низших существ. Благодаря ограничению «свободы», «замиранию», они способны существовать при более широких изменениях условий внешней среды.

 

Активные нейрогуморальные реакции в свою очередь делятся на неспецифические и специфические. Первые—энергетически экономичные, повышают устойчивость организма. В их формировании ведущая роль принадлежит филогенетически наиболее древним структурам головного мозга—ствол, лимбическая система. Вторые—представляют собой последовательную цепь нейрогуморальных сдвигов, приводящих к мобилизации гипоталамо-гипофизарной системы и выбросу в кровь и ликвор катехоламинов, АКТГ, АДГ, ТТГ. Специфические реакции — это реакции быстрой, высоко энергетически потребной защиты организма, реализующие задачу fight or fly.

 

Человек в процессе онтогенеза на разных этапах развития способен реализовывать все описанные выше формы защитных реакций. Так, во время родов плод находится в состоянии эффективной пассивной защиты от экстремального воздействия. По мере взросления возможность спонтанного развития такого состояния довольно быстро исчезает. Хотя элементы этой реакции можно найти в таких состояниях, как летаргия, кататонический ступор, абсанс, некоторые варианты комы. Согласно теории акад. Л.А. Орбели, пассивные формы защиты у высших животных не утрачены и используются при недостаточной эффективности новых активных механизмов.

 

В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с конца 80-х годов XX века разрабатывали методы фармакологического воздействия на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы мозга, играющие основную роль в реализации пассивных и неспецифических оборонительных реакций при поражении ЦНС.

 

В данной работе нейровегетативная стабилизация (НВС) рассматривается как патогенетическая терапия тяжелого повреждения головного мозга. В основе нашего метода лежит гипотеза о том, что определенное фармакологическое воздействие на ЦНС способно сформировать саногенетическую (лечебную) доминанту, близкую к естественным неспецифическим активным адаптивным реакциям, довольно широко встречающимся в живой природе.

 

Разработанные нами методики используются в до-, интра- и в постоперационном периоде, а также у пациентов с тяжелым поражением ЦНС, не нуждающихся в хирургическом лечении. НВС применяется в нашем отделении уже более 15 лет, пролечено 1500 больных с повреждением головного мозга разного генеза. Были получены положительные результаты: уменьшение количества нейродистрофических, инфекционных осложнений, снижение летальности. Эффективность методики подтверждена многочисленными исследованиями, выполненными как в нашем отделении, так и в других городах РФ. Получены 4 патента на изобретения.

 

Показания к проведению к нейровегетативной стабилизации

  • Абсолютные: острое тяжелое повреждение мозга, дислокация головного мозга, признаки устойчивого патологического функционирования мозга, развитие интраоперационно центрогенных реакций 2-го типа.
  • Относительные: локализация патологического процесса в непосредственной близости к стволовым структурам, интраоперационно — потребность в высоких дозах препаратов.

 

Симптомами, свидетельствующими о патологической организации функций ЦНС являются снижение уровня сознания, психомоторное возбуждение, гиперактивация симпатоадреналовой системы (спазм микроциркуляторного русла, тахикардия, повышение АД, тахипноэ, повышение уровня основного обмена, повышение мышечного тонуса, гипертермия с изотермией). Развитие полиорганной недостаточности также является проявлением дисфункции стволовых структур головного мозга. Как писал проф. В.М. Угрюмов: «диапазон патологических проявлений, связанных с патологической активностью центров вегетативной интеграции, достаточно широк, от умеренных отклонений в системной адаптационной реакции организма на оперативное вмешательство до формирования синдрома комплексной висцеральной патологии».

 

Какими же путями возможно реализовать поставленные цели? Каким образом осуществляется генетически запрограммированная защита мозга и всего организма от эндо- и экзогенной агрессии?

 

В приспособлении организма к условиям изменяющейся внешней среды и разнообразным внутренним потребностям нейрорегуляторные системы играют ведущую роль. Большинство этих систем находится в стволе головного мозга. Ствол головного мозга формирует доминирующий регуляторный уровень за счет выключения несущественных в данный момент уровней регуляции. Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы. Они способствуют функциональной интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и саногенезу.

 

В настоящее время существует возможность направленного фармакологического воздействия на эти системы препаратами рецепторного действия — опиоидными анальгетиками и а2-адреноагонистами. Сочетанное введение опиоидов с клонидином формирует достаточный уровень нейровегетативной стабильности за счет модулирующего действия препаратов на нейрорегуляторные структуры ствола головного мозга, позволяет последовательно выключать уровни регуляции вегетативных функций, не имеющие в данных условиях определяющего приспособительного значения.

 

Нейровегетативную стабилизацию желательно проводить по упреждающему принципу. Мы считаем, что оптимальными дозами препаратов для ее проведения являются: фентанил (0,2—1,4 мкг/кг/ч), клонидин (0,2—0,7 мкг/кг/ч), пропофол (0,5—2 мг/кг/ч), тиопентал-натрия (1—4 мг/кг/ч), диазепам (0,4—0,5 мг/кг), мидозалам (0,05—0,2 мг/кг/ч).

 

Критерием адекватности проводимой терапии является физиологическая согласованность между изменениями различных функциональных показателей. Оценку эффективности нейровегетативной стабилизации мы проводим по следующим параметрам.

  • Клинические признаки: достаточный уровень седации (от 3 до 6 баллов по шкале Ramsay), умеренная мышечная релаксация, отсутствие судорог, нормализация микроциркуляции, снижение температуры, стабилизация АД, ЧСС, ЧД, синхронизация с аппаратом ИВЛ, индекс Кердо приближается к 0.
  • Лабораторные и инструментальные показатели: нормализация КЩС, глюкозы, КФК, осмоляльности, криоскопической дискриминанты плазмы, уровней АКТЕ, кортизола, уменьшение отека и степени дислокации головного мозга, снижение степени ирритации диэнцефальных структур по данным ЭЭГ, уменьшение выраженности симпатотонии по данным кардиоинтервалометрии.

 

Следует подчеркнуть, что, если при достаточной глубине НВС в течение 5—7 дней не получен убедительный эффект, следует провести дополнительные обследования, чтобы исключить такие причины вегетативной нестабильности, как гидроцефалия, кровоизлияния, внутричерепной воспалительный процесс.

 

Вопрос о длительности проведения нейровегетативной стабилизации решается в каждом случае индивидуально и здесь не существует временных ограничений, основным критерием является достижение лечебного эффекта. Вопрос о прекращении проведения НВС или изменения структуры НВС (уменьшение доз и постепенное исключение из терапии некоторых ее компонентов) решается после выведения больного в «диагностическое окно».

 

Если после отмены или уменьшения дозы препаратов пациент остается вегетативно стабилен или вегетативная нестабильность выражена умеренно и ее проявления носят достаточно гармоничный характер, проведение НВС прекращается или изменяется ее структура, например, используется только клонидин или клонидин в сочетании с дифенином и бета-адреноблокаторами. Стабилизация состояния пациента — основной критерий того, что цель проведения НВС достигнута, т. е. сформирована устойчивая лечебная доминанта.

 

Заключение

 

Многообразные варианты патологического функционирования головного мозга — сложная проблема для анестезиолога-реаниматолога. Сутью интенсивной терапии этих состояний является не столько подавление патологической активности, а, скорее, перестройка деятельности ЦНС и формирование лечебной доминанты.

 

Смысл НВС, лечебного наркоза — переключение функционирования мозга на филогенетически более древний уровень, на более простые и саногенетически более выгодные варианты регуляции вегетативных функций с постепенным выключением надстволовых, тепэнцефалических структур из активной жизнедеятельности, но с сохранением их жизнеспособности. Мы считаем принципиально важным, чтобы новый уровень функционирования был максимально интегрированным, гармоничным. Это возможно, если используемые фармакологические препараты будут включать наиболее надежные программы адаптационных реакций организма.

 

В ЦНС заложен целый комплекс защитных пассивно-оборонительных программ, реализация которых резко ограничивает жизнедеятельность организма, сохраняя потенциальную жизнеспособность в условиях экстремального воздействия. Прямолинейная «нормализация» кровотока, оксигенации и пр. могут способствовать усугублению патологического состояния, противодействуя реализации таких программ. На наш взгляд, коррекция отдельных внутричерепных показателей вне системного подхода к сопряженности функционального состояния мозга и организма в целом бесперспективна.

 

Нейровегетативная стабилизация, как показывает наш опыт, является патогенетической, физиологически обоснованной терапией больных с поражением головного мозга разного генеза.

 

А.Н. Кондратьев, Л.М. Ценципер, Е.А.

Кондратьева, Р.В. Назаров

2014 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в неврологии