Механизмы и причины внезапной сердечной смерти

внезапная сердечная смертьПод внезапной смертью понимают ненасильственную смерть, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного.

 

Следует различать внезапную сердечную смерть (внезапная смерть от сердечной причины) и внезапную смерть. Критерии диагностики последней сходны с определением ВСС, с тем отличием, что внезапная смерть развивается в результате некардиальных причин, в частности таких, как массивная тромбоэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы сосудов головного мозга и т.д.

 

Механизмы внезапной сердечной смерти

 

Согласно данным, полученным при проведении ХМ-ЭКГ у пациентов, умерших внезапно, установлено, что в подавляющем большинстве случаев (85%) механизмами развития внезапной сердечной смерти являются желудочковые тахиаритмии — желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) с последующим развитием асистолии. Оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии.

 

Развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне аритмии сопровождается нарушениями как системной, так и регионарной гемодинамики, прежде всего — со стороны ЦНС. В результате могут возникнуть необратимые изменения в жизненно важных органах, приводящие к летальному исходу. Поэтому ключевой ролью в клинической интерпретации злокачественного течения любой аритмии и определения ее жизнеугрожающего характера следует считать: возникновение обморока, предобморока, головокружения, артериальной гипотензии, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности, стенокардию. Наличие или отсутствие пред существующей структурной патологии сердца может иметь определяющее значение для адаптационных изменений параметров сердечного выброса, а значит и для характера клинического течения аритмии.

 

У пациентов с отсутствием выраженной структурной патологии сердца ВСС, как правило, возникает из-за развития полиморфной ЖТ или ЖТ по типу torsades de pointes. У больных с наличием структурной патологии сердца, в частности с ИБС, желудочковые аритмии возникают либо из-за появления острой ишемии миокарда, либо в результате реализации механизма ре-ентри в области постинфарктного рубца (в этом случае нарушения коронарного кровотока не являются причиной аритмии). Что касается брадисистолических механизмов, то сценарий, связанный с их возникновением, характерен для пациентов с терминальными стадиями структурной патологии сердца и относительно редок (достигает 15%).

 

Пусковыми факторами развития фатальных аритмий могут являться изменения тонуса вегетативной нервной системы (повышение симпатического и/или понижение парасимпатического), физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения, токсические воздействия, гипоксия.

 

Вероятность внезапной сердечной смерти у лиц с наличием структурной патологии сердца в течение года в 7,5 выше, чем у пациентов без структурной патологии сердца. Среди заболеваний сердца основной причиной ВСС является ИБС, на долю которой приходится до 80% всех случаев. Кроме ИБС, ВСС встречается у пациентов с дилатационной (ДКМП) и гипертрофической (ГКМП) кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), при синдромах Бругада и удлиненного интервала QT, аномалиях развития коронарных артерий и других патологических состояниях.

 

Определения и термины

 

Нам представляется целесообразным в данной статье дать определение основным терминам, которые будут встречаться далее по тексту.

 

Желудочковая тахикардия двунаправленная — ЖТ с альтернацией электрической оси сердца во фронтальной плоскости; ее развитие часто связано с интоксикацией сердечными гликозидами.

Желудочковая тахикардия мономорфная — ЖТ, имеющая неизменную морфологию комплекса QRS в 12 отведениях поверхностной ЭКГ.

Желудочковая тахикардия неустойчивая (НЖТ) — ЖТ, состоящая как минимум из 4-х желудочковых комплексов, максимальной продолжительностью не более 30 с, которая прекращается самостоятельно.

Желудочковая тахикардия по типу torsades depointes — ЖТ, которая обычно ассоциируется с удлинением интервалов QT или QTc. ЭКГ во время аритмии характеризуется «скручиванием» направленности комплексов QRS относительно изоэлектрической линии.

Желудочковая тахикардия полиморфная — ЖТ, во время которой в 12 отведениях поверхностной ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS. Частота активации желудочков на фоне ЖТ находится в диапазоне от 100 до 250 в минуту.

Желудочковая тахикардия с циркуляцией импульса по ножкам пучка Гиса по механизму ре-ентри (bundle — branch re-entrant tachycardia) — развивается вследствие реализации механизма ре-ентри в системе Гиса- Пуркинье. Обычно, на поверхностной ЭКГ регистрируется ЖТ с конфигурацией комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); выскочастотная (около 200 ударов в минуту); часто возникает у пациентов с ДКМП.

Желудочковая тахикардия устойчивая (УЖТ) — это ЖТ продолжительностью более 30 с, зачастую не купирующаяся спонтанно.

Желудочковые нарушения ритма гемодинамически нестабильные — ФЖ, ТЖ, устойчивая/неустойчивая ЖТ и/или желудочковая экстрасистолия, которые сопровождаются выраженными гемодинамически значимыми клиническими проявлениями (головокружение, пресинкопе, синкопе, гипотензия, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности, стенокардия).

Желудочковые нарушения ритма гемодинамически стабильные — устойчивая/неустойчивая ЖТ и/или желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), которые сопровождаются минимальными клиническими проявлениями (например, легкое головокружение, ощущение сердцебиения, тенденция к гипотонии).

Остановка кровообращения (остановка сердца) — прекращение сердечно-сосудистой деятельности.

Отношение шансов — мера выраженности связи между состоянием или воздействием и заболеванием или исходом. Шанс возникновения события является отношением между вероятностью его появления и вероятностью его непоявления. Отношение шансов вычисляется в результате деления вероятности появления события в одной группе на вероятность его появления в другой.

Пенетрантность — популяционное понятие, означает долю индивидов, у которых имеются проявления какого-либо признака (заболевания), среди всех лиц, обладающих мутацией в заинтересованном гене.

Пробанд — первый член семьи, который/по поводу которого проводится медико-генетическое консультирование.

Профилактика внезапной сердечной смерти — это комплекс мероприятий, проводимых у лиц, переживших сердечный арест (вторичная профилактика) или у пациентов без эпизодов сердечного ареста в анамнезе, имеющих высокий риск развития ВСС (первичная профилактика).

Распространенность заболевания — доля лиц в популяции, имеющих данное заболевание в данный период времени.

Риск относительный — отношение частоты возникновения события в исследуемой группе к частоте возникновения события в контрольной группе

Сердечный арест — это прекращение сердечно-сосудистой деятельности вследствие желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, документированных электрокардиографическим способом (без ЭКГ-верификации не существует дефиниции).

Трепетание желудочков — организованная (колебания длины цикла не превышают 30 мс) желудочковая аритмия с частотой активации желудочков около 300 в минуту (длина цикла — 200 мс), характеризующаяся мономорфной конфигурацией комплексов QRS на поверхностной ЭКГ и отсутствием изоэлекгрического интервала между соседними желудочковыми комплексами.

Факторы риска — это клинические признаки, указывающие на вероятность развития ВСС у конкретного пациента в текущем календарном году.

Фибрилляция желудочков — высокочастотный, обычно более 300 ударов в минуту (длина цикла составляет 180 мс и менее) нерегулярный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.

Частота встречаемости (инцидентность) заболевания — доля лиц в популяции, у которых заболевание возникает в течение определенного промежутка времени.

Экспрессивность — степень количественной выраженности какого-либо признака (заболевания).

Эффект аритмогенный — прямой результат непредсказуемого электрофизиологического действия антиаритмического препарата на клетки проводящей системы сердца и миокарда, обуславливающий появление новых аритмий.

Эффект проаритмический — утяжеление клинического варианта течения и/или ухудшение характеристик предсуществующей аритмии, вследствие назначения антиаритмической терапии.

 

Факторы риска и стратификация риска ВСС в клинической практике

 

Частота развития внезапной сердечной смерти минимальна в общей популяции, в которой регистрируется наибольшее число таких смертей. При наличии факторов риска ВСС, частота ее развития выше, но в абсолютных цифрах она значительно меньше, чем в общей популяции. В этой связи вопрос о прогностической значимости того или иного фактора и их сочетания в отношении риска развития ВСС является чрезвычайно актуальным.

 

Определение риска развития внезапной сердечной смерти складывается из выявления отдельных факторов и определения их значимости у каждого конкретного пациента. Наличие нескольких факторов риска позволяет отнести пациента к определенным клиническим подгруппам, определить риск развития ВСС во времени и, в конечном итоге, определяет оптимальную тактику профилактических мероприятий.

 

Факторы риска внезапной сердечной смерти

 

Согласно Национальным рекомендациям по стратификации риска и профилактике ВСС выделяют основные и второстепенные факторы риска ВСС. К основным факторам риска относятся: эпизод сердечного ареста в анамнезе и/или гемодинамически значимая устойчивая ЖТ, указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), эпизоды синкопе, выявленная при инструментальном обследовании систолическая дисфункция, сопровождающаяся снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, ЖЭ и/или эпизоды неустойчивой ЖТ.

 

При наличии основных факторов риска существует высокая или умеренная вероятность рецидивирования злокачественных ЖНР с развитием острой сердечной недостаточности, и, в конечном итоге — ВСС. К второстепенным факторам риска относятся: гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет (СД), курение, избыточный вес, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), гиперсимпатикотония и другие обсуждаемые ниже признаки.

 

Основные факторы риска

 

Под основными факторами риска подразумеваются клинические признаки, наличие которых предполагает отнесение больного к категории лиц с высоким или умеренным риском внезапной сердечной смерти в течение календарного года (вероятностный риск может достигать 20-50% или 5-15% соответственно).

 

Наиболее серьезным фактором риска развития внезапной сердечной смерти является наличие эпизода сердечного ареста в анамнезе. По данным JT Bigger риск ВСС у этой категории пациентов в течение года составляет 30-50%. Эти данные были подтверждены в конце прошлого века в исследованиях, посвященных использованию ИКД в целях вторичной профилактики ВСС (AVID, CASH, СIDS) у данной категории пациентов.

 

Указания в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда. Данные, полученные в исследованиях по оценке ААП у пациентов, перенесших ОИМ (EMIAT, CAMIAT и DIAMOND- MI), показали, что аритмическая летальность в результате развития ЖТ и ФЖ в течение года составляет 5%, а в течение 2 лет — 9%.

 

Систолическая дисфункция левого желудочка. Сниженная ФВ ЛЖ является независимым предиктором общей, сердечно-сосудистой и аритмической смертности. Данное положение было подтверждено как результатами эпидемиологических данных, так и результатами исследований, посвященных оценке эффективности ИКД в отношении первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, во многих из которых одним из критериев включения являлась систолическая дисфункция.

 

Синкопальные состояния. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с синкопе может быть связан как с наличием структурной патологии сердца, так и с механизмом развития обмороков. Фрамингеймское исследование продемонстрировало, что смертность пациентов с кардиогенными обмороками в течение календарного года значительно выше (до 33%), чем у больных с некардиальными причинами (до 12 %) или обмороками неясного генеза (до 6 %). При обмороках рефлекторного происхождения, которые чаще развиваются у молодых людей без структурных заболеваний сердца или электрической нестабильности миокарда, прогноз благоприятный. Тем не менее, имеются наблюдения, свидетельствующие о возможной связи рефлекторных обмороков и ВСС. У молодых спортсменов, склонных к вазовагальным обморокам, не исключается участие рефлекторных механизмов и в обмороках, индуцируемых физической нагрузкой — их результатом иногда являлась смерть в результате асистолии.

 

Исследование EGSYS-2 ставило своей целью определение риска ранней (в течение 1 месяца) и поздней (в течение 2 лет) смертности пациентов с обмороками. Признаками «плохого» краткосрочного прогноза были изменения на ЭКГ, одышка, гематокрит <30%, систолическое АД <90 мм рт. ст., анамнез застойной сердечной недостаточности (The San Francisco Syncope Rule). Летальность среди пациентов высокого риска оказалась максимальной в течение нескольких дней, следующих за обмороком. Четыре из пяти смертей произошли в течение 48 ч после поступления в отделение неотложной помощи в связи с обмороком (STePS study).

 

Неустойчивая ЖТ и частая ЖЭ. В 70-х годах прошлого века появились работы, в которых было показано, что у пациентов с указаниями в анамнезе на перенесенный ИМ и частую ЖЭ и/или эпизоды неустойчивой ЖТ имеется повышенный риск внезапной сердечной смерти. Основываясь на результатах исследований MADIT I и MUSST, посвященных оценке эффективности ИКД у пациентов с ЖЭ и неустойчивой ЖТ, можно утверждать, что устойчивость этих аритмий к ААП IA класса и их трансформация в устойчивую ЖТ в ходе проведения эндоЭФИ является фактором риска ВСС.

 

Второстепенные факторы риска

 

Под второстепенными факторами риска подразумевают клинические признаки, наличие которых может определять риск ВСС выше общепопуляционного уровня.

 

Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка. АГ является хорошо известным фактором риска ИБС, хотя данные о том, что наличие АГ является фактором риска развития ВСС остаются противоречивыми. ГЛЖ является морфологическим субстратом, благодаря которому АГ предрасполагает к высокому риску развития ВСС вследствие ЖА. К факторам, способствующим развитию ГЛЖ относят возраст, избыточный вес, нарушения толерантности к глюкозе, генетические изменения. Известно, что наличие ЭКГ- признаков ГЛЖ (увеличение вольтажа зубцов R и нарушений реполяризации) ассоциируется с 33%- и 21%-ной летальностью в течение 5 лет у мужчин и женщин соответственно.

 

Риск развития внезапной сердечной смерти при условии наличия ЭКГ-признаков ГЛЖ сопоставим с таковым у пациентов с ИБС и ХСН. В ряде исследований было установлено, что увеличение массы миокарда ЛЖ, выявляемое при проведении ЭХО- КГ, характеризуется риском ВСС. По данным Фрамингеймского исследования отношение рисков (ОР) развития ВСС было равно 1,45 (95%-ДИ 1,10-1.92, Р=0,008) для каждых 50 г/м2 увеличения массы ЛЖ при условии наличия других факторов риска. Верифицированная на ЭКГ или ЭХО-КГ ГЛЖ является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий. А наличие как ЭКГ, так и ЭХО-КГ признаков ГЛЖ еще в большей степени увеличивает этот риск.

 

Результаты, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях, не дают исчерпывающего ответа на вопрос, как влияет снижение АД на риск развития ВСС. Известно, что у пожилых мужчин с изолированной систолической гипертензией риск развития ВСС выше, чем у женщин. Данный факт косвенным образом согласуется с данными результатов исследований по лечению изолированной систолической гипертензии у пожилых лиц, в которых отмечается уменьшение общей смертности на 17% и смертности от ОИМ, включая ВСС — на 25% на фоне коррекции АГ. Данные мета-анализа результатов рандомизированных исследований по снижению АД у пациентов среднего возраста с преимущественно диастолической АГ свидетельствуют о 14% (95 ДИ 4-22%, Р<0,01) снижении смертности от ИБС или нефатального ОИМ.

 

Липиды. Хорошо известна зависимость между высоким уровнем холестерина и риском развития ИБС, включая ВСС. В клинических исследованиях, посвященных оценке влияния снижения уровня липидов в целях первичной профилактики ИБС, риск развития внезапной сердечной смерти специально не определялся и статистически достоверные данные на этот счет отсутствуют. Если предположить, что снижение риска ВСС будет происходить параллельно со снижением смертности от ИБС и ОИМ, то назначение статинов может иметь значение для уменьшения относительного риска ВСС на 30-40%.

 

Многие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что высокий риск развития ИБС (вероятно и ВСС) ассоциируется с диетой с повышенным содержанием насыщенных жирных кислот и недостаточностью полиненасыщенных. На сегодняшний день отсутствуют данные о том, что диета с высоким содержанием насыщенных жирных кислот увеличивает риск развития ВСС. Тем не менее, в исследовании US Physicians Study, в котором принимало участие 20551 мужчин в возрасте от 40 до 84 лет, ранее не переносивших ОИМ, было установлено, что еженедельное употребление рыбы снижает относительный риск развития ВСС в 2 раза (95% ДИ 0,24-0,96; Р=0,04). Этот эффект не зависел от наличия других факторов риска. Использование в рационе морепродуктов с высоким содержанием ПНЖК также ассоциировалось с уменьшением риска внезапной сердечной смерти.

 

Физическая активность. Существует взаимосвязь между интенсивной физической нагрузкой и развитием внезапной сердечной смерти. Тем не менее, механизм ее развития остается неясным. В большинстве случаев лица, умершие внезапно во время физической нагрузки, ранее регулярно не тренировались. Таким образом, риск развития ВСС или ОИМ повышается у нетренированных лиц, во время интенсивной физической нагрузки.

 

В популяционном исследовании было установлено, что после модификации факторов риска ИБС относительный риск развития ВСС при умеренной физической активности (работа в саду, пешие прогулки) или интенсивных регулярных тренировках (более 60 мин в неделю) находится в диапазоне в 3-4 раза ниже, чем у лиц, у которых отсутствует подобная физическая активность. Результаты этого исследования показали, что отсутствие физической активности является причиной развития коронарных событий (стенокардия, ОКС, ОИМ) в 43% случаев (95% ДИ 26- 60), даже при условии эффективной модификации таких факторов риска как курение, контроль АД и употребление алкоголя.

 

Употребление алкоголя. Неоднозначны данные о взаимосвязи употребления алкоголя и ВСС. Избыточное употребление крепких алкогольных напитков увеличивает риск развития внезапной сердечной смерти. Этот факт может объясняться увеличением интервала QT, которое нередко встречается у алкоголиков. С другой стороны, имеются данные исследований о протек- тивном действии небольших доз алкоголя в отношении развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий. В проспективном исследовании British Regional Heart Survey было показано, что употребление алкогольных напитков в небольшом количестве ассоциируется со снижением риска фатального исхода при развитии первого большого коронарного события.

 

ЧСС и вариабельность ритма сердца. Увеличение ЧСС является независимым фактором риска ВСС. Взаимосвязь высокой ЧСС и риска развития ВСС отмечается как у лиц с диагностированным ранее заболеванием сердца, так и без него, вне зависимости от индекса массы тела и уровня физической активности. Причина этой взаимосвязи до конца неизвестна. Одним из объяснений является уменьшение активности парасимпатической нервной системы. Исследования вариабельности ритма сердца свидетельствуют о том, что в мужской популяции относительный риск общей смертности у пациентов среднего возраста в течение 5 лет наблюдения был выше в 2,1 раза (95% ДИ 1,4-3,0) в случаях, когда показатель SDNN был менее 20 мс, в сравнении с лицами, сопоставимыми по возрасту, у которых величина SDNN составляла 20-39 мс.

 

Курение. В популяционных исследованиях было установлено, что курение является независимым фактором риска как ВСС, так и ОИМ. Это положение относится в т.ч. и к лицам, у которых нет признаков ИБС. Курение является важным долгосрочным фактором риска развития внезапной сердечной смерти. Также известно, что курение является мощным предиктором развития именно ВСС, а не ВСС от ИБС. Однако в ряде исследований данные о непропорциональном влиянии курения на ВСС не были подтверждены. Продолжение курения после пережитого вне лечебного учреждения сердечного ареста является независимым предиктором развития повторного эпизода ВСС.

 

Сахарный диабет. Является ли нарушение толерантности к глюкозе независимым предиктором внезапной сердечной смерти – неизвестно. Так, в исследовании Honolulu Heart Program в течение 23 лет наблюдали 8006 пациентов. Было установлено, что у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом величина относительного риска развития ВСС составила 2,22 и 2,76 (Р=0,05) соответственно. Схожие данные были получены в Австрии (ОШ=4,2, 95% ДИ 1,39-12,81). Во Франции ретроспективный анализ более 18000 случаев ВСС показал, что СД является фактором риска ВСС только у лиц с ИБС. Проспективные исследования, проведенные в Финляндии и Великобритании, подтвердили положение о том, что СД не является независимым предиктором ВСС.

 

Изменения на ЭКГ. Депрессия сегмента ST и изменения Т-волны являются информативными в диагностике ИБС и ГЛЖ. Существует взаимосвязь между депрессией сегмента ST и изменениями волны Т и высоким риском развития сердечно-сосудистой смерти. В частности, в Бельгии анализ ЭКГ 9117 мужчин и женщин, у которых в анамнезе не было указаний на эпизоды стенокардии или перенесенный ОИМ, показал, что ишемические изменения на ЭКГ были выявлены у 8,4% мужчин и 10,6% женщин. После проведения мероприятий в отношении коррекции других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний относительный риск развития сердечно-сосудистой смертности у мужчин составил 2,45 (95% ДИ 1,70-3,53) и 2,16 (95% ДИ 1,30-3,58) у женщин. Эти данные также были подтверждены рядом других исследований.

 

Для прогнозирования развития ВСС имеет значение увеличение величины интервала QT или его дисперсия. Анализ данных популяционных исследований показал, что увеличение интервала QT может быть также связано со структурной патологией сердца (ГЛЖ). Величина интервала QT> 420 ms является предиктором ВСС. Убедительных данных о том, что дисперсия интервала QT является предиктором ВСС получено не было.

 

Стратификация риска развития внезапной сердечной смерти

 

В 1984 г. Bigger J.T. выделил факторы, определяющие вероятностный риск развития внезапной сердечной смерти в течение календарного года.

Группа умеренного риска

  • ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% – 5%
  • ОИМ+ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + ЖЭ – 10%
  • ОИМ + ФВ ниже 40% + ЖЭ – 15%

Группа высокого риска

  • пациенты, пережившие ВСС – 30-50%
  • ЖТ + синкопе – 30-50%
  • ЖТ + минимальные клинические проявления – 20-30%

 

В данной статье эти факторы рассматриваются как основные. Они использовались как критерии включения в исследования по оценке эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для профилактики внезапной сердечной смерти. Реализация ВСС происходит по аритмическому механизму, и, следовательно, выявление того или иного вида нарушений ритма и проводимости сердца у каждого конкретного пациента будет требовать их прогностической оценки в отношении риска ВСС.

 

В этой связи заслуживает внимания стратификация риска развития внезапной сердечной смерти у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца вне зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии сердца, предложенная R. Fogoros.

Высокий

  • Фибрилляция желудочков
  • Желудочковая тахикардия
  • АВ-блокада III ст. с низкой частотой замещающего ритма
  • Синдром WPW с антероградным проведением по ДАВС на фоне фибрилляции предсердий

Средний

  • Желудочковая эктопия на фоне структурной патологии сердца
  • АВ-блокада II ст.
  • АВ-блокада III ст. с адекватной частотой замещающего ритма
  • Фибрилляция предсердий

Низкий

  • Предсердная эктопия
  • Желудочковая эктопия без структурной патологии сердца
  • Суправентрикулярные тахикардии
  • АВ-блокада I ст.

 

Эта классификация, на наш взгляд, вносит определенность в представление о жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца. Таким образом, представляется возможным определиться со злокачественным течением аритмии не только на основании ее выраженной гемодинамической значимости, но и базируясь на ее электрокардиографическом портрете.

 

А.В. Ардашев, Г.П. Арутюнов, Е.Г. Желяков, Ю.Н. Беленков

2014 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии