Контраст-индуцированная нефропатия у больных с острым коронарным синдромом

Контраст-индуцированная нефропатияОдним из приоритетных вопросов отечественного здравоохранения, требующих немедленного их решения, является патология сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца, особенно ее острые формы, является основной причиной смертности и инвалидизации населения Российской Федерации.

 

Визуализация сосудов коронарного русла имеет большое значение для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. В настоящее время в России недостаточно внимания уделяется проблемам почечных осложнений при интервенционных вмешательствах на коронарных артериях. В связи с широким распространением диагностических и лечебных процедур с использованием рентгеноконтрастных препаратов контраст-индуцированная нефропатия (КИН) и сегодня является актуальной проблемой в клинической практике кардиологов.

 

С целью визуализации коронарных артерий и проведения реваскуляризации миокарда больным ишемической болезнью сердца проводят коронароангиографию (КАТ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с использованием рентгеноконтрастных средств. Как и большинство инвазивных процедур, интервенционные вмешательства на сосудах коронарного русла связаны с риском осложнений. Возможные осложнения эндоваскулярных вмешательств включают в себя смерть пациента, развитие инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, необходимость проведения экстренного аортокоронарного шунтирования (АКШ), развитие контраст-индуцированной нефропатии и осложнения в местах доступа к сосудам, такие как кровотечение, окклюзия, рассечение, псевдоаневризма и артериовенозная аневризма.

 

Эти малоинвазивные процедуры требуют использования йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС), которые, как известно, не только оказывают прямое токсическое действие на эпителий почечных канальцев, но и вызывают нарушение почечной гемодинамики с медуллярной ишемией. Наиболее ожидаемы токсические эффекты РКС и развитие контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с исходным нарушением функции почек. Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения РКС ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно-сосудистого прогноза, приводя к повышению общей смертности.

 

Контраст-индуцированная нефропатия — острое нарушение функции почек, возникающее в течение 48-72 ч после внутрисосудистого введения РКС. Несмотря на появление более новых и безопасных йодсодержащих контрастных веществ, риск развития контраст-индуцированной нефропатии остается одной из важных проблем.

 

Существуют два тождественных понятия: контраст-индуцированная нефропатия (КИН) и кон- траст-индуцированное острое почечное повреждение (КИОПП). Критериями контраст-индуцированной нефропатии являются: увеличение в сыворотке содержания уровня сывороточного креатинина (SCr) до 44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл), или на >25 % от исходного уровня, после введения контрастного вещества, проявление через 24-48 ч после введения КВ при отсутствии альтернативных причин для повышения SCr.

 

Термин «острое почечное повреждение» (ОПП) был принят в 2004 году вместо понятия «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которого четко не установлены. В 2012 году опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП. Рабочая группа Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) предлагает унификацию определения ОПП независимо от причины. Поэтому термин «КИОПП» необходимо использовать при возникновении ОПП в результате внутрисосудистого применения РКС. Поэтому мы считаем нецелесообразным разделять эти два понятия.

 

Критерии развития ОПП по KDIGO (2012) следующие. Первый — нарастание креатинина сыворотки крови до 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 ч, второй — нарастание креатинина сыворотки крови в 1,5 раза и более от исходного в течение 7 дней, третий — снижение диуреза менее 0,5 мл/ кг/ч в течение 6 ч подряд.

 

Оценка степени риска вероятности развития контраст-индуцированной нефропатии производится по шкале R. Mehran et al..

 

Факторы риска КИН могут быть связаны с РКС и/или непосредственно с пациентом, а именно: РКС — осмолярность, большой объем, путь введения, повторное применение через 72 ч, осложнения при предыдущем применении, предшествующая почечная недостаточность, сахарный диабет с почечной недостаточностью, уменьшение эффективного внутрисосудистого объема, длительная гипотензия, метаболические нарушения, множественная миелома, нефротоксические препараты, пожилой возраст, артериальная гипертензия, анемия, протеинурия, сепсис, атопическая аллергия.

 

Патофизиология контраст-индуцированной нефропатии до конца не изучена, но в настоящее время большое значение придают нарушению почечной гемодинамики и прямому влиянию РКС на почечные канальцы.

 

Возникновение и развитие контраст-индуцированной нефропатии связано с токсичным действием йода, входящим в РКС, обусловлено следующими основными механизмами: непосредственным токсическим действием РКС на эпителий клеток канальцев почек, изменением гемодинамики в почечных артериях, подвергшихся воздействию РКС, с развитием гипоксии, эндогенными биологическими нарушениями, наряду с увеличением количества свободных радикалов кислорода и/или снижением активности антиоксидантных ферментов. Кроме того, дополнительного рассмотрения требует вопрос о возможной роли ЧКВ в качестве фактора риска, провоцирующего развитие хронической болезни почек (ХБП) наряду с острым коронарным синдромом (ОКС).

 

Следует отметить, что в настоящее время рассматривают ряд клинико-анамнестических факторов в качестве возможных предикторов развития контраст-индуцированной нефропатии, хотя нет единства в их оценке и необходимости учета, для прогнозирования указанного вида поражения почек.

 

Главными факторами риска контраст-индуцированной нефропатии является пожилой возраст и большой объем контрастного вещества. Введение РКС не всегда провоцирует развитие контраст-индуцированной нефропатии.

 

Существует четыре класса современных РКС: высокоосмолярные ионные мономеры торговых марок «Урографин», «Гипак», низкоосмолярные ионные димеры («Гексабрикс»), низкоосмолярные неионные мономеры («Оптирей», «Омнипак», «Ультравист», «Ксенетикс»), изоосмолярные неионные димеры («Визипак»).

 

Контрастирующие свойства всех этих препаратов определяются концентрацией йода. При одинаковых концентрациях йода и равных параметрах введения контрастирование сосудов и тканей препаратами всех этих классов примерно одинаково. При условиях одинаковой контрастирующей способности основное влияние на выбор препарата оказывают параметры, определяющие безопасность РКС. Среди них важнейшими являются нефротоксичность РКС и риск аллергических и анафилактических реакций, связанных с его введением. Нефротоксичность определяется согласно рекомендациям рабочей группы по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии (ESUR) и трактуется как состояние, при котором признаки нарушения функции почек (повышение креатинина сыворотки более чем на 25 % от исходного уровня или (в абсолютных значениях) более чем на 44 мкмоль/л (эквивалент 0,5 мг/дл) отмечаются в течение 3 дней, следующих за внутрисосудистым применением контрастного средства при отсутствии альтернативных причин.

 

Выделяют несколько основных факторов, определяющих безопасность контрастного препарата: осмолярность, вязкость, гидрофильность, растворимость и электрическая активность (ионность). Относительно крови человека, осмолярность которой составляет 280 мОсм/кг Н2О, контрастные препараты могут быть низкоосмолярными (до 1200 мОсм/кг Н20), высокоосмолярными (выше 1200 мОсм/кг Н2О) и изоосмолярными. Высокая осмолярность раствора приводит к расширению сосудов и возникновению «сладж-эффекта», что отрицательно воздействует на эндотелий, кровяные клетки, клеточные мембраны и протеины. При этом высокая вязкость контрастного вещества улучшает контрастность изображения, но ухудшает микроциркуляцию в почках. Высокая гидрофильность и низкая липофильность молекулы уменьшают вероятность взаимодействия контрастного вещества с клеткой и снижают вероятность осложнений. Ионные РКС имеют осмолярность вдвое большую, чем неионные растворы, что делает их более опасными препаратами для применения.

 

До сих пор пока не удалось синтезировать молекулу контрастного вещества, которая бы сочетала в себе только положительные качества: большое количество атомов йода (для высокого качества изображения), высокую гидрофильность и растворимость, небольшую вязкость и низкую осмолярность. Поэтому на сегодняшний день в интервенционной ангиологии применяют контрастные препараты с оптимальным соотношением между полезными и нежелательными их свойствами.

 

В почечных канальцах РКС не реабсорбируется. Период полувыведения его при внутрисосудистом применении у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 2 ч и в течение 4 ч экскретируется около 75 % назначенной дозы, а в течение 24 ч — 98 %. Приблизительно через 150 мин концентрация РКС стремительно снижается у пациентов с нормальной почечной функцией, но у пациентов с выраженным нарушением функции почек эта фаза отсрочена. Осложнениями при введении РКС являются рефлекторные реакции, падение артериального давления, изменение частоты сердечных сокращений и возникновение различных аритмий. Более значимые осложнения — тошнота, рвота, кожный зуд, крапивница, анафилактический шок, отек легких и контраст-индуцированная нефропатия.

 

У пациентов с ОКС существует риск снижения фильтрационной функции почек. Даже среди больных, не получавших РКС, в 23,8 % случаев, отмечается увеличение содержания креатинина в сыворотке крови. Причем согласно общепринятым в клинической практике рекомендациям в 6,3 % случаев повышение его уровня в течение 3 дней после начала лечения соответствует диагностическим критериям контраст-индуцированной нефропатии.

 

Возможными причинами и патогенетическими механизмами такого снижения фильтрационной функции почек у этих больных могут являться клинические особенности течения основного заболевания и индивидуальные системные реакции организма больного, в том числе и со стороны почечной паренхимы, развивающиеся на нарушения кровообращения в сердечной мышце.

 

Обнаруженные данные подтверждают существующие представления о важной роли внутрисосудистого введения РКС в угнетении фильтрационной функции почек. У пациентов, не получавших РКС, частота случаев с выраженным приростом уровня СК (на 25 % и более от исходных значений) отмечается почти в 6 раз реже, чем у больных после ЧКВ.

 

Авторами проводилась оценка госпитального прогноза у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, больных со сниженной функцией почек. Ими установлено, что в целом риск госпитальной смертности при OИMпST у пациентов со сниженной функцией почек достоверно выше, чем у пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У пациентов с OИMпST со сниженной функцией почек, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), госпитальная смертность ниже, чем у пациентов без вмешательства. Среди пациентов с OИMпST, которым было проведено ЧКВ, достоверной разницы в риске госпитальной смертности между группами с нормальной и сниженной функцией почек не получено.

 

Таким образом, адекватная гидратация с применением антиоксидантов, уменьшение в два раза количества вводимой жидкости у больных с сердечной недостаточностью позволяют избежать ухудшения почечной функции даже у больных с исходной почечной дисфункцией при введении больших объемов РКС. Современные изо- и низкоосмолярные РКС крайне редко вызывают ухудшение функции почек, они одинаково безопасны для применения в интервенционной кардиологии и ангиологии.

 

А. Урста, Е. Харьков, М. Петрова, О. Урста, А. Котиков, А. Киселев

2016 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в кардиологии