Методические указания по написанию карты вызова

Лечебно-диагностический процесс, как известно, состоит из сбора (получения) клинической и параклинической информации о больном, его заболевании и установлении диагноза. В данном методическом пособии освещаются принципы и методы сбора клинических данных, являющихся основополагающими в постановке диагноза. Материалы излагаются на основе общепринятых принципов, но с дополнениями и изменениями с учетом догоспитального этапа.

 

Жалобы

 

В этом разделе излагаются жалобы, приведшие больного к врачу, в данном случае к вызову скорой помощи, т.е. ведущие жалобы. Выяснение жалоб идет двумя путями: активно и пассивно.

 

При первом варианте врач сам задает необходимые вопросы, при втором — выслушивает жалобы, которые излагает больной. Оптимальным считается сочетание обоих способов, обоих вариантов, хотя предпочтение отдают все-таки активному. (Больной не знает, на что нужно обратить внимание).

 

Опытный врач должен показать свое умение из всего потока информации выбрать главное, необходимое для постановки диагноза.

 

Анамнез

 

В отличие от традиционной (классической) схемы сбора клинических данных в виде «нозологического анамнеза» – расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего по времени – остроприступного периода болезни.

 

Опрос должен проводиться в сравнительном аспекте данного приступа с предыдущими, или (если приступ развился впервые) – развитие симптоматики его в динамике к моменту приезда бригады СМП. Анамнез обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом, (прежде всего, с ведущими жалобами).

 

Итак, прежде всего, необходимо выяснить (по возможности подробно): когда возник приступ, как проявился, что послужило причиной (если больной не может назвать ее, указать и это). Чем больной купировал приступ сегодня и раньше. Сравнить эффект. Отличие сегодняшнего приступа от предыдущих (или данного в динамике).

 

Здесь как раз предпочтительнее активный способ расспроса. Нужно выяснить условия возникновения приступа. Что послужило причиной возникновения приступа сегодня, что вызывало приступы ранее. Например, раньше приступы стенокардии возникали при повышенной нагрузке (в том числе на фоне повышенного АД), сегодня — при обычной или даже в покое.

 

В подавляющем большинстве случаев сбор анамнеза выглядит так: заболел тогда-то, принимал то-то. Такой шаблон лишает врача необходимой информации и отсюда – неправильный диагноз.

 

При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией обязательно нужно указать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения приступа, характер боли, локализация, иррадиация, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Врач должен уточнить в чем, по мнению больного, сходство и различие приступов.

 

Если же у врача сложится впечатление об идентичности приступа, не нужно торопиться успокаиваться. Спросите, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Если скорую вызывал и раньше – еще одно подтверждение того, что приступ не отличается от предыдущих.

 

Если же окажется, что «скорая» сегодня впервые, при оценке больным приступа, как обычный, возникает противоречие, которое должно насторожить врача и подсказать ему правильное решение.

 

Врач должен уточнить, чем по мнению больного, похож приступ, и если окажется, что предыдущий приступ сопровождался жизнеопасным состоянием, как и сегодняшний, то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить, поскольку практика СМП показывает, что больные ИБС, как правило, прибегают к вызову скорой помощи, когда самопомощь неэффективна.

 

Объективные данные

 

Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в жалобах (прежде всего в ведущих – см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза.

 

Например, при гипертензивном кризе, помимо ССС, необходимо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких.

 

При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью.

 

Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой, при переломе лодыжки, нужно подробно, описывать нервную систему, а у больного, осмотренного в салоне автомобиля — измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, «необъективно».

 

Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболевания), нельзя опускать важные детали.

 

Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени, наличие периферических отёков.

 

Для системы дыхания: — характер дыхания, участие грудной клетки, особенности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота – помимо ЖКТ – обследование сердечно-сосудистой системы.

 

Центральная нервная система: — нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила — в конечностях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела — во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК.

 

При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова и слизистых -обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый».

 

При травмах – величина повреждения органа (ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ — кроме status localis — осмотр ЦНС и сердечно-сосудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении — все органы и системы, цвет кожного покрова!

 

С другой стороны, нужно указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например, больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски), конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.) Любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте.

 

В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status localis: — при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, — при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм.

 

На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать.

 

При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения — удобнее наблюдать динамику состояния больного. Нельзя также ограничиваться записью «состояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами.

 

Вся информация, в т.ч. вынесенная на титульный лист карты вызова – имеет юридическое значение.

 

Оформление ЭКГ – обследования

 

В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mV, подпись отведений – регистрируется автоматически. Поэтому внимание врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных.

 

На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТ, введения медикаментов.

 

Диагноз

 

Диагноз – установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например, ИБС, ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон.

 

Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:

  1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса);
  2. Анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозологический анамнез); При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.
  3. Установление характера патологического процесса, совпадающего с признаками, указанными в п.п.1, 2.

 

В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный «подход», при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:

  1. Клиническими данными.
  2. Диагнозом.
  3. Тактикой и лечением.

 

Несоблюдение данного «правила» и нарушение хотя бы одного из компонентов «ТП», (их несогласованности) функционирование всей «информационной системы» – нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером.

 

Правила формулировки диагноза:

 

А. Структура диагноза;

  1. Основной диагноз.
  2. Сопутствующие заболевания.

 

Б. Основной диагноз состоит из 2-х компонентов:

  • клинико-анатомического диагноза (пневмония, ревматизм и др. Исключение составляет ишемическая болезнь и ее формы, где не требуется указания на атеросклероз).
  • и собственно клинической части, включающей осложнения, если они есть (например, сердечная недостаточность I- II или III ст.).

 

Во избежание логических ошибок – в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: «НЦД и сочетанный митральный порок сердца» или «НЦД и тиреотоксикоз», «Нефропатия II и гипертоническая болезнь» и др.

 

В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирования внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза».

 

Однако, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии», «Маточное кровотечение».

 

В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а какой из них на второе место.

 

Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом.

 

2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента). В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз.

 

Запись оказанной помощи

 

Помощь, оказываемая больному, должна быть адекватна поставленному диагнозу. Если врач почему-либо сочтет нужным назначить препарат, не используемый широко при данной патологии, он должен оговорить это в карте вызова, указав причину своего решения.

 

Если же применяемый в данной ситуации препарат не введен (нет в ящике, больной не переносит), — нужно оговорить и этот момент.

 

Если несколько препаратов введены одновременно (внутривенно) – нельзя объединять их одной скобкой с пометкой в/в (в/м). Должно быть указано время введения каждого препарата, для чего на последней странице карты вызова имеется соответствующая графа.

 

Используя нумерацию вводимых препаратов, можно кратко обосновывать последующие назначения. Например, «После «1» — боль не прошла, введено «2». Или после «4» — АД на прежнем уровне, введено «5» и т.д.

 

Если больной отказывается от госпитализации, от носилок, от медицинской помощи, от назначения активного вызова участковому врачу — предупредить о возможных последствиях, (не забывая при этом о вежливой форме обращения) и сделать запись об этом в карте вызова, попросив расписаться больного или родственника в соответствующей графе.

 

Если больной (его родственники) отказываются от подписи, при невозможности привлечь свидетелей – свои подписи ставят два члена бригады, помня о том, что водитель полноправный член бригады.

 

При госпитализации указать способ транспортировки, состояние больного на момент прибытия в стационар.

 

Если в пути состояние ухудшилось, указать в чем именно ухудшение, перечислить оказанную помощь, эффект.

 

Последние измерения производятся в приёмном отделении, дежурный врач подтверждает эти данные своей подписью.

 

На всех этапах оказания экстренной медицинской помощи необходимо неукоснительное соблюдение прав пациента, и прежде всего, права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) и оформление соответствующих граф в карте вызова.

 

Порядок оформления случаев смерти на догоспитальном этапе

 

О всех случаях смерти до приезда бригады или в ее присутствии сообщают старшему врачу. В милицию сообщают о смерти скоропостижной (внезапной), или при подозрении на насильственную (включая суицид), независимо от места случая.

 

Во всех случаях оформляется карта вызова, в которой указываются все известные обстоятельства: время наступления смерти, если не известно точно, то хотя бы приблизительно, предполагаемые причины со слов родственников или по документам (с указанием источника информации), на что жаловался, где и кем наблюдался, были ли обращения в поликлинику и скорую помощь незадолго перед смертью.

 

Если смерть наступила в присутствии бригады (в том числе в машине скорой помощи), указать обстоятельства, при которых наступила смерть, оказанную помощь.

 

В случаях наступления смерти у детей до 1 года — выяснение: акушерского анамнеза, даты и места рождения, роста и массы тела при рождении, перенесенных заболеваний.

 

При проведении реанимационных мероприятий обязательны временные отметки оказанных пособий.

 

При прибытии к трупу обратить внимание на внешний вид трупа, положение тела, цвет кожных покровов и слизистых, вид освещения (естественное или искусственное), состояние одежды, наличие видимых телесных повреждений: странгуляционная борозда, повреждения на лице, кистях.

 

Информирование работников УВД или родственников о причинах смерти не входит в компетенцию скорой помощи, все разговоры с родственниками должны вестись в корректной форме.

 

В карте вызова обязательно должны быть отражены т.н. «нештатные», в том числе конфликтные ситуации, могущие представлять интерес для руководства СМП или следственных органов.

 

Основные признаки клинической смерти (остановка кровообращения).

  • Потеря сознания.
  • Отсутствие пульсации сонных артерий.
  • Максимальное расширение зрачков без реакции на свет.
  • Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа.

 

Эти признаки берутся за основу констатации клинической смерти и срочного начала реанимационных мероприятий, не ожидая появления всего симптомокомплекса. Если определение какого-либо симптома, даже основного, затруднено, достаточно двух других основных признаков (отсутствие пульса, широкие зрачки без реакции на свет) и одного, двух дополнительных — отсутствие дыхания, резкая бледность.

 

Наиболее достоверным подтверждением прекращения сердечной деятельности служит ЭКГ. Однако, нужно помнить, что применение этого метода оправдано только в том случае, если он не будет помехой при проведении реанимации. В противном случае от записи ЭКГ придется отказаться, так как основным видом реанимационного пособия является массаж сердца и ИВЛ.

 

Достоверные признаки биологической смерти — биологическая смерть устанавливается на основании совокупности следующих признаков:

  • Симптом Белоглазова, «кошачий зрачок».
  • Высыхание слизистых и склер.
  • Трупные пятна (формируются через 2-4 часа).
  • Охлаждение тела до 25 градусов и ниже.
  • Трупное окоченение.

 

К дополнительным признакам относят прямую линию на электрокардиограмме — асистолия.

 

Заключение

 

При заполнении карты вызова скорой медицинской помощи обязательно соблюдение следующих требований:

 

  • Информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство с оформлением «юридических граф» в карте вызова: наличие подписи больного (родственников, других доверенных лиц, опекунов у детей, не достигших 15 лет), как в случаях согласия, так и отказ от медицинского вмешательства, включая осмотр, введение лекарств, другие лечебные мероприятия, госпитализацию, транспортировку на носилках, назначение активного вызова участкового врача, а также запись беседы о возможных последствиях в случаях в этих случаях.

 

  • Наличие логической связи между жалобами, анамнезом, объективным статусом и диагнозом.

 

  • Описание патогномоничных для вынесенного в диагноз заболевания симптомов и в достаточном объеме описание St. Localis при травмах, термических поражениях, отморожениях, гнойных заболеваниях и т.д.

 

  • Наблюдение за параметрами гемодинамики и дыхания не реже, чем через каждые 15 мин. При тяжелом состоянии больного.

 

  • Наличие электрокардиограммы в карте вызова при использовании данного метода.

 

  • Наличие указаний об эффективности проведенной терапии.

 

  • Отметка о способе транспортировки больного.

 

  • Описание основных параметров в момент доставки больного в стационар.

 

  • Соблюдение принципов кодирования диагноза и осложнений.

 

  • При летальном исходе:
  1. Указание о времени наступления смерти (по возможности).
  2. Время проведения реанимационных мероприятий.
  3. Четкое описание достоверных признаков биологической смерти.
  4. ЭКГ-контроль во время реанимации (при наличии аппарата, в т.ч. и с дистанционным устройством).

 

  • Отклонения от принятых в МУ «ССМП» диагностических, тактических и лечебных установок должны быть обоснованы в карте вызова. В противном случае отклонения от данных требований расценивается врачом-экспертом как дефекты работы врача (не грубый – грубый без последствий, или грубый с последствиями).

 

Ф.Д. Ваисов, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко

2010 г.