Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве (клинические рекомендации)

кровопотеря в акушерствеУтверждены решением Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 года.

 

Общие положения

 

Положение 1

 

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.

 

Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений «4Т»

  • «Тонус» — снижение тонуса матки;
  • «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
  • «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
  • «Тромбы» — нарушение гемостаза.

 

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

  • Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
  • Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
  • Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
  • Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)

Умеренный риск:

  • Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
  • Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
  • Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
  • Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

  • Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
  • Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
  • Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95) Оставшиеся части плаценты (OR5,0 (3,357,87)
  • Эпизиотомия (OR5,0)
  • Длительные роды более 12 ч (OR2,0)
  • Оперативное влагалищное родоразрешение (OR2,0 (1,562,07)
  • Крупный плод более 4 кг (OR2,0 (1,382,60)
  • Гипертермия в родах (OR2,0)
  • Возраст первородящей более 40 лет (OR1,4 (1,161,74)

Факторы риска отслойки плаценты

  • Преэклампсия
  • Артериальная гипертония
  • Отслойка плаценты в предыдущих родах
  • Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
  • Диабетическая ангиопатия.
  • Фиброзные опухоли
  • Возраст старше 35 лет
  • Хорионамнионит
  • Длительный безводный период (более 24 ч)
  • Низкий социально-экономический статус
  • Употребление наркотиков, курение
  • Травма
  • Мужской пол плода
  • Внезапная декомпрессия (амниоцентез)

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

  • Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
  • Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно ОR 2.2, два ОR 4.1, три ОR 22.4)
  • Преждевременные роды в анамнезе
  • Мультипаритет
  • Материнский возраст (> 40 лет)
  • Многоплодная беременность
  • Курение
  • Повреждение эндометрия:
  • рубец на матке
  • эндометрит
  • ручное отделение плаценты
  • кюретаж полости матки
  • подслизистая фиброзная опухоль
  • Вспомогательные репродуктивные технологии

 

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью

Материнские факторы риска

  • Увеличение материнского возраста
  • Преэклампсия/эклампсия
  • Травма
  • Сахарный диабет

Относящиеся к новорожденному факторы риска

  • Антенатальная гибель плода
  • Дистресс плода
  • Макросомия плода

Осложнения беременности

  • Плацента previa
  • Отслойка плаценты
  • Оперативное родоразрешение
  • Амниоцентез
  • Мекониальная амниотическая жидкость
  • Перерастяжение матки
  • Хорионамнионит
  • Индуцированные роды
  • Разрыв плодных оболочек
  • Разрыв матки
  • Повреждение шейки матки
  • Амниоинфузия кристаллоидов
  • Реинфузия крови
  • Многоводие
  • Многоплодие
  • Дискоординированная родовая деятельность

 

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология от «01» ноября 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиологреаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.).

 

Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть готовы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.

 

Положение 2

 

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения.

 

На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

 

Положение 3

 

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

 

Положение 4

 

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

 

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А).

 

Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушерские стационары любой группы (от первой до третьей).

 

Положение 5

 

Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы трансфузиолога и сосудистого хирурга.

 

Положение 6

 

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.

 

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:

  • Ушивание повреждений мягких тканей
  • Ручное обследование полости матки
  • Вакуум-аспирация полости матки
  • Управляемая баллонная тампонада матки
  • Компрессионные швы на матку
  • Перевязка маточных артерий
  • Перевязка внутренних подвздошных артерий
  • Гистерэктомия.

 

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максимально быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.

 

Положение 7

 

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы:

1 этап

  • Акушер-гинеколог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты.

2 этап

  • Анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения.

3 этап

  • после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

 

Положение 8

 

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

 

Положение 9

 

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

 

Положение 10

 

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств.

 

Положение 11

 

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):

  • Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
  • До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (АДсист не более 90-100 мм рт.ст.).
  • Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
  • Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

 

  • Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин, допамин).

 

  • При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тромбоциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).
  • При массивной кровопотере и когаулопатии использование факторов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).
  • Использование эритроцитов минимального срока хранения.
  • Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).

 

Положение 12

 

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз при кровопотере и должен включать:

  • При гипотонии матки — утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
  • Антифибринолитики (транексамовая кислота).
  • Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факторов) свертывания крови.

 

Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов»

 

Некоторые особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере представлены ниже:

 

Эритроциты

  • Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл)
  • Уровень Hb<70 г/л
  • Сатурация смешанной венозной крови менее 65%
  • При Hb< 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей

 

Тромбоциты

  • На фоне кровотечения уровень тромбоцитов необходимо поддерживать более 50 тыс. в мкл.
  • При предстоящей операции или инвазивной процедуре поддерживать уровень тромбоцитов более 50 тыс. в мкл.
  • При отсутствии кровотечения вопрос о трансфузии тромбоцитов решается индивидуально.
  • Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно.
  • Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата

 

Свежезамороженная плазма

  • Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
  • Продолжающееся кровотечение более 1000 мл
  • Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
  • При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие диффузной кровоточивости (во время операции).
  • СЗП применяют только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери.
  • Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно!
  • При известной коагулопатии и соответствующих изменениях коагулограммы СЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведения инвазивной манипуляции или
  • операции.
  • Доза 15-20 мл/кг

 

Криопреципитат           

  • Гемофилия А, болезнь Виллебранда
  • При снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
  • Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м/т.

 

Концентраты факторов свертывания крови

Концентрат факторов протромбинового комплекса (КПК)

Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)

  • Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците
  • одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X)
  • Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К
  • Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе
  • Позволяет значительно опередить коррекцию коагулопатии по сравнению с СЗП (на 30-40 мин), но если СЗП уже использовалась, то введение КПК малоэффективно.

Фактор VII

Рекомбинантный активированный фактор VII

  • Используется как эффективный стимулятор процесса свертывания крови
  • Доза: 90-110 мкг/кг, каждые 2-3 ч при необходимости

Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa

  • Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда
  • Хронические заболевания печени
  • Тромбоцитопатии
  • Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе
  • Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза
  • Геморрагические осложнения при применении гирудина, данапароида, фондапарина и ингибиторов гликопротеидов Mb/IMa
  • Геморрагический инсульт
  • Кровотечения в акушерстве.

Фактор свертывания крови VIII + Фактор Виллебранда

  • В акушерстве применяется при болезни Виллебранда
  • В/в, после растворения прилагаемым растворителем; полученный раствор содержит 90 ME фактора свертывания крови VIII и 80 ME фактора Виллебранда в 1 мл.
  • Болезнь Виллебранда: доза и продолжительность заместительной терапии зависит от клинического состояния пациента, типа и тяжести кровотечения, уровня ФVIII:С и ФВ:РК.
  • Соотношение между ФVIII:С и ФВ:РК 1:1, в среднем 1 МЕ/кг. ФVIII:С и ФВ:РК повышают плазменный уровень на 1,5-2% от нормальной активности соответствующего белка. Обычная доза препарата 2050 МЕ/кг, что повышает уровень ФVIII:С и ФВ:РК до 30100%. Начальная доза может быть повышена до 50-80 МЕ/кг, особенно у пациентов с болезнью Виллебранда 3 типа, с желудочно-кишечными кровотечениями.
  • Для профилактики кровотечения необходимо начинать введение препарата за 30 мин до начала хирургического вмешательства. В случае планового хирургического вмешательства препарат вводят за 12-24 ч и за 1 час до начала хирургического вмешательства, при этом ожидаемая концентрация ФВ:РК 60 МЕ/дл и более (60% и более) и ФVIII:С 50 МЕ/дл и более (50% и более). Доза вводится каждые 1224 ч. Продолжительное лечение может вызвать избыточное повышение уровня ФVIII:С. После 2448 ч лечения, во избежание избыточного повышения уровня ФVIII:С необходимо уменьшить дозу, или увеличить интервал между введениями.

 

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся:

  • Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 3040 мин)
  • Для эптакога альфа активированного более локальное действие в зоне повреждения
  • Иммунологическая и инфекционная безопасность
  • Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
  • Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
  • Вводятся физиологические антикоагулянты

 

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

 

Положение 13

 

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001.

 

Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома. Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале

 

Количество тромбоцитов

  • более 100*10х9 – 0 баллов
  • 50100*10х9 – 1 балл
  • менее 50*10х9 – 2 балла

Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина

  • Нет увеличения – 0 баллов
  • Умеренное увеличение – 2 балла
  • Значительное увеличение – 3 балла

Увеличение протромбинового времени

  • Менее чем на 3 с – 0 баллов
  • От 3 до 6 с – 1 балл
  • Более чем на 6 с – 2 балла

Фибриноген

  • Более 1 г/л – 0 баллов
  • Менее 1 г/л – 1 балл

Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

 

При сумме баллов более 5 абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.

 

Положение 14

 

Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода гемоглобина.

 

Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью.

 

Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

 

Положение 15

 

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор кристаллоид, а при неэффективности синтетические коллоиды.

 

Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

 

Положение 16

 

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность.

 

В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор кристаллоид, а при неэффективности синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

 

Положение 17

 

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.

 

Положение 18

 

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении. В качестве искусственного переносчика кислорода в критической ситуации может использоваться гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл.

 

Положение 19

 

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).

 

Положение 20

 

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

  • При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) недостаточным восполнением ОЦК.
  • Продолжающемся кровотечении.
  • При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
  • Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
  • Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.

 

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

 

Положение 21

 

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

  • Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
  • АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
  • Уровень гемоглобина более 70 г/л.
  • Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
  • Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
  • Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
  • Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

 

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

 

Положение 22

 

В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови:

  • Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия
  • Острая нормоволемическая гемодилюция
  • Использование регионарной анестезии
  • Местные гемостатические средства
  • Аппаратная интраоперационная реинфузия крови
  • Препараты железа
  • Эритропоэтин
  • Антифибринолитики
  • Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса)
  • Гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250.

 

Положение 23

 

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

  • Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
  • Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
  • При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
  • С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

 

Коллектив авторов

2013 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии