Этапы становления системы опиоидной терапии хронической боли в России

опиоидная терапияИстория внедрения и развития в России системной и инвазивной опиоидной терапии хронической раковой боли представлена авторами — специалистами с опытом работы в этой области 30 лет и более. Самых первых исследователей уже нет среди нас, но память о них жива в публикациях начала 1980-х годов.

 

Наряду с анализом накопленного российскими специалистами положительного клинического опыта использования всех основных опиоидных анальгетиков рассматриваются проблемы организации и доступности адекватной опиоидной терапии хронической боли в России. Обсуждаются пути дальнейшего развития паллиативной помощи и обезболивания в онкологии.

 

Специфические особенности опиоидных анальгетиков

 

Опиоидные анальгетики, представленные наркотическими (НЛС) и психотропными (ПЛС) лекарственными средствами, относятся, согласно положениям международных организаций — ООН, ВОЗ, МККН (Международный комитет по контролю наркотиков), к жизненно важным и незаменимым средствам обезболивания и облегчения страданий тяжелобольных.

 

Наряду с этим НЛС несут в себе потенциальную возможность их использования в немедицинских целях и могут становиться предметом незаконных манипуляций и утечки в нелегальный оборот. Эти особенности данных препаратов определяют необходимость в каждой стране сбалансированной национальной политики в отношении контролируемых веществ, которая предусматривает, с одной стороны, систему мер контроля для предотвращения незаконных действий с ними, с другой — гарантирует обеспечение их адекватного наличия и доступности для медицинских и научных целей.

 

Принципы этой сбалансированной политики представлены в едином международном документе ООН, ВОЗ и МККНна всех основных языках мира, включая русский, и являются основой для адекватного и безопасного применения этих контролируемых препаратов в медицине при одновременном исключении их немедицинского использования и разных противоправных действий.

 

Закон каждой страны о наркотических средствах и психотропных веществах должен отражать принципы национальной сбалансированной политики, и наряду с мерами по пресечению их незаконного оборота (в том числе в учреждениях здравоохранения) должен содержать систему мер по расчету потребностей страны в НЛС и ПЛС, обеспечению их адекватного наличия для медицинских и научных целей, а также контроля за эффективностью и безопасностью их медицинского использования. В России сбалансированная политика в отношении контролируемых веществ находится в стадии формирования.

 

Чтобы представить проблемы, связанные с организацией в России полноценного обезболивания онкологических больных с хроническим болевым синдромом (ХБС), надо обратиться к истории 1970-х годов. Это тем более важно, что полвека назад не существовало международных электронных информационных систем и баз данных по всем отраслям деятельности, и сведения тех времен на данном этапе оказались мало доступными современному поколению. Дефицит исторической информации о лечении ХБС в России может быть причиной неточностей в определении приоритетов в разработке и внедрении разных методов опиоидной терапии ХБС, включая инвазивную, история которой в РФ начинается с конца 1970-х годов.

 

Хронология опиоидной терапии онкологического ХБС в России

 

Впервые о необходимости организации полноценной медицинской помощи инкурабельным онкологическим больным в России серьезно заговорили в начале 1980-х годов онкологи и анестезиологи крупных научно-исследовательских онкологических учреждений Москвы и Ленинграда. В то время единственно возможным способом лечения сильного ХБС в отечественной практике были наркотические анальгетики в растворе для инъекций (промедол, морфин, омнопон), дававшие кратковременный эффект (в среднем 4 ч).

 

Начало целенаправленной разработки этой проблемы связано с именами сотрудников ВОНЦ АМН СССР: проф. З.В. Павловой (руководитель отделения анестезиологии), проф. В.В. Брюзгина (руководитель амбулаторного отделения), доктора мед. наук М.Е. Исаковой, канд. мед. наук В.Б. Ларионовой, а также энтузиаста хосписного движения доктора (ныне профессора) А.В. Гнездилова (Ленинград), основавшего первый в России хоспис и пропагандировавшего принципы организации и деятельности этих медико-социальных учреждений, облегчающих боль, страдания и уход из жизни неизлечимо больных.

 

Проф. А.В. Гнездилов, психиатр по профессии, в полной мере сознавал значимость облегчения не только физических страданий этих пациентов, но и создание необходимых условий для психологический и социальной адаптации на последнем этапе жизни. Хоспис был построен в живописном пригороде Ленинграда на берегу Финского залива, больные были окружены вниманием и сестринским уходом, свободны от боли, имели возможность общения с близкими, священнослужителями. Они уходили из жизни спокойно, без страданий.

 

Следует отметить, что в этот период начала развития в России паллиативной помощи и обезболивания онкологических больных наши специалисты имели возможность использовать консультации зарубежных коллег, которых ВОЗ направляла для оказания помощи разным странам в разработке этой важной медицинской, социальной и гуманитарной проблемы. Зарубежные коллеги уже имели определенный опыт и публикации в этой области.

 

В частности, J. Bonica, почитаемый во всем мире как один из основоположников принципов обезболивания, посетил ВОНЦ АМН СССР, чтобы поделиться своим опытом, и был поражен тем, что русские специалисты показали ему своих инкурабельных пациентов, получающих спинальную терапию морфином с помощью пластиковых японских помп с хорошим обезболивающим эффектом. Результаты терапии не уступали получаемым американскими и европейскими специалистами. Наряду с этим он увидел, что наши специалисты владеют также техникой блокад и химической денервации нервных структур (в том числе чревного сплетения и сегментов спинного мозга) при резистентном к опиоидной терапии ХБС и получают неплохие результаты.

 

Эти результаты нашли отражение в монографии и диссертационных работах сотрудников ВОНЦ АМН СССР (Ларионова В.Б. Субарахноидальная химическая денервация у инкурабельных онкологических больных. Дис. канд. мед. наук. М, 1989; Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных в стадии генерализации опухолевого процесса. Дис. канд. мед. наук. М., 1989).

 

Инвазивные методы лечения ХБС не были просто увлечением российских специалистов. Это в значительной степени было следствием отсутствия в России в тот период каких-либо НЛС в неинвазивных формах, и специалисты искали более рациональные пути длительной терапии ХБС вместо инъекций. З.В. Павлова и ее ученики были первыми в России, кто внедрили в практику и регулярно использовали продленную эпидуральную и субарахноидальную анальгезию морфином с помощью пластиковых помп с недельным сроком перезарядки — прообраза длительно действующих современных помп. Данный метод используется в этом центре до настоящего времени.

 

Целенаправленная деятельность по организации в России службы паллиативной помощи и лечения ХБС в онкологии началась в середине 1980-х годов в МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава РФ при активном содействии директора института профессора (ныне академика РАН) В.И. Чиссова на базе отделения анестезиологии и реанимации (руководитель — проф. Осипова Н.А.). Была сформирована специальная группа научных сотрудников-анестезиологов, изучивших мировой опыт и подготовивших ходатайство в Минздрав СССР с обоснованием целесообразности создания на базе института центра лечения боли у онкологических больных.

 

В 1987 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена был открыт один из первых в СССР кабинетов противоболевой терапии, а в 1991 г. приказом министра здравоохранения в МНИОИ им. П.А. Герцена был образован Российский научно-учебно-методический центр (РНУМЦ) лечения хронической боли у онкологических больных (руководитель — канд. мед. наук, позже проф. Новиков Г.А.) для разработки стратегии и организационных форм оказания противоболевой помощи больным (центры, отделения, кабинеты), а также оптимальной тактики лечения ХБС. В 2001 г. РНУМЦ был преобразован в Российский центр паллиативной помощи онкологическим больным с более широкими задачами, но одной из главных оставалось лечение ХБС.

 

С учетом мирового опыта и руководствуясь рекомендациями экспертов ВОЗ, коллектив центра наряду с организационной деятельностью приступил к активному проведению клинических исследований появлявшихся новых зарубежных опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах. Первыми из них были трамадол (таблетки, капсулы, свечи, капли), бупренорфин (сублингвальные таблетки), препараты морфина (таблетки, капсулы продленного действия — 12 ч), позже — трансдермальные системы (ТТС) фентанила и бупренорфина. Проводилась также оценка инвазивного метода обезболивания — каудальной анестезии при тяжелом ХБС у больных с опухолевым поражением органов малого таза.

 

По результатам этих исследований сотрудниками центра была выполнена серия диссертационных работ: Новиков Г.А. Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью. Дис. докт. мед. наук. М., 1994; Прохоров Б.М. Синтетический анальгетик трамадол в лечении хронической боли у онкологических больных. Дис. канд. мед. наук. М., 1994; Вайсман М.А. Длительная сакральная анальгезия в лечении хронической боли у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза. Дис. канд. мед. наук. М., 1996; Лосева Н.А. Автоматизированная система учета и оценки состояния инкурабельных онкологических больных в процессе лечения хронической боли. М., 1998; Абузарова Г.Р. Просидол в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. М. 2001.

 

Результаты практического опыта и научного анализа эффективности и безопасности системной терапии ХБС разнообразными опиоидными анальгетиками представлены с начала 1990-х годов в многочисленных выступлениях на научных форумах и в публикациях сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, в том числе в иностранных источниках. Теоретические аспекты хронической боли и практический опыт ее лечения с использованием всех основных опиоидных анальгетиков позже были опубликованы в монографии, руководствах по онкологии и анестезиологии разных лет, в систематически обновляемых и переиздаваемых, начиная с 1999 г., методических рекомендациях, утверждавшихся Министерством здравоохранения.

 

Наряду с клиническими исследованиями требовали внимания организационные проблемы опиоидной терапии, меры по обеспечению ее доступности для пациентов, чему также посвящались многочисленные мероприятия в разных регионах России и публикации, сохраняющие свою актуальность до настоящего времени. Сотрудники центра активно популяризировали принципы организации паллиативной помощи онкологическим больным, правила и методику применения разных НЛС и ПЛС на основе мирового и собственного опыта.

 

Для этого при участии администрации института составлялся ежегодный план этих мероприятий в разных регионах России, который утверждало Министерство здравоохранения. Специалисты центра систематически выезжали в регионы и проводили циклы подготовки врачей по этим новым для того времени направлениям.

 

В 1999 г. при кафедре онкологии ММА им. И.М. Сеченова при содействии администрации МНИОИ им. П.А. Герцена был организован курс паллиативной помощи (зав. — проф. Новиков Г.А.), что позволило за время работы курса подготовить 1433 врачей, непосредственно занятых в оказании паллиативной помощи и терапии хронической боли. В 2013 г. на факультете дополнительного профессионального образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова (ректор — проф. Янушевич О.О.) была открыта первая в РФ кафедра паллиативной медицины (зав. — проф. Новиков Г.А.). На сегодняшний день подготовлено более 700 врачей из субъектов Российской Федерации.

 

За прошедшие годы определился круг региональных представителей, которые способны взять на себя нелегкую во всех отношениях работу по организации в своих регионах паллиативной помощи и обезболивания онкологических больных. Для некоторых из них это стало главным делом их профессиональной жизни, они известны своими выступлениями, публикациями, рациональными рекомендациями по оптимизации опиоидной терапии ХБС и совершенствованию нормативно-правовой базы, регулирующей легальный оборот НЛС и ПЛС (Палехов А.В., Николаева Н.М. Доступность адекватной опиоидной терапии в Российской Федерации. «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». 2014. № 10: 6-9). Это повлияло на начавшиеся в настоящее время положительные сдвиги в сфере доступности наркотического обезболивания для пациентов.

 

Авторы данной публикации подчеркивают в своих работах и выступлениях преимущества системной терапии онкологического ХБС опиоидными анальгетиками в формах продленного действия (ТТС фентанила, бупренорфина, таблетки ретард трамадола, морфина), а также значимость адъювантной терапии, позволяющей повысить эффективность обезболивания, уменьшить дозу и побочные эффекты опиоидного анальгетика, нивелировать патологические симптомы, связанные с распространенным онкологическим процессом.

 

Такой комплексный подход позволяет получить стабильное, непрерывающееся обезболивание, нормализовать психологическое состояние и сон пациента, улучшить качество жизни инкурабельного больного на последнем ее этапе, дать возможность завершить свои дела и даже творческие замыслы и спокойно уйти из жизни.

 

Обычные опиоиды короткого действия не могут быть средством выбора при ХБС, так как при этом вся оставшаяся жизнь неизлечимо больного человека оказывается разделенной на короткие отрезки времени: в среднем 4 ч между приемами очередных доз наркотика. Это означает отсутствие свободы, боязнь возврата боли, неполноценный сон, погружение человека в свою болезнь. Не говоря уже о быстро формирующейся толерантности к действию наркотика и прогрессивном росте дозы.

 

Возможности и перспективы оптимальной организации адекватной опиоидной терапии ХБС в России

 

Российская Ассоциация паллиативной медицины (председатель правления проф. Новиков Г.А., зав. кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова) с момента ее создания профессионально содействует организации системы паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ, в первую очередь для проведения эффективной и безопасной опиоидной терапии хронической боли.

 

Российская Ассоциация паллиативной медицины (РАПМ) объединяет профессиональных медицинских работников, занятых в этой области здравоохранения, и насчитывает 677 членов, работающих в 73 субъектах РФ (данные на май 2015 г.).

 

Важными направлениями деятельности РАПМ является методологическая помощь созданию в РФ на базе уже существующих медицинских организаций отделений паллиативной медицинской помощи для обеспечения пациентов адекватным обезболиванием, а также содействие организации паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому.

 

Важное направление — создание профильных отделений паллиативной медицинской помощи в структуре многопрофильных больниц и онкологических диспансеров. Отделения паллиативной медицинской помощи должны обеспечить организацию эффективного лечения хронической боли благодаря имеющимся в штате больницы специалистам, хорошо ориентированным в проблемах диагностики и терапии ХБС с использованием НЛС (анестезиологи, онкологи, неврологи, психиатры, хирурги, рентгенологи и др.).

 

Подавляющая часть инкурабельных больных получают медицинскую помощь на дому под наблюдением участкового терапевта. Это отвечает интересам и желанию большинства таких пациентов и экономически целесообразно для общества. Кроме того, при таком организационном подходе повышается доступность адекватной помощи сельскому населению, которую может обеспечить выездная патронажная служба ПМП центральных районных и (в ряде случаев) участковых больниц.

 

Пример субъектов РФ таких, как Ставропольский край, Республика Татарстан, Астраханская область, Республика Башкортостан и ряда других, показывает, что правильная организации работы позволяет обеспечить адекватную паллиативную помощь и обезболивание нуждающимся пациентам благодаря систематической подготовке и контролю за работой врачей региона главного внештатного специалиста по паллиативной медицинской помощи органа управлением здравоохранения.

 

Не менее важным направлением деятельности РАПМ является содействие в повышении квалификации медицинских кадров по вопросам эффективной опиоидной терапии ХБС и организации адекватного лекарственного обеспечения опиоидными анальгетиками в соответствии с основными международными принципами лечения хронической боли.

 

Врач должен руководствоваться принципами терапии ХБС, основным из которых является применение неинвазивных форм лекарственных препаратов в качестве базисной терапии. Согласно принципам сбалансированной национальной политики в отношении контролируемых веществ, это отвечает интересам большинства пациентов и экономически целесообразно для общества.

 

Применительно к российским условиям важно только, чтобы пациенты и их родственники не страдали от недоступности эффективных средств обезболивания. По результатам анализа, проведенного Минздравом России, этими оптимальными для купирования хронической боли препаратами, в 2014 г. в стране было обеспечено лишь 9,2% нуждающихся пациентов (в различных субъектах РФ в 2013-2014 гг. этот показатель колебался от 0 до >50%). Эта проблема сейчас решается совместными усилиями специалистов, органов управления здравоохранением и приведением законодательства по наркотическим средствам и психотропным веществам в соответствие с международными нормами.

 

Задачи, стоящие сегодня перед органами здравоохранения субъектов РФ по формированию системы паллиативной медицинской помощи, призванной обеспечить эффективную и безопасную терапию хронической боли, являются крайне актуальными, требующими безотлагательного решения в кратчайшие сроки при непосредственном активном участии профессионалов в области паллиативной медицины.

 

Осипова H.A., Новиков Г.А., Вайсман M.A., Палехов А.В.,

Рудой С.В., Прохоров Б.М., Исакова M.E.

2015 г.

 
Опубликовано в рубрике Без рубрики