Делирий в реаниматологической практике

Делирий Нарушение сознания у пациента, находящегося в критическом состоянии, встречается весьма часто в клинике любого профиля. Классическое описание двух фаз травматического шока, выполненное Н. И. Пироговым в середине XIX века, не утратило своей актуальности, в значительной степени это касается психического состояния пациента.

 

В первой, эректильной, фазе шока у пациента развивается простое психомоторное возбуждение. Пациент возбужден, беспокоен, мечется, кричит. Во второй, торпидной, фазе отмечаются вялость, апатия, безразличие, крайняя пассивность. И в той и другой фазе шока пациент, как правило, не знает, где он находится и что с ним происходит, т. е. он дезориентирован, сознание его спутано.

 

В современной медицине большое количество исследований посвящено проблемам нарушений сознания в послеоперационном периоде и у пациентов реанимационного отделения. В общетерапевтической клинике изменения сознания выявляются у 20% больных, преимущественно у пожилых. В отделениях реанимации и интенсивной терапии нарушения сознания развиваются значительно чаще — в 80% наблюдений. Состояние расстроенного сознания без четких признаков искажения восприятия рассматривается в рамках спутанности сознания.

 

Международная классификация болезней (МКБ-10) дает следующее описание delirium. Delirium — это этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон—бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет.

 

Делирий является преходящим и колеблющимся по интенсивности нарушением сознания. Начало delirium обычно острое, состояние в течение дня колеблющееся. Обычно выздоровление наступает в течение 4 нед или меньше. Однако протекающий с колебаниями delirium длительностью до 6 мес не является редким.

 

Различия, которые иногда делаются между острым и подострым delirium, имеют небольшое клиническое значение, такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Delirium может проявляться на фоне деменции или ей предшествовать.

 

Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы в каждой из следующих групп симптомов:

  1. измененное сознание и внимание; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание;
  2. глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции (инкогеренция — речевая бессвязность), нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентация во времени, а в более тяжелых случаях — в месте и собственной личности);
  3. психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса);
  4. расстройства ритма сон—бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон—бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении, в промежуточном состоянии могут продолжаться как галлюцинации — гипнопомпические галлюцинации, обманы восприятия, «dreamy state»);
  5. эмоциональные расстройства, тревога или страхи. Раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность.

Достоверный диагноз делирий может быть поставлен, даже если не установлена его причина.

 

Американская психиатрическая ассоциация предлагает свои диагностические критерии делирия, которые были сформулированы в DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — справочник Ассоциации по диагностике психических заболеваний, издаваемый с 1970-х годов). Цитируемое издание было опубликовано в 1994 г. и дополнено в 2000 г.

  1. Нарушение сознания: сниженная ясность понимания происходящего вокруг с угнетением способности фокусировать, поддерживать внимание или переводить его с одного объекта на другой.
  2. Изменение когнитивных функций: снижение памяти, дезориентация, нарушения речи или развитие нарушений восприятия (галлюцинации, иллюзии и др.), которые не связаны с ранее существовавшей или развивающейся на момент осмотра деменцией.
  3. Развитие в течение короткого периода времени (обычно несколько часов — несколько суток) и неустойчивость состояния. Состояние неустойчивое и нестабильное в течение суток.
  4. Очевидная взаимосвязь выявляемых нарушений с соматическими заболеваниями.

 

Что такое делирий с точки зрения реаниматолога?

 

Реаниматологическая трактовка понятия делирий является более широкой, чем психиатрическая, и, исходя из нее, получены данные, что делирий развивается у 60—80% больных отделения реанимации.

 

Однако при попытке диагностики делирия у этих пациентов при помощи критериев, изложенных в DSM-IV- TR, стало очевидно, что в большинстве клинических ситуаций это по различным причинам невозможно. Например, оценить у интубированного пациента изменения, описанные в пунктах 1 и 2, крайне затруднительно. Еще одним серьезным препятствием для внедрения этих диагностических критериев в практику интенсивной терапии было то, что в США с их помощью диагностировать делирий имели юридическое право только психиатры.

 

Исходя из этого, были созданы специальные методы диагностики делирия, которыми могли эффективно пользоваться интенсивисты в своей рутинной практике, а затем валидность этих методов была оценена при исследовании чувствительности и специфичности по сравнению с критериями DSM-IV-TR.

 

С точки зрения реаниматолога, делирий — это остро развившийся клинический синдром, который проявляется изменением уровня сознания в сочетании со снижением внимания или дезорганизацией мышления. Это определение отражает 5 принципиальных аспектов, которые позволяют отличать его от других состояний, которые также проявляются изменением уровня сознания и когнитивных функций.

 

Во-первых, делирий является исключительно клиническим синдромом. Это означает, что его можно и нужно диагностировать при клиническом осмотре пациента и для этого не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов.

 

Во-вторых, делирий развивается остро, в течение короткого периода времени — от нескольких часов до нескольких суток — и он всегда ассоциирован с воздействием какого-либо стрессового фактора — операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния и др.

 

Еще одним клиническим показателем, который подчеркивает острое развитие делирия, является неустойчивость уровня сознания в течение предшествующих осмотру 24 ч. Острота развития делирия позволяет провести дифференциальный диагноз с деменцией. При этих состояниях также выявляются изменения уровня сознания, снижение внимания и/ или дезорганизованное мышление, однако они существуют хронически, на протяжении длительного периода времени.

 

В то же время наличие у пациента деменции или корсаковского синдрома не исключает возможности развития у него делирия. Наоборот, грубые преморбидные когнитивные изменения достоверно повышают риск развития делирия при воздействии на пациента стрессовых факторов. Таким образом, если изменения общемозговой неврологической симптоматики носят хронический и стабильный характер, то наличие делирия исключается.

 

В-третьих, делирий всегда проявляется изменением уровня сознания. Из этого постулата следуют два важных для диагностики делирия следствия. Первое, уровень сознания должен быть выше сопора, и пациент не должен быть глубоко седатирован. Для этого используется шкала RASS. Пациент должен иметь оценку по RASS от +4 до -3. При RASS -4/-5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него делирия. В этом случае нужно повторить оценку состояния пациента по шкале RASS в динамике.

 

Второе, пациент, на момент осмотра имеющий оценку по шкале RASS 0, может иметь делирий только в том случае, если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания, т. е. если ранее у него была любая другая оценка по RASS, отличная от ноля. Таким образом, если состояние пациента оценено по шкале RASS как ноль баллов и у него был стабильный неврологический статус в течение предшествующих осмотру 24 ч, то у пациента нет делирия; если пациент имеет оценку по RASS -4/-5, то на момент осмотра пациент либо в коме, либо в глубокой седации, что требует повторной оценки по RASS в динамике.

 

В-четвертых, для диагностики делирия необходимо исследовать уровень внимания. Сниженное внимание — это краеугольный камень делирия. Нет снижения внимания — нет делирия. Можно выделить два основных вида нарушений внимания: трудность привлечь внимание и невозможность его удержать.

 

Существует несколько тестов для определения сохранности внимания. Наиболее распространенным является следующий: пациента просят пожимать руку при произнесении буквы А. Затем по буквам произносят: «SAVEAHAART». Если пациент делает менее трех ошибок, то внимание у пациента сохранно и нет делирия. Если пациент совершает больше двух ошибок, то у него нарушено внимание и вероятен делирий.

 

В-пятых, процесс диагностики делирия завершает выявление дезорганизации мышления или измененного уровня сознания. При дезорганизованном мышлении пациент отвечает неправильно на 2 или более из следующих 4 вопросов: «плавает ли камень в воде?», «плавает ли рыба в небе?», «тяжелее ли один килограмм двух?», «можно ли использовать молоток для забивания гвоздей?». Или: «плавает ли лист по воде?», «живут ли слоны в море?», «тяжелее ли два килограмма, чем один?», «можно ли молотком срубить дерево?».

 

Для некоторых пациентов, особенно отделений нейрореанимации, эти вопросы могут оказаться слишком сложными для ответа, поэтому, по нашему мнению, следует для диагностики дезорганизованного мышления использовать следующий тест.

 

Пациенту предлагается показать два пальца правой руки, а спустя несколько секунд — показать на другой руке на два пальца больше. Изменение уровня сознания констатируется при любой оценке по RASS, отличной от 0. Однако эти тесты имеют ограничения у пациентов с очаговым поражением лобно-височных отделов левого полушария: они не будут правильно отвечать и выполнять инструкции из-за афазии.

 

Таким образом, если у пациента нет явных признаков дезорганизации мышления и по шкале RASS его состояние оценено в ноль баллов, то у него нет делирия, тогда как при дезорганизации мышления или при RASS -3/+4 у пациента диагностируется делирий.

 

Описанная выше интерпретация определения делирия по сути представляет собою алгоритм диагностики делирия, носящий название CAM-ICU (Confusion assessment method in intensive care init).

 

Альтернативным методом диагностики делирия у пациента отделения реанимации является использование специального контрольного листа — ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist).

 

Контрольный лист диагностики делирия в реанимации

  • Измененный уровень сознания (да — 1; нет — 0)
  • Сниженное внимание (да — 1; нет — 0)
  • Дезориентация (да — 1; нет — 0)
  • Галлюцинации, бред, психоз (да — 1; нет — 0)
  • Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (да — 1; нет — 0)
  • Неадекватная речь, настроение (да — 1; нет — 0)
  • Нарушение цикла сон — бодрствование (да — 1; нет — 0)
  • Неустойчивый, меняющийся в течение суток, уровень сознания (да — 1; нет — 0)

Сумма ≥ 4 соответствует делирию

 

Оба метода — CAM-ICU и ICDSC — показали свою валидность при использовании у пациентов отделений реанимации, а также достаточную чувствительность и специфичность для того, чтобы Американское общество критической медицины (SCCM) рекомендовало их для рутинного использования у этой категории больных для диагностики делирия.

 

Какой из двух методов использовать, решается в зависимости от специфики медицинского подразделения. Однако оценить интубированного пациента на предмет наличия делирия возможно только при использовании CAM-ICU. ICDSC чаще в своей работе использует средний медицинский персонал, этот метод является более удобным для диагностики субсиндромального делирия, о котором речь пойдет ниже.

 

Внедрение CAM-ICU и ICDSC позволило интенсивистам правильно диагностировать делирий без участия психиатров. Существует много других шкал для диагностики делирия, но, поскольку они не применимы в условиях интенсивной терапии, мы не обсуждаем их в настоящем обзоре.

 

Внедрение CAM-ICU и ICDSC в рутинную клиническую практику, безусловно, повысило диагностику делирия у пациентов отделений реанимации. Однако необходимо помнить, что причиной изменения уровня сознания и неустойчивого бодрствования могут быть структурные повреждения головного мозга или эпилептический статус.

 

Так, S. Benbadis и соавт. показали, что из 127 пациентов, находившихся в отделении реанимации, к которым был вызван невролог для консультации по поводу изолированного изменения психического статуса, у 7% был диагностирован ишемический инсульт, а у 1% — субарахноидальное кровоизлияние.

 

Salerno и соавт. показали, что консультация невролога по поводу нарушений психического статуса 123 пациентов, находившихся в отделении терапевтической реанимации, выявила ишемический инсульт у 13, геморрагический инсульт у 2 пациентов, опухоль головного мозга у 3 больных. Известно, что бессудорожный эпилептический статус, в том числе проявляющийся признаками, характерными для делирия, возникает примерно у 35% нейрореанимационных пациентов и у 8—10% реанимационных пациентов, не имеющих патологии центральной нервной системы.

 

Приведенные исследования и статистические данные наглядно демонстрируют необходимость рутинного, ежедневного полноценного неврологического осмотра пациента, дополненного оценкой методом CAM-ICU или ICDSC. При подозрении на развитие или нарастание выраженности уже имеющейся интракраниальной патологии показана экстренная нейровизуализация (КТ-, МРТ-исследование головного мозга). Кроме этого, для исключения бессудорожного эпилептического статуса необходимо выполнение ЭЭГ. Особенно это касается нейрореанимационных пациентов, которым показан непрерывный многочасовой ЭЭГ-мониторинг.

 

И все-таки, что такое делирий или причины терминологической путаницы

 

Итак, делирий является клиническим проявлением острой дисфункции головного мозга. Другими словами, делирий — это проявление острой органной церебральной недостаточности, точно так же, как повышение уровня креатинина в сочетании с олигоанурией является клиническим проявлением острой почечной недостаточности (ОПН).

 

Однако в отличие от ОПН, которую все врачи во всех странах мира и при любой клинической ситуации вне зависимости от причины ее вызвавшей, всегда называют ОПН и никак иначе, делирий в разных клинических ситуациях, в разных странах называют по-разному. Вот только несколько синонимов делирия: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий», «реанимационный психоз» и др.

 

Основная причина терминологической путаницы заключается в том, что в течение длительного времени реаниматологи были лишены возможности прикроватной диагностики остро развившихся нарушений психического статуса у пациента реанимационного отделения. С появлением CAM-ICU и ICDSC реаниматологи имеют возможность унифицировать свои диагностические подходы к больным, у которых развились изменения уровня сознания и психические нарушения в отделении реанимации.

 

Однако поиск мониторинговых систем или методов нейровизуализации, которые позволяли бы диагностировать делирий и дифференцировать его различную выраженность, является актуальной медико-инженерной задачей. В условиях отсутствия унифицированного подхода к диагностике изменений психического статуса, естественно, происходила попытка привязать эти изменения к этиологическому фактору. Так появились «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий».

 

Еще одной причиной наличия такого разнообразия названий острого изменения сознания являются междисциплинарные различия в понимании медико-биологических явлений. Так, неврологи до сих пор предпочитают использовать термин «энцефалопатия» в сочетании с указанием этиологического фактора. Тогда как психиатры и реаниматологи чаще использовали понятие делирий.

 

И наконец, существует языковая специфика восприятия понятия делирий. Так, в одних странах под делирием чаще понимали алкогольный делирий, проявляющийся психомоторным возбуждением и ажитацией, а в других понимали извращенное восприятие действительности, часто сопровождающееся галлюцинациями и иллюзиями, или изменения сознания и психического статуса, развивающиеся в послеоперационном или постгравматическом периоде. Переход на единый язык, по всей видимости, является делом будущего.

 

Этиология делирия

 

Факторы риска у пациентов с отсутствием структурных изменений в мозге

 

В подавляющем большинстве случаев невозможно выделить какой-либо один ведущий фактор в качестве причины развития delirium. Этиология делирия всегда многофакторна, поэтому принято выделять факторы риска. В литературе описано не менее 61 фактора риска, однако, на наш взгляд, методологически правильно разделять факторы риска на 3 группы.

 

Преморбидный фактор

  • Возраст старше 70 лет
  • Низкий уровень образования
  • Проживание пациента в доме престарелых
  • Снижение зрения, слуха
  • Наличие депрессивных расстройств, деменции, застойной сердечной недостаточности
  • Почечная недостаточность (креатинин > 200 мкмоль/л)
  • Печеночная недостаточность (билирубин > 20 мкмоль/л)
  • ВИЧ
  • Алкогольная интоксикация в течение предшествующего месяца
  • Использование психотропных препаратов
  • Недостаточное питание

Остро развивающиеся состояния

  • Тяжелое течение критического состояния
  • Гипо/гипергликемия, гипо/гипернатриемия, гипо/гипертиреоз
  • Гипотермия, лихорадка
  • Тяжелая инфекция, сепсис
  • Гипоксемия
  • Выраженный болевой синдром
  • Азот мочевины: креатинин ≥ 18 мкмоль/л

Ятрогенные факторы

  • Лекарственные препараты (антихолинергические, дофаминергические, седативные препараты, наркотические анальгетики)
  • Фиксация пациента
  • Зондовое питание
  • Мочевой катетер
  • Газоотводная трубка
  • Центральный венозный катетер

 

Среди этих факторов есть такие, которые при определенной тяжести критического состояния практически гарантированно приведут к развитию делирия. К таким факторам относятся наличие у пациента деменции, использование бензодиазепинов, развитие инфекционных осложнений. Известно, что деменция повышает риск развития делирия в 6 раз, в то время как более высокий образовательный уровень его значительно снижает.

 

Точно также тяжелые инфекционные осложнения являются настолько типичными факторами риска развития делирия, что некоторые авторы считают делирий наиболее ранним клиническим проявлением этих осложнений. Исходя из этого, существует точка зрения, при которой развитие делирия у реанимационного пациента связано прежде всего с наличием инфекционных осложнений.

 

Использование бензодиазепинов увеличивает риск развития делирия в 3 раза. Каждое разовое введение лоразепама повышает вероятность развития делирия на 20%, а при суммарной суточной дозе 20 мг у пациентов в 100% наблюдений развивается делирий. Пропофол также рассматривается, как фактор риска развития делирия, хотя и в меньшей степени, чем бензодиазепины.

 

Наркотические анальгетики способны приводить к развитию делирия, особенно когда они используются прежде всего для седации и в комбинации с бензодиазепинами или пропофолом. Однако следует учитывать, что наличие некупированного болевого синдрома является мощным фактором риска развития делирия. Поэтому адекватное использование наркотических анальгетиков для эффективного купирования остро развившегося болевого синдрома не только не приведет к развитию делирия, а, наоборот, будет предотвращать его появление.

 

Наиболее опасной комбинацией в плане риска развития делирия является совместное использование бензодиазепинов и антихолинергических препаратов или бензодиазепинов и дофаминергических препаратов.

 

На сегодня нет седативных препаратов, которые бы достоверно уменьшали риск развития делирия. Вместе с этим в отдельных работах было показано, что при использовании а-симпатомиметических препаратов не только снижался риск развития делирия, но отмечалось восстановление нарушенных когнитивных функций. Это касается нового препарата дексмедетомедина и уже давно используемого клонидина.

 

Существуют противоречивые данные о кетамине. Некоторые авторы сообщают о том, что он способен уменьшать риск развития делирия. Однако на протяжении длительного времени считалось, что кетамин вызывает когнитивные нарушения.

 

Структурные повреждения головного мозга как причина делирия

 

Краеугольными составляющими делирия являются изменение уровня сознания, снижение внимания и дезорганизация мышления. Уровень сознания обусловлен прежде всего адекватным функционированием ретикулярной формации (РФ), которая распространяется от моста мозга до передней поясной извилины. РФ получает импульсы от спинного мозга, зрительного и слухового анализатора, таламуса, гипоталамуса. Кроме этого, РФ имеет обширные нейрональные связи с корой мозга, устроенные по типу обратной связи.

 

Память, внимание и другие когнитивные функции обусловлены адекватным и координированным функционированием корковых отделов лобных долей, поясной извилины, таламуса, свода, мамиллярных тел, гиппокампа, подкорковых ядер. Повреждение любой из перечисленных выше анатомических структур может приводить к развитию делирия.

 

Известно, что делирий тесно связан с диссомнией. При делирие всегда выявляются нарушения сна. Однако остаются невыясненными причинно-следственные взаимоотношения этих явлений. Другими словами, не известно, является ли депривация сна причиной делирия или нарушения сна развиваются вследствие делирия.

 

Сон—бодрствование является классическим примером циркадного ритма, который регулируется согласованной работой РФ, ядер гипоталамуса (латеральные и вентролатеральные ядра) и базальных отделов лобных долей. РФ и гипоталамические ядра функционируют разнонаправлено, когда РФ «включена», а вентролатеральные ядра гипоталамуса «выключены», человек бодрствует и, наоборот, когда РФ «выключена», а ядра гипоталамуса «включены», наступает сон.

 

Интересно, что при структурном повреждении РФ, вентролатеральных отделов гипоталамуса и лобных долей всегда развивается делирий. Таким образом, М. Figueroa-Ramos и соавт. делают заключение о том, что структурные повреждения, приводящие к делирию и диссомнии, фактически одинаковы.

 

Патогенез делирия

 

Патогенез делирия до сих пор остается предметом научного поиска и вопросом активной дискуссии. Это обусловлено тем, что отчетливое понимание патогенеза делирия может позволить оптимизировать терапию и в конечном итоге улучшить результаты лечения пациентов с делирием.

 

На сегодня считается, что одним из звеньев патогенеза является дисбаланс между холинергической и дофаминергической нейротрасмиттерной системой, а именно снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина. Причем это уменьшение или увеличение может быть как абсолютным, так и относительным по отношению к антагонистическому медиатору.

 

Важным доказательством правильности этой гипотезы является достаточно высокая клиническая эффективность галоперидола — мощного блокатора дофаминергической системы мозга в лечении пациентов с делирием. С другой стороны, терапия препаратами дофамина достоверно повышает риск развития делирия, что еще раз свидетельствует в пользу этой гипотезы патогенеза делирия.

 

Существуют другие медиаторные системы, которые, вероятно, также участвуют в патогенезе делирия, но, какую именно роль они в этом играют, остается не понятным. Это серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин. Значимость этих медиаторных систем подтверждается эффективностью атипичных нейролептических препаратов, которые гораздо избирательнее, чем галоперидол, воздействуют на дофаминергические рецепторы, блокируя при этом серотониновые, гистаминовые и другие рецепторы.

 

Значение а-симпатомиметических препаратов (дексмедетомедина и клонидина) в профилактике, а, возможно, и в лечении делирия также доказывает участие в его патогенезе не только исключительно серотонина и дофамина, но и других медиаторных систем.

 

Интересную точку зрения представляют работы М. Lewis и соавт. и S. Balan и соавт.. М. Lewis и соавт. считают, что патогенез делирия заключается в нарушении метаболизма триптофана, a S. Balan и соавт. выдвинули гипотезу, исходя из которой при делирии нарушается метаболизм мелатонина. Однако, поскольку мелатонин принимает активное участие в регуляции циркадных ритмов, в частности ритма сон—бодрствование, а при делирии развивается диссомния, то остается непонятным значение сниженного уровня мелатонина при делирии. Возможно это является биохимическим отражением угнетения циркадных ритмов при делирии.

 

При развитии инфекции у пациентов, находящихся в отделении реанимации, развитие делирия типично. Установлена достоверная корреляция между уровнем провоспалительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием делирия, а также его тяжестью. Однако остается непонятным, способны ли эти биологически активные вещества органически повреждать различные структуры мозга и вызывать делирий или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.

 

Классификация делирия

 

При клиническом осмотре делирий разделяют на гипоактивный, гиперактивный, смешанный. Кроме того, ряд авторов выделяют субсиндромальный делирий. Гипоактивный, гиперактивный и смешанный делирий дифференцируют в зависимости от того, какую оценку по RASS имеет пациент. При RASS +1/+4 диагностируется гиперактивный делирий, при RASS 0/-3 — гипоактивный, а при неустойчивости пациента в пределах оценки по RASS +4/-3 делирий является смешанным, который выявляется наиболее часто.

 

У ряда пациентов развивается синдром, очень похожий на делирий, но, если их состояние оценить по CAM-ICU или ICDSC, то станет понятно, что оно не полностью удовлетворяет всем критериям, необходимым для диагностики делирия. М. Cole и соавт. ввели термин субсиндромального делирия.

 

Субсиндромальный делирий развивается в тех же клинических условиях, что и обычный делирий. Для диагностики используется ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет делирия, при ICDSC > 4 пациент имеет развернутый делирий, а при ICDSC 1—3 у пациента диагностируют субсиндромальный делирий. Чувствительность ICDSC для диагностики субсиндромального делирия выше, чем у CAM-ICU. Так, например, наличие галлюцинаций не учитывается CAM- ICU, и делирий может протекать как с галлюцинациями, так и без них. Но острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального делирия, что не будет диагностировано при помощи CAM-ICU.

 

Выделение субсиндромального делирия оправдано, поскольку его диагностика позволяет начать своевременную и адекватную терапию, не дожидаясь ухудшения клинической симптоматики и формирования развернутого делирия. Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение между пациентами, не имеющими делирий, и делириозными больными по тяжести течения критического состояния и исходам.

 

Понятие субсиндромальный делирий до сих пор не является общепринятым. Выделялись и продолжают выделяться пограничные состояния между нормальным уровнем сознания и делирием, однако они называются по-разному. Им безосновательно дают различные некорректные названия, например, «депрессивные нарушения».

 

Иногда авторы приводят очень запутанные классификации нарушений сознания. Например, A. Jurban и соавт. нарушения сознания у реанимационных пациентов разделили на кому, делирий и когнитивные нарушения. При этом делириозные и коматозные пациенты после разделения были вновь объединены в одну группу, чтобы затем выделить подгруппу больных, у которых сознание в конечном итоге восстановилось, и подгруппу, в котором восстановления сознания не было и пациенты умерли.

 

Кроме этого, пациенты с когнитивными нарушениями были разделены на имевших депрессию и пациентов без депрессии. Однако для развития депрессии необходима достаточная ясность сознания. Авторы описывали пациентов с субсиндромальным делирием. Условия, в которых произошли изменения сознания, не отличались от условий, в которых развился делирий, и все пациенты, если их состояние оценивать по ICDSC, имели по нескольку баллов, а исходы их лечения были хуже, чем у пациентов без нарушений сознания, но лучше, чем у больных с делирием.

 

Минусы от создания своих классификаций нарушений сознания очевидны. Это — терминологическая путаница, невозможность воспроизведения дизайна исследования в других клиниках, когда нельзя сравнивать тяжесть состояния пациентов, результаты их лечения и исходы, т. е. терминологическая путаница лишает возможности проведения многоцентровых исследований. Но самое главное пациенты не получают адекватной терапии.

 

Формирование представлений о типах делирия позволило по- другому увидеть классификацию нарушений сознания у реанимационных пациентов, исходно не имеющих патологии центральной нервной системы. При RASS -4/-5 у пациента диагностируется коматозное состояние. Состояние пациентов, имеющих RASS +4/-3, оценивается методом ICDSC. При ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания, при ICDSC 1—3 у пациента диагностируется субсиндромальный делирий, при ICDSC > 4 пациент имеет развернутый делирий.

 

Другими словами, у пациента отделения реанимации без патологии центральной нервной системы может быть диагностировано всего три состояния сознания: ясное, коматозное состояние, или делирий. Такое разделение имеет непосредственное влияние на исходы, поскольку, если у пациента обнаруживаются нарушения сознания и он находится не в коме, то ему необходимо лечение, направленное на коррекцию делирия.

 

Более сложная ситуация возникает при трактовке изменений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов, т. е. у реанимационных больных с исходным повреждением центральной нервной системы. Клиническая интерпретация нарушений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов является актуальной задачей, которая должна стать целью дальнейших научных исследований.

 

Статистика

 

Интерес к проблеме delirium вырос с начала 2000-х годов. По данным поисковой системы PubMed с 1990 по 1999 г. на эту тему ежегодно публиковалось от 3 до 12 статей, а начиная с 2000 г. — от 20 до 60 работ. Это не является случайным, поскольку делирий развивается у 20—40% пациентов нереанимационных отделений и у 60—80% — реанимационных. Delirium существенно утяжеляет течение заболевания пациента и ухудшает исходы.

 

Исследования у госпитализированных пожилых пациентов нереанимационных отделений показали, что развитие делирия ассоциировано с увеличением числа различных осложнений, плохим функциональным исходом, увеличенной госпитальной смертностью и смертностью в течение двух лет после выписки из клиники. При развитии делирия у пациентов с деменцией смертность в течение 12 мес после выписки увеличивается вдвое.

 

Делирий является независимым предиктором более длительного пребывания в реанимации, более высокой стоимости лечения. При делирие риск смерти в течение последующих 6 мес возрастает в 3 раза. Делирий ассоциирован также с долгосрочными когнитивными нарушениями и сниженным качеством жизни после выписки пациента из стационара.

 

По данным J. Peterson и соавт., гипоактивный делирий встречается в 43,5% наблюдений, смешанный delirium — в 54,1%, гиперактивный—в 1,6%. О подобном распределении сообщают и другие авторы. При этом гиперактивный делирий наиболее прогностически благоприятный, поскольку он является наиболее хорошо выявляемой формой делирия и соответственно эти пациенты своевременно получают адекватную терапию. Кроме этого, в отличие от гипоактивного и смешанного делирия для развития гиперактивного делирия необходимы отсутствие грубых структурных нарушений мозга и относительная сохранность функциональных связей между его различными отделами.

 

Другая ситуация складывается у пациентов с гипоактивным делирием, у которых он остается невыявленным в 66—84% случаев, и эти пациенты не получают адекватной целенаправленной терапии. Вместе с этим пациенты с гипоактивным делирием имеют, как правило, более выраженное повреждение мозга.

 

Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение между пациентами с делирием и не имеющими нарушений сознания больными. Это касается времени пребывания пациентов в реанимации, длительности ИВЛ, тяжести состояния при нахождении в реанимации, исходов и качества функционального восстановления и сохранности их когнитивных функций после выписки из стационара.

 

Лечение пациентов с делирием

 

Задачами первостепенной важности в лечении пациента с делирием являются раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция. Очевидно, не все факторы риска могут быть корригированы. К таким относятся, например, предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст.

 

Однако существует большое количество существенных и потенциально корригируемых факторов риска. Это прежде всего гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента, избегая при этом использования бензодиазепинов. Ситуации, при которых они применяются, необходимо сузить до коррекции судорог и лечения делирия, развившегося вследствие отмены алкоголя.

 

В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетеры должны быть удалены, как можно раньше.

 

Кроме этого, очень важно, чтобы у пациентов, использовавших в повседневной жизни слуховые приборы или очки, была возможность пользоваться ими при нахождении в реанимации. В пределах видимости должны располагаться часы и календарь с отметкой сегодняшней даты.

 

Работа отделения реанимации должна быть построена таким способом, чтобы в дневные часы помещение максимально освящалось дневным светом, а в вечерние и ночные освещение было приглушенным. Максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу должен проводиться в дневные часы. Время ночного отдыха пациентов должно быть по возможности максимально увеличено.

 

С пациентом необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия, причем начинаться они должны, как можно раньше. Этими отчасти простыми и логичными действиями нельзя пренебрегать, поскольку они способны существенно улучшить ситуацию.

 

Основой фармакологической коррекции бреда, галлюцинаций, возбуждения до последнего времени являются нейролептические препараты. Препаратом выбора долгое время был галоперидол, который является классическим представителем типичных нейролептиков. Во всех международных и национальных руководствах по лечению делирия он пока остается препаратом первой линии.

 

Основной причиной этого является то, что с 1957 г., когда галоперидол был введен в клиническую практику, накоплен огромный опыт его применения. В целом галоперидол является относительно безопасным препаратом у пациентов с делирием. Он блокирует дофаминергические рецепторы, и это является основой его действия.

 

Существуют различные формы этого препарата, но в реанимации наиболее употребима парентеральная форма. Галоперидол можно вводить внутримышечно, внутривенно болюсно и внутривенно в виде продленной инфузии и даже в виде продленной подкожной инфузии. Максимальный клинический эффект при приеме галоперидола достигается не сразу, а спустя определенный период времени, который в зависимости от индивидуальных особенностей может составлять от нескольких часов до несколько суток систематического использования.

 

Период полувыведения составляет 12—35 ч. В связи с этим сложно подобрать адекватную дозу. В большинстве руководств рекомендовано внутривенное введение галоперидола в начальной дозе 2,5—5 мг с последующим увеличением дозы препарата до достижения клинического эффекта. Поскольку начало действия галоперидола отмечено только через 30 мин после внутривенного использования, то, как правило, повторить его введение рекомендуют через 30—60 мин. Это так называемый метод титрации.

 

Максимальную суточную дозу галоперидола назвать чрезвычайно сложно. Есть сообщения о безопасном использовании 975 мг препарата в сутки. Однако такие сверхдозы галоперидола не дают лечебного эффекта и их применять нецелесообразно.

 

Основными побочными эффектами галоперидола являются экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечного ритма и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидные нарушения выявляются наиболее часто. Известно, что при его парентеральном введении экстрапирамидные нарушения развиваются гораздо реже, чем при энтеральном. При отмене галоперидола экстрапирамидные нарушения в большинстве наблюдений быстро регрессируют.

 

Однако в ряде ситуаций, особенно у пациентов с органическими повреждениями мозга, развиваются острые дистонии, в том числе

  • акатизия (клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения),
  • синдром Куленкамфа—Тарнова (непреодолимое стремление открывать рот и высовывать язык, повышение тонуса и судороги жевательной и мимической мускулатуры и мышц затылка, гиперрефлексия и гиперсаливация, пароксизмальная спастическая кривошея, опистотонус, брадипноэ),
  • окулогирные кризы (эпизодическая содружественная девиация глаз, обычно вверх и латерально, редко — вниз или строго латерально).

Эти нарушения могут сохраняться в течение длительного времени — от нескольких часов до нескольких суток, а то и недель.

 

При длительном применении галоперидола возможно развитие паркинсоноподобных расстройств, которые длятся несколько месяцев, иногда — годы.

 

У пациентов с удлиненным интервалом QT галоперидол может вызывать мультиформную желудочковую аритмию — Torsades de pointes, которая в свою очередь может трансформироваться в желудочковую фибрилляцию. Torsades de pointes чаще возникает при использовании высоких доз галоперидола у пациентов с гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагниемией и гипотиреозом. В этих случаях необходимо отменить галоперидол и назначить магнезию.

 

Злокачественный нейролептический синдром является грозным осложнением, при котором отмечается 10% летальность. Это идиосинкратическая реакция в ответ на галоперидол, проявляющаяся гипертермией, выраженной ригидностью мышц и лабильностью вегетативной нервной системы. Диагноз устанавливается путем исключения причин, которые приводят к гипертермии, метаболическому ацидозу и повышению уровня креатининкиназы. Основой терапии является использование дантролена.

 

Кроме этих осложнений, описан синдром внезапной смерти при использовании нейролептиков. Это наименее изученный синдром, объяснения которому на сегодня не существует.

 

Одним из наиболее интересных парадоксов является то, что, несмотря на длительную историю использования галоперидола, отсутствуют рандомизированные многоцентровые исследования, изучающие особенности его применения у пациентов с делирием.

 

Наиболее значимым исследованием является работа Е. Milbrantd и соавт., которые изучали влияние галоперидола у реанимационных пациентов, нуждавшихся в проведении ИВЛ в течение более 48 ч. Авторы показали, что у пациентов, которые получали галоперидол, летальность была достоверно ниже (21%) по сравнению с неполучавшими (36%). Было предложено 3 возможных объяснения полученных результатов. Использование галоперидола уменьшает необходимость применения седативных и наркотических препаратов, в частности бензодиазепинов. Делирий блокирует контроль нервной системы над иммунной, а коррекция делирия восстанавливает этот контроль. И наконец, галоперидол способен снижать выброс цитокинов, что предотвращает органное повреждение.

 

Хорошей альтернативой галоперидолу стали появившиеся в последние годы атипичные нейролептики. Наиболее часто из препаратов этой группы используют кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Они действуют на гистаминовые, серотониновые, норадреналинергические рецепторы, более избирательно — на дофаминовые рецепторы, как правило, не вызывая при этом экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме этого, атипичные нейролептики в меньшей степени, чем галоперидол, ведут к когнитивному дефициту. К сожалению, они, как правило, имеют только энтеральную форму введения. Исключением является зипрекса.

 

Другой альтернативой типичным нейролептикам могут стать небензодиазепиновые транквилизаторы, например, фенибут, который успешно используется как самостоятельно, так и в комбинации с атипичными нейролептиками.

 

Отдельной интересной и сложной задачей является лечение пациентов с гипоактивным делирием, который в отечественных психиатрических руководствах назывался «тихой спутанностью». С одной стороны, для этих пациентов, как и для больных с другими типами делирия, возможно, показаны нейролептические препараты. С другой — эти пациенты имеют сниженный уровень бодрствования, и галоперидол, и атипичные нейролептики нельзя использовать у этой категории пациентов, поскольку при их применении уровень сознания может еще больше снизиться.

 

Возможно, этой группе пациентов целесообразнее назначать холиномиметические препараты (цитиколин, ипидакрин, холина альфосцират и др.), что должно быть подтверждено или опровергнуто дальнейшими исследованиями.

 

Заключение

 

Проведенный обзор литературы наглядно показал, что нарушения сознания являются актуальной проблемой у пациентов реанимационных отделений. Нарушенное сознание в сочетании с полиорганной дисфункцией ухудшает исход основного заболевания.

 

Длительное время отсутствовал единый подход к описанию нарушенного сознания у реанимационного пациента. В результате возникло большое количество синонимов, описывающих нарушенное сознание, но акцентирующих внимание на отдельных этиологических, патогенетических или клинических составляющих этого синдрома. Внедрение в клиническую практику шкал CAM-ICU или ICDSC позволило унифицировать диагностический подход.

 

В результате большинство авторов нарушения сознания у реанимационных пациентов стали называть делирий. Эго вошло в определенные классификационные и терминологические противоречия с представлениями отечественной психиатрической школы, но у реаниматолога появился практичный диагностический инструмент, позволяющий своевременно выявлять у пациентов нарушенное сознание.

 

В результате стало возможно внедрение в повседневную клиническую практику широкого спектра целенаправленных мероприятий, направленных на профилактику и лечение делирия у реанимационных пациентов. Таким образом, широкое внедрение в отечественную практику подходов к диагностике, профилактике и лечению делирия у реанимационных пациентов является целесообразным.

 

К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин, А. С. Горячев,

Е. Ю. Соколова, О. С. Зайцев

2012 г.

 
Опубликовано в рубрике Интенсивная терапия