Быстрая коррекция дефицита железа у беременных

Железо Железо является незаменимым биометаллом для человека, играющим важную роль в функционировании клеток многих систем организма, принимающим участие в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системы, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов.

 

Соединения железа имеют различное строение, обладают характерной только для них функциональной активностью и играют важную биологическую роль. В результате дефицита железа страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушаются поведение и способность к обучению; снижаются толерантность к физическим нагрузкам и познавательные способности.

 

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Среди различных анемических состояний ЖДА являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий.

 

Эпидемиология

 

Пищевая ЖДА является самым распространенным заболеванием в мире, затрагивая более 2 млрд человек. Глобальная база данных ВОЗ по анемии указывает на ее распространенность в мире, составляющую 14%, основываясь на результатах регрессионного анализа.

 

Последние данные показывают, что распространенность ЖДА у беременных женщин в промышленно развитых странах составляет 17,4%, а заболеваемость ЖДА в развивающихся странах значительно возрастает — до 56%.

 

Для Российской Федерации проблема железодефицитных состояний (ЖДС) крайне актуальна. По данным управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, каждый третий ребенок в нашей стране и около 42% беременных страдают ЖДА различной степени тяжести, при этом отмечается значительная разница в распространенности анемии в зависимости от региона проживания беременных: наиболее высокий показатель зафиксирован в Северо-Кавказском федеральном округе — 48,1%, самый низкий — 29,8% — в Сибирском федеральном округе. По данным отечественных авторов, к концу беременности ЖДС развиваются практически у всех беременных.

 

Хотя терапия пероральным железом широко используется для лечения ЖДА, не все пациенты адекватно отвечают на нее. Это обусловлено побочными эффектами препаратов железа и, как следствие, низкой комплаентностью. Побочные эффекты включают преимущественно желудочно-кишечный дискомфорт. Ранее применение внутривенного железа было связано с нежелательными, а иногда и серьезными побочными эффектами.

 

Тем не менее в последние годы были разработаны новые комплексы 2- и 3-валентного железа, которые обеспечивают высокую эффективность с хорошим профилем безопасности. Таким образом, внутривенное железо можно безопасно использовать для быстрого восполнения запасов железа и коррекции анемии во время и после беременности.

 

Этиология и патогенез ЖДА

 

Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или ЖДА, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза.

 

ЖДА развивается при нарушении баланса между потерями и поступлением железа с пищей, нарушении его всасывания в кишечнике, истощении запасов железа вследствие хронической кровопотери, повышенном потреблении запасов железа во время интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и лактации.

 

Большие потери железа происходят из-за кровопотерь при травмах и после операций, во время менструаций, при некоторых видах заболеваний (язвенные колиты, геморрой), при сдаче крови донорами.

 

ЖДС у беременных развиваются при любом сроке гестации вследствие повышенного потребления и/или недостаточного поступления железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

 

К числу ведущих причин развития железодефицитной анемии у беременных относят:

  • дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса;
  • повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
  • снижение содержания железа в пище, что связано с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения;
  • недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (в частности, аскорбиновой кислоты и др.);
  • осложнения беременности и экстрагенитальная патология (гепатоз, преэклампсия), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
  • короткие интервалы между беременностями и родами;
  • ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
  • многоплодная беременность;
  • лактация;
  • хронические инфекционные заболевания;
  • факторы окружающей среды, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов (загрязнение химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды).

 

Доказано, что частота дефицита железа зависит как от паритета, так и от уровня жизни. Увеличение частоты дефицита железа и железодефицитной анемии в 2 раза обнаружено у представительниц национальных меньшинств США с низким уровнем доходов. Частота дефицита железа выше у повторнородящих по сравнению с первородящими. Риск развития ЖДС в 3 раза выше у женщин, имеющих 2-3 ребенка, и почти в 4 раза — у многорожавших (>4 детей).

 

Клинические проявления железодефицитной анемии

 

Изменения при железодефицитной анемии, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. На ранних сроках высок риск невынашивания беременности.

 

Дефицит железа у беременных способствует увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде.

 

Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у новорожденных, отставания в психомоторном и умственном развитии детей ранних лет жизни.

 

За период беременности и кормления ребенка каждая женщина теряет более 1400 мг железа. Во всех этих случаях восстановление нормального содержания железа происходит очень медленно, т. к. всасывание железа в кишечнике ограничено. Всасывание микроэлемента происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и некоторых отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1-2 мг в сутки.

 

Организм в первую очередь насыщает железом гемоглобин, а лишь потом все остальные ферменты, поэтому уровень гемоглобина в пределах нормативных значений в составе крови еще не означает, что в организме достаточно железа. Могут иметь место скрытые ЖДС (предлатентный и латентный дефицит железа), которые часто недооцениваются, т. к. люди приспосабливаются к постепенному уменьшению запасов железа.

 

Диагностика

 

Постановка диагноза манифестного дефицита железа основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим, также учитываются среднее содержание гемоглобина, его концентрация в эритроците, гипохромия эритроцитов, их микроцитоз и анизохромия.

 

С учетом уровня гемоглобина железодефицитная анемия, как и другие формы анемий, подразделяется на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При ЖДА легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при ЖДА средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени ЖДА концентрация гемоглобина менее 70 г/л.

 

Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина.

 

Поскольку запасы железа при развитии железодефицитной анемии истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина — железосодержащего белка, уровень которого отражает величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке (СФ) является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа.

 

Кроме этого, у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецепторов, повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови за счет компенсаторных реакций кроветворения. Объем секреции эритропоэтина обратно пропорционален величине кислород-транспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови.

 

Следует учитывать, что уровень сывороточного железа выше в утренние часы; содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сывороточного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается.

 

Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необходимо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа.

 

Лечение и профилактика железодефицитной анемии

 

При медикаментозном лечении и профилактике железодефицитной анемии во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все женщины с самого начала беременности (не позднее 12-14 нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа в сутки для профилактики железодефицитной анемии.

 

Профилактика железодефицитной анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся:

  • женщины, ранее болевшие анемией;
  • женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или экстрагенитальной патологией;
  • многорожавшие женщины;
  • беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л;
  • беременные с многоплодием;
  • беременные с ранним токсикозом, преэклампсией;
  • женщины, у которых в течение многих лет имели место длительные менструации.

 

Профилактика железодефицитной анемии беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

 

Следует отметить, что медикаментозная профилактика дефицита железа при беременности, применяемая в различных странах мира, отличается в зависимости от состава популяции. В развивающихся странах распространена рутинная профилактика. В индустриально развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике (назначение препаратов железа беременным с установленным дефицитом железа по уровню сывороточного ферритина) в режиме малых доз.

 

Селективное назначение препаратов железа, в отличие от рутинного, позволяет избежать дополнительного накопления железа в тканях беременных с гомо- или гетерозиготным гемохроматозом, частота которых в общей популяции составляет 0,5 и 12-13% соответственно. При этом зарубежные исследователи не пришли к единому мнению как о дозировке железа для селективной профилактики, так и об уровне СФ, при котором ее следует назначать. Разброс текущих рекомендаций в работах зарубежных исследователей лежит в пределах между 60 и 120 мг элементарного железа в день. Доза менее 60 мг оказалась малоэффективной, а при применении дозы, превышающей 120 мг, увеличивается частота побочных эффектов.

 

С учетом определенной стадийности развития дефицита железа в организме (от предлатентного до манифестного) показано, что профилактика, как рутинная, так и селективная, корригирует ЖДС, при этом снижается частота развития железодефицитной анемии у беременных, которая, как известно и доказано, увеличивает частоту акушерских и неонатальных осложнений.

 

При выявлении причины развития железодефицитной анемии основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

 

Патогенетическая терапия железодефицитной анемии включает препараты железа, которые являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.

 

Существует несколько способов коррекции ЖДС у беременных, каждый из которых имеет четкие показания:

  1. Препараты железа для приема внутрь назначают с целью коррекции умеренного дефицита железа при отсутствии фоновых хронических заболеваний, мальабсорбции.
  2. Препараты железа для внутривенного введения используют для быстрого устранения умеренного/тяжелого железодефицита, а также при фоновых хронических заболеваниях, мальабсорбции.
  3. Эритроцитную массу переливают в качестве крайней меры у женщин в нестабильном состоянии с кровотечением.
  4. Препараты эритропоэтинов назначают, когда запасы железа уже восстановлены, а эндогенные концентрации белков, стимулирующих эритропоэз, снижены (например, при хронической болезни почек).

 

Назначение эритропоэтинов возможно при различных формах апластических анемий (например, на фоне тяжелого воспаления).

 

Оптимальным решением для коррекции железодефицита (латентного или сформировавшего анемию), как правило, становятся пероральные формы лекарственных средств.

 

Их выбор сегодня чрезвычайно разнообразен:

  • препараты 2-валентного железа: сульфат железа, а также фумарат, глюконат, глицерил сульфат железа;
  • препараты 3-валентного железа: полимальтозный комплекс гидроксида железа, протеин сукцинилат железа:
  • элементное железо: карбонил железа.

 

В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим 2-валентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами 3-валентного железа), суточная доза которого составляет 100-300 мг. Назначать более 300 мг Fe2+ в сутки не следует, т. к. объем его всасывания при этом не увеличивается.

 

Эксперты ВОЗ также рекомендуют применять препараты с замедленным выделением Fe2+ в связи с его более высокой степенью абсорбции и переносимости. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке препарата. Он должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится пациентами. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.

 

Препараты железа для парентерального введения следует использовать

  • при неэффективности пероральной терапии тяжелой формы ЖДА;
  • нарушения всасывания железа при заболеваниях ЖКТ;
  • индивидуальной непереносимости солей железа;
  • обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Следует учитывать, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции из-за значительного количества быстроионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.

 

Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования гемоглобина. Суточная доза Fe2+ для профилактики заболевания составляет 50-60 мг, для лечения выраженной анемии — 100-120 мг Fe2+. Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.

 

Необходимо отметить, что в настоящее время с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы, представителем которых является препарат Сорбифер Дурулес (фармацевтическая компания «ЭГИС», Венгрия), содержащий 320 мг железа сульфата безводного (эквивалентно 100 мг 2-валентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Пролонгированное высвобождение ионов 2-валентного железа из таблеток препятствует нежелательному повышению уровня ионов железа в ЖКТ и их раздражающему действию на слизистую оболочку.

 

Сорбифер Дурулес — комбинированный препарат, обеспечивающий стимуляцию синтеза гемоглобина и повышающий продукцию эритроцитов костным мозгом. Входящий в состав препарата сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в ЖКТ и практически не образует малодоступных сложных соединений. Наличие аскорбиновой кислоты значительно улучшает всасывание и усвоение железа.

 

Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пластиковым матриксом, имеющим поры. Этот матрикс под воздействием влажности постепенно становится проницаемым для соединения железа. Соединение, находящееся в матриксе, постепенно (приблизительно за 6 ч) высвобождается из матрикса. Высвобождение действующего вещества происходит вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное и постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой оболочки кишечника и лучшей переносимости препарата. Все эти достоинства препарата Сорбифер Дурулес позволяют применять его у беременных женщин для лечения и профилактики ЖДА.

 

Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина — к концу 3-й нед. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 нед. лечения. При этом общее состояние больных улучшается гораздо раньше.

 

Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови. Через 2-3 нед. от начала лечения препаратами железа с целью коррекции терапии необходимо подсчитывать процентный прирост значений гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) по отношению к исходному уровню. Повышение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю); гематокрита — менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); эритроцитов — менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствует о неэффективности лечения, что требует пересмотра тактики ведения пациента.

 

Таким образом, основными принципами лечения железодефицитной анемии на сегодняшний день являются коррекция причин, лежащих в основе дефицита железа, устранение не только анемии, но и дефицита железа в крови и тканях. Оптимальное содержание 2-валентного железа в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для терапии ЖДС при беременности.

 

Н.А. Ломова, Н.В. Дубровина, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник

2017 г.

 
Опубликовано в рубрике Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии