Блокады туловища

Анатомия иннервации грудной клетки и живота

 

  • Мышцы и кожа грудной клетки и живота иннервируются спинальными нервами Т2-Т12 с участием L1 в паховой области. Эти смешанные спинальные нервы выходят из межпозвоночных отверстий в паравертебральное пространство, разделяясь на задние и вентральные ветви.
  • Задние ветви снабжают глубокие мышцы и кожу задней поверхности туловища.
  • Вентральные ветви формируют межреберные нервы, проходящие в сосудисто-нервном пучке между внутренними межреберными и поперечными мышцами.
  • Боковые кожные ветви отделяются до реберного утла, проходят сквозь межреберные мышцы и покрывают мышцы по средне-подмышечной линии.
  • Межреберные нервы заканчиваются как передние кожные нервы.

 

Торакальная паравертебральная блокада

 

Имеет множество применений:

  • торакальная хирургия — послеоперационная анальгезия.
  • хирургия молочной железы.
  • анальгезия при переломах ребер.
  • послеоперационная анальгезия после открытой холецистэктомии.
  • хирургия почек.

Ориентиры: остистые отростки грудного отдела позвоночника.

 

Методика

 

  • Пациента усаживают либо укладывают на бок, оперируемой стороной вверх.
  • Пальпируют краниальную поверхность остистого отростка н маркируют точку на 2.5-3 см латеральнее.
  • Иглу 22G 80 мм вводят перпендикулярно коже до контакта с поперечным отростком «оке лежащего позвонка.
  • Подтягивают иглу и перенаправляют ее краниально к поперечному отростку, продвигая до потери сопротивления или получения парестезии (обычно 1-1.5 см).
  • Вводят по 5 мл на каждом уровне либо 15 мл для распространения на 3-5 сегментов.
  • Для установки катетера используют иглу Туохи 16G — если есть потеря сопротивления воздуху/физраствору.

 

Осложнения

  • Внутрисосудистое введение местного анестетика
  • Эпидуральное или интратекальное введение.
  • Пневмоторакс.

 

Блокада межреберного нерва

 

Показания те же что и для торакальной паравертебральной блокады.

 

Методика

 

  • Пациента укладывают /миом вниз или на бок, оперируемом стороной вверх
  • Нащупывают задний реберный угол по задней подмышечной пинии; указательный и средний пальмы фиксируют на обеих сторонах ребра
  • Иглу 22G 50 мм вводят перпендикулярно коже до контакта с нижним краем ребра.
  • Иглу проводят под ребром на 3-4 мм. Может быть ощущение «щелчка» или потери сопротивления — вводят 3-5 мм.
  • Для установки катетера используют иглу Туохи 16G. Вводят под косым углом, «обходя» ребро до потери сопротивления воздуху/физраствору.

 

Осложнения

  • внутрисосудистое введение;
  • кровотечение;
  • пневмоторакс;
  • токсичность местного анестетика.

 

Клинические комментарии

  • Очень важно ощущать ребро.
  • Блокада нескольких уровней повышает риск пневмоторакса.
  • У пациента, лежащего лицом вниз, двустороннюю блокаду лучше не делать.

 

Внутриплевральная блокада

 

Эта блокада показана при:

  • переломах ребер;
  • операциях на молочной железе;
  • односторонних операциях на верхних отделах брюшной полости — открытая холецистэктомия;
  • хронической панкреатогенной боли.

Ориентиры: задний угол 6-го ребра.

 

Методика

 

  • Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх.
  • Используют иглу Туохи 16G с присоединенными через однонаправленный или самозакрывающийся клапан мешком с физиологическим раствором для в/в применения.
  • Иглу вводят под углом 45° к 6-му ребру до контакта с верхним его краем.
  • Присоединяют инфузионную систему к боковому порту иглы и открывают клапан.
  • Продвигают иглу над верхним краем ребра (избегая контакта с сосудисто-нервным пучком) до момента, когда физраствор свободно потечет (достигнута полость между висцеральной и париетальной плеврой).
  • Через самозакрывающийся клапан адаптера заводят на 5-6 см и фиксируют эпидуральный катетер.
  • Вводят 20 мл раствора.

 

Осложнения

  • пневмоторакс.

 

Клинические комментарии

 

  • Используя закрытую систему, убедитесь, что воздух не попадает в плевральную полость откуда-нибудь еще.
  • Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка пункцию всегда выполняют по верхнему краю ребра.
  • Эффект связан с распространением в паравертебральный канал и блокированием симпатических, а равно и соматических нервов.
  • Инфузионную систему подвешивают не выше 10 см над длиной иглы (вводимой вертикально) во избежание ложной потери сопротивления.

 

Паховая местная блокада

 

Паховую область иннервируют подвздошно- подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы плюс ветви из межреберных нервов. Эта блокада применяется при операциях по поводу паховых грыж.

 

Методика

 

  • В точке на 2 см (два поперечных пальца) медиальнее передней верхней подвздошной ости вводят иглу 22G 50 мм с коротким срезом перпендикулярно коже.
  • В момент прокола иглой апоневроза наружной косой мышцы ощущается хлопок. Введением 8 мл блокируют подвздошно-подчревный нерв.

 

  • Изменяют направление иглы на более глубокое и, миновав наружную косую мышцу, вводят 8 мл между ней и поперечной мышцей живота — блокируется подвздошно-паховый нерв.
  • Далее веерообразно проводят подкожную инфильтрацию над апоневрозом — блокируются кожные ответвления нижнего межреберного и подреберного нервов.

 

  • Пальпируют глубокое паховое кольцо (1 — 1,5 см над средней точкой паховой связки). Иглу вводят в паховый канал и 5 мл блокируют половую ветвь бедренно-полового нерва. Надежно это можно сделать только во время операции.
  • Подкожная инфильтрация медиального конца разреза или веерообразная от лонного бугорка блокируют контралатеральную иннервацию.

 

Осложнения

  • внутрисосудистое введение;
  • внутрибрюшное введение;
  • блок бедренного нерва.

 

Блокада полового члена

 

Применяется при обрезании крайней плоти. Ориентиры, лобковое сочленение.

 

Методика

 

  • Пальпируют лобковое сочленение выше основания полового члена.
  • Иглу 22G 25-50 мм вводят до контакта с нижним краем лобка и продвигают на 1- 2 см до ощущения потери сопротивления.
  • Игла будет находиться ниже поверхностной фасции полового члена (фасция Бака). Вводят 5-10 мл, блокируя оба задних нерва.
  • Блок завершают подкожным введением вокруг основания полового члена. При этом блокируются подвздошно-паховое и бедренно-полового ответвления.

 

Осложнения

  • внутрисосудистое введение, кровотечение.

 

Клинические комментарии

 

  • Растворы, содержащие адреналин, применять нельзя ни при каких обстоятельствах.
  • Нередко разумным выглядит выполнение двух инъекций с обеих сторон от средней линии, во избежание контакта с задней артерией полового члена.
  • Нервы, снабжающие половой член и мошонку, вначале проходят через задний нерв полового члена и задние мошоночные ветви срамного нерва (S2-S4), с дополнительными ветвями из подвздошно- пахового, бедренно-полового и заднего кожного нерва бедра.