Профилактика венозной тромбоэмболии

Введение

 

  • Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
  • Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
  • В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
  • Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
  • Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

 

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

 

  • Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
  • Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
  • Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
  • Повреждение вен во время операции.
  • Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
  • Дегидратация.
  • Условия, снижающие сердечный выброс.

 

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска. Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

 

Факторы риска венозной тромбоэмболии

 

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

 

Длительность и тип операции:

  • операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
  • к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

 

Факторы пациента:

  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
  • тромбофилия;
  • беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
  • возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
  • ожирение и пониженная подвижность;
  • варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

 

Сопутствующие заболевания:

  • злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
  • травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
  • сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
  • системная инфекция;
  • паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
  • гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
  • другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

 

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

 

Методы профилактики

 

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

  • избегать длительной иммобилизации;
  • избегать дегидратации.

 

Подкожный гепарин

 

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

 

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

 

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

 

Традиционное применение низких доз гепарина

  • Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
  • Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
  • Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

 

Гепарины с низким молекулярным весом

  • Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
  • Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
  • Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
  • Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин — 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

 

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

 

  • Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
  • Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
  • Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
  • Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
  • Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

 

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

 

  • Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
  • Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
  • Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
  • Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

 

Варфарин, декстран и аспирин

 

  • Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.

 

  • Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
  • Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

 

Выбор анестетика

 

  • Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
  • Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

 

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

 

  • Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
  • ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
  • С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
  • Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

 

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы. Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности. Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

 

Разумным представляется следующий подход.

  • Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
  • Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
  • При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
  • В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
  • Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
  • Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
  • В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
  • Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
  • Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

 

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

 

  • Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
  • Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
  • Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
  • Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.