Ведение пациентов с анафилаксией

Вводя препараты внутривенно, анестезиологи минуют первичную систему защиты организма. Потенциально вредные химические вещества быстро вступают в контакт с чувствительными клетками, такими как полиморфноядерные нейтрофилы, тромбоциты и особенно тучные клетки. При дегрануляции, иммунной или неиммунной, выделяется большое количество медиаторов воспаления — гистамина, простагландинов, лейкотриенов.

 

Явные «побочные реакции на введение анестетиков» (ПРВА) могут быть также обусловлены механизмами, не связанными с самими лекарственными препаратами. Так, причиной побочных реакций могут быть:

  • Фоновые заболевания или патология, например, бронхиальная астма, системный мастоцитоз, злокачественная гипертермия.
  • Побочные фармакологические эффекты, связанные с генетическим статусом, например, ангионевротический отек.
  • Ошибка аппарата или оператора.
  • Вазовагальная реакция.

 

Реакции, связанные с препаратами, могут протекать как:

  • Истинные аллергические реакции: 1-го типа — анафилактические (lgE-обусловленные) или 3-го типа — иммунокомплексные (lgG-обусловленные).
  • Псевдоаллергические или анафилактоидные реакции: прямое выделение гистамина активным агентом или непрямое выделение при активации комплемента.

 

Клинически анафилактические реакции могут быть неотличимы от анафилактоидных ответов, поскольку в обоих случаях конечной точкой становится дегрануляция тучных клеток. Тем не менее угрожающие жизни реакции имеют, с большей вероятностью, иммунное происхождение, что подразумевает предварительную экспозицию триггирующему агенту.

 

Причиной 60- 75% серьезных ПРВА — мышечные релаксанты, из них больше половины происходит при первом контакте с препаратом. Содержащаяся в мышечных релаксантах четвертичная аммониевая группа часто встречается и в других препаратах, в продуктах питания, косметике и продуктах ухода за волосами. Это может объяснить тот факт, что анафилаксия на мышечные релаксанты возникает в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Бензилизоквинолоны (атракуриум, цис-атракуриум, мивакуриум) и суксаметоний чаще вызывают ПРВА, чем аминостероиды (панкуроний, векуроний, рокуроний).

 

Чувствительность к антибиотикам

 

Реакции на пенициллин часто обусловлены IgE, хотя редко так же серьезны, как ПРВА. Частота перекрестной реактивности на цефалоспорины у пациентов с аллергией на пенициллины составляет примерно 8%. Но даже в этих случаях перекрестная реактивность неполная, и большинству пациентов можно вводить цефалоспорины. Однако если в анамнезе есть случай тяжелой реакции на пенициллины, не стоит использовать ни цефалоспорины, ни имипенем. Здесь антигенным стимулом обычно бывает бета-лактамная группа.

 

Аггрегационная (иммунокомплексная или 3-го типа) анафилаксия

 

Аггрегат — это комплекс, образованный препаратом и антителом к нему, активирующий комплемент по классическому пути, что вызывает высвобождение медиаторов. Аггрегаты формируются при инфузии растворов, содержащих крупные частицы (например, коллоидные растворы), или при быстром болюсном введении препарата в малую вену. Подобным образом действует тиопентал, вызывая преципитацию протеинов плазмы.

 

Частота

  • Частота ПРВА в Великобритании неизвестна. Во Франции частота реакций, подозрительных на анафилаксию, составляет в среднем 1 случай на 3500 анестезий, из них истинная анафилаксия встречается приблизительно 1 на 6000.

 

Клиническое проявление анафилактоидных или анафилактических реакций

 

  • Изолированная кожная эритема часто встречается при внутривенном введении тиопентала или атракуриума. Это может быть первым признаком тяжелой реакции, однако если дальнейших проявлений гистаминовых реакций не последует, необходимости в обследовании нет.

 

  • Большое значение имеет время. Быстрое развитие характерно для внутривенного болюсного введения препарата. Постепенное развитие следует ожидать, если причиной были желатин, латекс или диклофенак в суппозитории. Хотя реакции на желатин могут быть анафилактоидными, однако в последнее время установлено, что он также может вызывать анафилактическую реакцию 1 -го — типа с замедленным ответом. Реакции на латекс и диклофенак зависят от уровня абсорбции со слизистой.

 

  • Сердечно-сосудистый коллапс встречается в 88% случаев, бронхоспазм — в 36%, ангионевротический отек — в 24% случаев ПРВА. Кожные признаки появятся примерно в 50% случаев.

 

Исследование реакций

 

Измерение триптазы плазмы

 

Триптаза — это нейтральная протеаза, выделяющаяся из секреторных гранул тучных клеток при дегрануляции. In vivo ее период полужизни составляет 3 ч (в сравнении с 3 мин у гистамина), она стабильна в изолированной плазме или сыворотке. Она отсутствует в эритроцитах и лейкоцитах, поэтому не повреждается при гемолизе.

 

В течение 30-120 мин после начала реакции, подозрительной на анафилаксию, необходимо взять 10 мл венозной крови. Сыворотку необходимо отделить и хранить при температуре -20 °С для последующей передачи в специализированную лабораторию. В качестве альтернативы можно взять пробу мочи в течение 4 ч после случившегося; дегрануляция может быть подтверждена повышенным уровнем n-метилгистамина в моче.

 

Базальный уровень триптазы плазмы обычно не превышает 1 нг/мл. Уровни до 15 нг/мл наблюдаются и при псевдоаллергии, т. е. при неспецифических или анафилактоидных реакциях, и при легкой степени анафилаксии. При более высоких значениях вероятен lgE-обусловленный ответ.

 

РИА/САР тесты

 

Твердофазный радиоиммунологический анализ (РИА) для выявления антиген-специфических IgE антител в последнее время все чаще замещается САР-системой (Pharmacia). К сожалению, оба этих теста оказываются полезными только при подтверждении аллергии на суксаметоний и латекс и обладают довольно низкой чувствительностью (поэтому негативный результат требует дополнительного кожного исследования).

 

Кожные тесты

 

Диагностика ПРВА зависит от результатов скарификационных и внутрикожных тестов. В доказанных случаях анафилаксии на введение мышечных релаксантов ни один лабораторный тест не мог сравниться с кожными тестами по чувствительности и специфичности. При помощи кожных тестов можно поставить диагноз анафилаксии, но не анафилактоидной реакции. Для интерпретации данных анализов пациент должен быть направлен к иммунологу или опытному анестезиологу.

 

  • Тесты следует проводить не ранее, чем через 4 нед после случившегося, для восстановления IgE.
  • Предпочтительнее использовать скарификационные тесты. При использовании внутрикожных тестов легко получить ложноположительные результаты на атракуриум и суксаметоний.
  • Мышечные релаксанты, местные анестетики и тиопентал, обычно вызывают анафилаксию, поэтому кожные тесты на них, вероятно, будут положительными.

 

  • Наркотики и НПВС, как правило, вызывают анафилактоидные реакции, поэтому положительные ответы на них при проведении кожных тестов, вызванные прямым выделением гистамина, могут ввести в заблуждение.

 

  • Растворы желатина/декстранов и латекс могут вызывать и иммунные или неиммунные реакции; в этих случаях кожные тесты проводить надо обязательно.
  • Пациента необходимо протестировать на все препараты, полученные им до эпизода. Стоит вспомнить об антибиотиках, латексе и лидокаине, если его добавляли к пропофолу.

 

  • Необходимо включить в исследование отрицательный контроль с физраствором для исключения дермографии. Для положительного контроля можно использовать морфин или кодеина фосфат, но большая консистенция достигается при использовании коммерческих растворов гистамина (Alk-Abello (Великобритания), 2 Teal Gate, Hungerford RG170YT (Великобритания)). При положительном контроле отмечается нормальный кожный ответ, а появившиеся отек и эритема позволяют оценить реакции на тестируемые препараты.

 

  • Тестирование следует проводить в условиях стационара на амбулаторной основе. В отдельных случаях может потребоваться опыт реанимации и реанимационного оборудования. Лучше, если пациент проведет некоторое время после процедуры в палате, однако необходимости в БВЗ нет.

 

  • Пациент не должен получать антигистаминные препараты в течение последних 5 дней; стероидные препараты, скорее всего, не оказывают существенного влияния на результаты кожных тестов.
  • У темнокожих пациентов с аллергией будет отмечаться отек, а эритема будет заметна при проведении теста на сгибательной поверхности предплечья.

 

  • Нужно нанести каплю неразведенного раствора на обезжиренную кожу предплечья и сделать единственный прокол скарификатором. В качестве альтерантивы можно использовать полую иглу № 25.
  • Через 5 мин следует промокнуть оставшуюся жидкость. Необходимо избегать перекрестной контаминации и внимательно следить за использованием индивидуальных скарификаторов.
  • Результаты оценивают через 15 мин.

 

  • Скарификационный тест считается положительным, если отек превышает в диаметре отек при использовании физраствора на 2 мм, особенно если отек окружен зоной покраснения.
  • Во избежание ложнопозитивного результата при получении положительного результата следует повторить пробу, используя разведенный 1:10 раствор.

 

  • После получения положительного результата целесообразно протестировать и другие препараты из той же фармакологической группы. Чувствительность к другим мышечным релаксантам обнаруживается у 60% пациентов с аллергией на какой-либо мышечный релаксант.

 

Анестезия в будущем

 

  • Необходимо избегать применения препаратов той же группы, что и препарат, вызвавший реакцию.
  • Не стоит вводить «тест-дозы» внутривенно — это ненадежный метод, а если на препарат есть аллергия, то и небезопасный.
  • Если есть сомнения относительно препарата для индукции, выбирают ингаляционную. На сегодняшний день данных о том, что ингаляционные анестетики вызывают анафилаксию, нет.

 

  • Если реакция вызвана мышечным релаксантом, пациенту, по возможности, надо провести анестезию без релаксантов. В долгосрочном наблюдении пациентов с тяжелыми реакциями на мышечные релаксанты Тэкер и Дэвис (Thacker and Davis) обнаружили что в 3 случаях из 40 примененная в дальнейшем анестезия с использованием миорелаксантов вызывала, вероятно, анафилактические реакции.

 

  • Если применение мышечного релаксанта неизбежно, перед операцией следует выполнить его скарификационный тест.
  • В случае доказанной аллергии на мышечные релаксанты, в премедикации следует использовать Н1- и Н2-блокаторы, (например, прометазин в дозе 50 мг и ранитидин в дозе 150 мг перорально), а в предоперационном периоде, если позволяет время, провести 24-часовую терапию стероидами.