Трансфузионная терапия

Общие принципы

 

Анемия у хирургических пациентов очень распространена и сопровождается более тяжелым течением заболевания и повышенной летальностью, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В прошлом лечение пациентов с анемией обязательно включало в себя переливание донорской крови, но в настоящее время отношение к гемотрансфузии изменилось, что привело к радикальным изменениям в трансфузиологии. Несмотря на то, что риск заражения вирусными заболеваниями значительно снизился в связи с более тщательной проверкой и приготовлением крови, его все еще важно учитывать.

 

В 1998 г. имели место два доказанных случая гепатита В и один случай гепатита С, связанных с переливанием крови. В 1999 г. был один случай гепатита В и один случай гепатита С, связанные с переливанием крови. За последние 2 года не отмечено ни одного случая инфицирования ВИЧ, связанного с переливанием крови.

 

Прогресс в хирургических методиках и технологии консервирования крови, таких как интраоперационный сбор и обработка крови, сейчас входит в стандартную практику, что позволяет проводить многие большие операции без гемотрансфузии.

 

Клиническое руководство по переливанию эритроцитов

 

  • Врачи, назначающие трансфузию эритроцитов, должны четко представлять ее опасности и преимущества.
  • Пациентов следует проинформировать о рисках и преимуществах, если это возможно, а также проинформировать о возможных альтернативах (аутогемотрансфузии, острой нормоволемической гемодилюции и реинфузии) У пациентов есть право отказаться от переливания крови.

 

  • Следует определить причину любой анемии. Трансфузию эритроцитов не нужно проводить, если имеются эффективные альтернативные методы, например, лечение железодефицитной, мегалобластной и аутоиммунной гемолитической анемии.
  • Не установлен уровень гемоглобина, при котором трансфузия эритроцитной массы показана всем пациентам (диагностический показатель трансфузии). При решении о проведении трансфузии клиническая оценка обязательна.

 

  • При острой кровопотере для быстрого возмещения объема следует использовать растворы коллоидов или кристаллоидов, но не кровь. Эффекты анемии следует оценивать отдельно от эффектов гиповолемии. При массивной кровопотере следует принять эмпирическое решение; однако важно все-таки определить потребность пациента в компонентах крови и восполнении жидкости настолько точно, насколько это возможно, чтобы убедиться, что назначение трансфузии целесообразно.
  • Показания к трансфузии должны быть отражены в истории болезни пациента.

 

В Великобритании переливают кровь, очищенную от лейкоцитов, чтобы минимизировать риск заражения новой разновидностью болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ). Большую часть плазмы удаляют и замещают физиологическим раствором, аденином, глюкозой и маннитолом (SAG-M). Большую часть лейкоцитов удаляют путем фильтрации (число лейкоцитов < 5х10х6 в мл). Кровь, обедненная лейкоцитами, считается безопасной в отношении заражения ЦМВ и может быть использована в качестве альтернативы переливанию ЦМВ-серонегативной крови.

 

Объем в диапазоне 190-240 мл; гематокрит — 50-70%; период полувыведения 35 дней (14 дней, если кровь обработана гамма-лучами). Все компоненты крови, содержащие эритроциты, хранятся при температуре -4°С… + 2°С. На декабрь 2001 г. стоимость одной единицы эритроцитной массы составляет £ 82,50.

 

Кровь, обработанную гамма-лучами, следует использовать при лечении:

  • Реципиентов аллогенного костного мозга с начала подготовительной терапии.
  • Доноров аллогенного костного мозга.
  • Реципиентов аутологичной стволовой клетки или стволовой клетки периферической крови (за 7 дней до пересадки).
  • Пациентов с болезнью Ходжкина.
  • Пациентов, получающих аналоги пурина (флударабин).
  • Пациентов с врожденными иммунодефицитными состояниями.

 

Показания к переливанию крови

 

Острая кровопотеря

 

Сначала попытайтесь определить степень кровопотери в процентах от ОЦК:

  • Степень 1: <15% ОЦК. Гемотрансфузия не требуется, кроме случаев, когда кровопотере предшествовала анемия или когда пациент не способен восполнить кровопотерю вследствие сниженного сердечно-легочного резерва.
  • Степень 2: < 30% ОЦК. Потребуется инфузия кристаллоидов или коллоидов, гемотрансфузия не показана, если нет предшествующей анемии, сниженного сердечно-легочного резерва или продолжающегося кровотечения.
  • Степень 3: < 40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери растворами коллоидов или кристаллоидов; гемотрансфузия показана практически всегда.
  • Степень 4: >40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери и гемотрансфузия.

 

Затем оцените количество гемоглобина. Помните о целевом уровне, на котором следует поддерживать гемоглобин

  • Переливание крови не показано, если уровень гемоглобина > 100 г/л.
  • Переливание крови всегда показано, если содержание гемоглобина < 70 г/л.
  • Пациентам, плохо переносящим анемию, например пациентам старше 65 лет, имеющим сердечно-сосудистые и легочные заболевания, гемотрансфузия всегда показана при уровне гемоглобина < 80 г/л.
  • Пациенты с уровнем гемоглобина 80- 100 г/л находятся в промежуточном положении, Некоторым требуется переливание крови, если у них отмечаются симптомы острой анемии (усталость, головокружение, поверхностное дыхание, впервые возникшая или нарастающая стенокардия).
  • На конечном этапе оценивают риск дальнейшего кровотечения вследствие нарушения гемостаза.

 

Проверьте уровень тромбоцитов и проведите исследование свертывания крови. Назначают тромбоцитарную массу и факторы свертывания, ориентируясь на соответствующее руководство.

 

Интраоперационное переливание крови

  • Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Следует обдумать возможность назначения препаратов железа при уровне гемоглобина 80-100 г/л.

 

Анемия в интенсивной терапии

  • Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Есть некоторые данные, что избыточная гемотрансфузия может привести к повышению летальности в отделениях интенсивной терапии.

 

Как заказать проверенную на совместимость эритроцитную массу и плазму

 

Если кровь и тромбоцитарную массу заказывают по телефону, необходимо знать группу крови пациента и его резус-фактор. Если группа крови пациента неизвестна, посылают сыворотку крови для ее определения. Если пациенту переливали кровь более чем 72 ч назад, необходимо послать новый образец крови в лабораторию, так как после гемотрансфузии в крови могли образоваться новые антитела.

 

Забор образцов крови у пациента

 

Для взрослых необходим образец крови объемом 7,5 мл с EDTA. Необходимо подтвердить личность пациента :

  • Расспросить пациента (имя и дата рождения).
  • Убедиться в совпадении данных пациента на его браслете с теми, которые внесены в форму для запроса, и ответами на вышеперечисленные вопросы.

 

На всех пробирках с образцами должны быть:

  • фамилия пациента;
  • его имя;
  • дата рождения;
  • идентификационный номер пациента;
  • номер палаты/отделения;
  • дата забора образца.

 

Образец и форма для запроса должны быть подписаны лицом, выполнившим забор крови. Напечатанные ярлыки для пометки образцов использовать нельзя.

 

«Определить и иметь» или совмещать?

 

  • Для обоих исследований лаборатория сначала определяет группу крови пациента по системам АВО и резус, затем проводится исследование сыворотки крови на наличие в ней lgG-антител. Сыворотку пациента хранят в лаборатории обычно в течение 7 дней.

 

  • После того, как группа крови определена и соответствующая ей кровь есть в наличии (при условии, что антитела не выявлены) для нужного количества доз (пакетов) крови можно проводить пробы на совместимость с сывороткой пациента в течение примерно 20 мин. Далее быстро проводят тест для исключения несоответствия группы крови в каждом пакете.

 

  • Заказ крови должен быть максимально тщательно взвешен и соотнесен со списком планируемых хирургических операций, для которых необходима заготовка индивидуальной совместимой крови.

 

  • В экстренных случаях пациенту можно перелить или одногруппную кровь, или 0(1) резус-отрицательную, Kell-отрицательную кровь (универсальную донорскую кровь). Риск трансфузионной реакции очень мал, если у пациента нет атипичных антител. Этот риск следует оценить и сравнить с риском дальнейшего кровотечения и смерти пациента.

 

Методики консервирования крови

 

Предоперационное аутодонорство

 

Пациент сдает одну дозу крови в неделю в течение месяца перед операцией. Приемлемость этого метода зависит от критериев, опубликованных Британским Комитетом по Стандартам Гематологии. Эта трудоемкая методика, требующая хорошей организации забора и хранения крови и координирования списка операций с гарантированными датами операций. Рентабельность метода невысока, главным образом из-за большого количества брака. В Великобритании этот метод используется нечасто.

 

Предоперационное применение эритропоэтина

 

В Европейском Союзе эритропоэтин разрешен к применению у пациентов, сдающих аутокровь перед операцией. Он стимулирует эритропоэз и позволяет использовать более агрессивное предоперационное донорство (до 6 доз крови за трехнедельный период). Его также применяли для повышения эффективности острой нормоволемической гемодилюции за счет увеличения содержания гемоглобина в предоперационном периоде.

 

Есть также данные об успешном применении эритропоэтина при больших плановых операциях (например, трансплантации печени) у Свидетелей Иеговы без использования аллогенной крови. Однако применение эритропоэтина остается дорогостоящим методом минимизации трансфузии аллогенной крови.

 

Острая нормоволемическая гемодилюция

 

Эта методика включает забор цельной крови у пациента непосредственно перед операцией с одновременной инфузией растворов коллоидов или кристаллоидов для поддержания нормоволемии. Обычно выполняется в анестезиологической комнате. Кровь можно взять из вены с применением внутривенной канюли большого диаметра или артериального катетера в контейнер для крови с цитратом (которые можно получить из отделения переливания крови).

 

Объем крови, который можно забрать для получения нужных цифр гематокрита, вычисляют по формуле:

V(ml) = EBV x [(H1-HF) / Hav]

где EBV — это предполагаемый объем крови (70 мл/кг), Н1 — исходный гематокрит, HF — конечный гематокрит, Hav — средний гематокрит (среднее между Н1 и HF).

 

Упаковки с собранной кровью следует подписать и хранить при комнатной температуре с последующей реинфузией, как только прекратится хирургическое кровотечение. Реинфузия должна быть проведена в течение 6 ч.

 

Математическое моделирование показало, что тяжелая гемодилюция (предоперационный гематокрит менее 20%), сопровождаемая значительной кровопотерей, потребовалась бы до того, как объем сохраненных эритроцитов становится клинически значимым. По критериям, принятым в настоящее время в Великобритании, следует рассмотреть возможность применения острой нормоволемической гемодилюции при потенциальной хирургической кровопотере свыше 20% ОЦК.

 

Предоперационное содержание гемоглобина у пациентов должно превышать 100 г/л, у них не должно быть тяжелых заболеваний миокарда (например, умеренного или тяжелого поражения левого желудочка, нестабильной стенокардии, тяжелого аортального стеноза, критического поражения главной ветви левой коронарной артерии).

 

Острая нормоволемическая гемодилюция имеет несколько преимуществ перед аутогемотрансфузией. Кровь, заготовленная путем гемодилюции, не требует тестирования. Кровь остается в операционной, так что возможность административной ошибки, связанной с трансфузией несовместимой крови, практически исчезает, также, как и риск бактериального заражения. В конце концов, забор крови методом гемодилюции не требует значительных затрат времени пациента, так как выполняется во время операции.

 

Интраоперационный сбор крови и реинфузия

 

Эта методика включает в себя сбор и реинфузию аутологичных эритроцитов, теряемых во время операции. Большинство аппаратов работают по принципу центрифуги с использованием резервуара, в котором эритроциты вращаются, отделяясь при этом от плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов.

 

Теряемая кровь аспирируется в резервуар по системе гепаринизированных трубок. Путем гемоконцентрации и дифференциального центрифугирования эритроциты сепарируют, а затем отмывают в 1 — 2 литрах физиологического раствора. При этом удаляется циркулирующий фибрин, продукты распада, плазма, лейкоциты, микроагрегаты, комплемент, тромбоциты, свободный гемоглобин, циркулирующие прокоагулянты и большая часть гепарина.

 

Конечным продуктом становится упакованная эритроцитарная масса с гематокритом 50-60%. Собранная эритроцитарная масса превосходит или, по крайней мере, эквивалентна гомологичной крови из банка крови по уровню жизнеспособности эритроцитов, pH, содержанию 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и калия.

 

Устройство для отмывания крови может обеспечить эквивалент 10 единиц донорской крови в час в случаях массивной кровопотери. Эту методику применяют при операциях на открытом сердце, в сосудистой хирургии, при тотальных протезированиях суставов, спинальной хирургии, при трансплантациях печени, нарушенной внематочной беременности и некоторых нейрохирургических операциях.

 

Некоторые свидетели Иеговы могут согласиться на интраоперационный забор крови, если оборудование настроено как одно целое с кровообращением. Нужно получить специальное разрешение.

 

Аппарат для сбора крови не следует применять при наличии контаминации операционного поля, так как бактерии сохраняются в процессе отмывания. При злокачественных опухолях эта методика также противопоказана, так как злокачественные клетки способны выдержать процесс переработки. Недавние исследования показали, что риск диссеминации злокачественных клеток минимален.

 

Кровь, содержащую жир или амниотическую жидкость, также не следует собирать из-за риска эмболии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), несмотря на некоторые данные о возможности применения забора крови с фильтрацией лейкоцитов при акушерском кровотечении, угрожающем жизни (например, при кесаревом сечении).

 

Местные факторы свертывания, такие как коллаген, целлюлоза и тромбин, местные антибиотики и дезинфицирующие средства, применяемые в операционном поле, нельзя аспирировать в аппарат для переработки крови. Также есть сообщения об осложнениях, наблюдаемых у пациентов с серповидноклеточной анемией.

 

Высокая стоимость оборудования и потребность в обученных операторах являются недостатками метода. Однажды настроенный, аппарат может производить неограниченное количество единиц эритроцитарной массы. Их стоимость в настоящее время примерно равна стоимости одной единицы эритроцитарной массы, лишенной лейкоцитов.

 

Возмещение объема крови в послеоперационном периоде

 

Включает в себя забор крови из хирургических дренажей с последующей реинфузией, с переработкой или без нее. Собранная кровь разбавлена, частично гемолизирована и дефибринирована может содержать большие концентрации цитокинов. Наибольший опыт был получен в кардио- и ортопедической хирургии, особенно при тотальном протезировании коленного сустава. Вопрос безопасности и пользы применения неотмытой крови остается открытым. Некоторые группы исследователей сообщают о значительной экономии при использовании донорской крови.

 

Массивная трансфузия

 

Определение: массивная трансфузия — это замещение всего объёма крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 ч. Вследствие уменьшения количества тромбоцитов и факторов свертывания развивается дилюционная коагулопатия. Клинически это проявляется истечением крови из поверхностных разрезов, ран и мест венепункции.

 

Тромбоцитопения — наиболее вероятная причина кровотечения при массивной трансфузии. Необходимо регулярно определять количество тромбоцитов и выполнять коагуляционные тесты для оценки скрытых отклонений и адекватности терапии. В критических ситуациях следует эмпирически перелить СЗП и тромбоцитарную массу, а не ждать лабораторных результатов. Обязательно следует направить усилия на поддержание температуры тела пациента, так как гипотермия отрицательно влияет на функцию тромбоцитов и свертывание.

 

Осложнения трансфузии

 

  • Несовместимость: наиболее типично — переливание крови не той группы не тому пациенту. Прекращают трансфузию и возвращают кровь в банк крови. Берут общий анализ крови, факторы свертывания и образец сыворотки. У пациента появятся признаки и симптомы трансфузионной реакции. Они могут варьировать от умеренных реакций (лихорадка, пот, тахикардия, крапивница) до развитой гемолитической реакции (боли в груди и спине, гипотензия, олигурия, гемоглобинурия и почечная недостаточность),

 

  • Метаболические: при быстрой трансфузии большого объема крови могут развиться ацидоз и гиперкалиемия.
  • Гипотермия: следует переливать теплую кровь. Гипотермия может спровоцировать коагулопатию массивной трансфузии за счет дальнейшего нарушения функции тромбоцитов и свертывания.
  • Дилюционная коагулопатия.
  • Инфекции, вирусные (ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВ), бактериальные, паразитические (например, малярия).
  • Трансфузия, ассоциированная с реакцией отторжения трансплантата («гость против хозяина»).
  • Острое поражение легких, связанное с трансфузией.

 

Руководство по применению свежезамороженной плазмы

 

Свежезамороженную плазму (СЗП) получают из цельной крови и быстро замораживают при температуре, поддерживающей активность термолабильных факторов свертывания. СЗП хранится до 12 месяцев при температуре -30 °С. Ее следует разморозить при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.

 

В каждой единице должно быть нормальное количество стабильных факторов свертывания, альбумина и иммуноглобулинов. Содержание фактора Vlllc должно быть > 0,7 IU/мл, а фибриногена — 2-5 мг/мл. СЗП должна быть совместима по группе крови. Женщинам детородного возраста с отрицательным резус-фактором следует переливать резус-отрицательную СЗП.

 

Обычная начальная доза — 10-15 мл/кг (эквивалентна четырем упаковкам СЗП на пациента весом 70 кг), что повышает уровень коагуляции на 12-15%. Размораживание СЗП занимает 20 мин, инфузию следует начать в течение 2 ч и завершить в течение 4 ч после разморозки.

 

Руководство по переливанию тромбоцитарной массы

 

  • В упаковке со стандартной терапевтической дозой для взрослых (ТДВ) содержатся тромбоциты из шести единиц крови, что составляет более 240×10х9 тромбоцитов.
  • Одна ТДВ должна поднять количество тромбоцитов на 20-40х10х9 у взрослого человека.
  • Тромбоцитарную массу следует вводить, используя свежую систему для инфузии крови или специальную инфузионную систему для тромбоцитарной массы.
  • В идеале, тромбоцитарная масса должна быть совместима по группе крови и резус-фактору.
  • При инвазивных процедурах (постановка центрального катетера) или операций содержание тромбоцитов следует поддерживать выше 50×10х9/л.

 

Руководство по использованию криопреципитата

 

  • Криопреципитат готовят из однократной кроводачи.
  • Каждая единица содержит 20-40 мл.
  • Его хранят при температуре -30 °С до 12 мес. и размораживают при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.
  • Концентрация фибриногена равна > 140 мг/единица и фактора Vlllc > 70 IU/единица.
  • Следует использовать совместимые по группе крови единицы криопреципитата.
  • Назначают криопреципитат при содержании фибриногена в плазме < 0,8 г/л.
  • Десять единиц криопреципитата повышают уровень фибриногена на 1 г/л.