Периоперационные аритмии

Если нарушения ритма сердца становятся причиной нестабильной гемодинамики, необходима его быстрая идентификация и лечение. В большинстве случаев базисные мероприятия окажутся эффективными еще до точного определения возможного типа нарушения ритма.

 

Практическая интерпретация аритмий

 

В идеале, ее необходимо выполнить по распечатке ЭКГ, лучше в 12 отведениях.

 

Следует определить

  • Какова частота сокращений желудочков?
  • Комплекс QRS нормальной продолжительности или расширен?
  • QRS регулярный или нерегулярный?
  • Есть ли зубцы Р и нормальной ли они конфигурации?
  • Как связана активность предсердий с активностью желудочков?

 

Частота сокращений желудочков

  • Следует рассчитать примерную ЧСС (разделить 300 на число больших квадратиков между соседними комплексами QRS).
  • Тахиаритмия — ЧСС свыше 100/мин.
  • Брадиаритмия — ЧСС меньше 60/мин.

 

Комплекс QRS

 

Аритмии могут быть следствием импульсации, исходящей из:

  • предсердий — наджелудочковый ритм;
  • АВ-узла — узловой ритм;
  • желудочков — желудочковый ритм;

 

  • предсердный и узловой ритмы исходят из очага, расположенного выше желудочков. Так как деполяризация желудочков при этом происходит через нормальную систему Гиса/Пуркинье, расширения QRS не происходит (QRS < 0,1 с или двух маленьких квадратиков), поэтому такие аритмии получили название аритмий с узким комплексом ORS.

 

  • Аритмии, исходящие из желудочков, будут иметь широкий комплекс QRS (QRS > 0,1 с или двух маленьких квадратиков). При блокаде ножки пучка Гиса предсердный ритм может сопровождаться широкими комплексами QRS. Это может быть зафиксировано на ЭКГ в 12 отведениях или развиться как следствие аритмии — так называемое ЧСС-зависимое нарушение проведения.

 

Регулярность

  • Нерегулярность ритма заставляет думать о возможных эктопических сокращениях (предсердных или желудочковых), фибрилляции предсердий, трепетании предсердий с преходящим блоком или АВ блокадой 2-й степени с преходящим блоком.

 

Зубцы Р

  • Зубцы Р характеризуют деполяризацию предсердий. Отсутствие их ассоциируется с неправильным желудочковым ритмом, предполагающим мерцание предсердий, тогда как зубец Р в виде зубьев пилы типичен для трепетания предсердий.

 

Предсердная/желудочковая активность

 

  • В норме на один комплекс QRS приходится только один зубец Р. Любое нарушение этого соотношения указывает на блокаду, возникшую в какой-либо точке пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

 

План действий при обнаружении аномального ритма при мониторировании ЭКГ

 

  • Следует проверить витальные функции — дыхательные пути, дыхание, кровообращение.
  • Определить, насколько серьезна возникшая аритмия (симптомы сердечно-сосудистых нарушений у пациента в сознании).

 

Не связана ли возникшая проблема с анестезией?

  • Оксигенация — увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси?
  • Вентиляция: достаточна ли она для предотвращения накопления СО2? — проверить ЕТСО2.
  • Анестезия: слишком поверхностная или слишком глубокая? — изменить концентрацию ингаляционного анестетика во вдыхаемой смеси.
  • Взаимодействие лекарств/ошибочное введение?

 

Не связана ли возникшая проблема с хирургическим вмешательством?

  • Стимуляция вагуса при тракции брюшины или глазного яблока.
  • Стимуляция тройничного нерва при воздействии на нижнюю челюсть.
  • Падение сердечного выброса при воздушной или жировой эмболии.
  • Непредвиденная кровопотеря.
  • Введение адреналина.
  • Манипуляции в средостении.

 

Классификация аритмий

 

С целью быстрого распознавания и лечения аритмии можно условно разделить на аритмии узким и широким QRS.

 

Аритмии с узким комплексом:

  • синусовая аритмия;
  • синусовая тахикардия;
  • синусовая брадикардия;
  • узловая тахикардия;
  • фибрилляция предсердий;
  • предсердные эктопии;
  • предсердная тахикардия, трепетание предсердий.

 

Аритмии с широким комплексом:

  • желудочковые экстрасистолы;
  • желудочковая тахикардия;
  • наджелудочковая тахикардия с нарушением проведения;
  • фибрилляция желудочков.

 

Аритмии с узким желудочковым комплексом

 

Синусовая аритмия

  • Эта связанная с дыханием аритмия характеризуется наличием неравных, меняющихся от сокращения к сокращению, интервалов R-R между неизмененными комплексами на фоне постоянных интервалов P-R. Такую аритмию можно расценить как вариант нормы. Особенно часто она встречается у молодых людей.

 

Синусовая тахикардия

 

Определяется как ЧСС свыше 100/мин у взрослых. Комплексы P-QRS-T в норме. Причины:

  • недостаточная глубина анестезии;
  • боль/хирургическая стимуляция;
  • лихорадка/сепсис;
  • гиповолемия;
  • анемия;
  • сердечная недостаточность;
  • тиреотоксикоз;
  • лекарственные препараты, например, атропин, кетамин, катехоламины.

 

Лечение синусовой тахикардии состоит в устранении по возможности причин, ее вызвавших. Если тахикардия вызывает ишемию миокарда, могут быть полезны бета-блокаторы, однако у пациентов с сердечной недостаточностью использовать их следует с большой осторожностью и не следует использовать вообще у пациентов с бронхиальной астмой.

 

Синусовая брадикардия

 

ЧСС меньше 60/мин у взрослых. Может быть нормой у пациентов атлетического телосложения, апноэ может быть следствием стимуляции вагуса во время оперативного вмешательства. Другие причины:

  • лекарственные препараты, например, бета-блокаторы, дигоксин, антихолинэстеразные средства, галотан, суксаметоний;
  • инфаркт миокарда;
  • синдром слабости синусового узла;
  • повышенное ВЧД;
  • гипотиреоз;
  • гипотермия.

 

Зачастую нет необходимости в коррекции синусовой брадикардии у в остальном здоровых пациентов, если ЧСС не ниже 40/мин и нет признаков нестабильности гемодинамики. Тем не менее стоит подумать о проведении следующих мероприятий:

  • Устранение причин, вызвавших аритмию, например, прекращение хирургической стимуляции.
  • Атропин до 20 мкг/кг или гликопироллат 10 мкг/кг в/в.
  • Пациенты, принимающие бета-блокаторы, могут быть резистетны к проводимой терапии, иногда может потребоваться инфузия изопреналина (0,5-10 мкг/мин). В качестве альтернативы можно применить глюкагон (50-150 мкг/кг в/в в 5% растворе глюкозы), но эти показание и дозы не лицензированы.

 

Аритмии по механизму re-entry

 

Возникают в местах анатомических разветвлений и воссоединений проводящих путей. В норме импульсы проводятся в равной степени по обеим ножкам, но, если в какой-либо из них происходит задержка, импульс может пойти назад, по патологическому пути. Если это происходит в тот момент, когда на первом пути проведения уже окончился рефрактерный период, импульс может пойти по кругу, постоянно активируя его.

 

Классическим примером является синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), при котором между предсердиями и желудочками имеется довольно широкий дополнительный проводящий путь — это называется циркуляцией по типу «макро ре-энтри». Другие «макро ре-энтри» очаги, возникающие в миокарде предсердий и желудочков, ответственны за развитие трепетания предсердий, мерцания предсердий и желудочковой тахикардии. При узловой ре-энтрантной тахикардии «микро ре-энтрантные» очаги возникают собственно в АВ-узле.

 

АВ узловая тахикардия

 

Термин «наджелудочковая аритмия» относится ко всем тахиаритмиям с источником выше желудочков. Однако он довольно часто употребляется для описания узловой тахикардии по механизму микро ре-энтри, возникающей в самом АВ-соединении или вокруг него, или из дополнительного пучка между предсердиями и желудочками.

 

На ЭКГ она проявляется в виде аритмии с узким комплексом (QRS меньше 0.1 с или двух маленьких квадратиков), с частотой 150-200/мин. В случае если импульсы из узла по дополнительному пучку проводятся антеградно, возможно расширение желудочкового комплекса.

 

Характерные ЭКГ-признаки (12 отведений) узловой тахикардии, снятой в период синусового ритма.

  • короткий интервал P-R;
  • нечеткая приподнятая волна на зубце R (дельта-волна);
  • инверсия зубца Т в V2-V5.

 

Узловая тахикардия иногда сопровождается тяжелыми циркуляторными нарушениями и требует немедленной коррекции если возникает во время анестезии.

 

  • На фоне гипотензии, особенно если анестезия проводится в операционной, методом выбора является синхронизированная кардиоверсия постоянным током с 200, затем 360 Дж.

 

  • Массаж каротидного синуса редко позволяет восстановить синусовый ритм, но может замедлить ЧСС и выявить базовый ритм. Он также способствует дифференциации узловой тахикардии от трепетания предсердий и быстрой фибрилляции предсердий.

 

  • Аденозин замедляет проведение и особенно полезен для купирования ре-энтрантной наджелудочковой тахиаритмии по типу Вольфа-Паркинсона-Уайта. Быстро вводят 6 мг в/в, затем струйно — физраствор. При отсутствии ответа на первое введение можно увеличить дозу до 12 мг с интервалом в 2 мин. Длительность действия аденозина составляет только 10-15 с. Его не следует применять при бронхиальной астме.

 

 

Верапамил, бета-блокаторы, а также другие препараты (амиодарон, флекаинид и др.) могут снизить ЧСС или восстановить синусовый ритм.

  • Верапамил: 5-10 мг в/в медленно в течение 2 мин. При необходимости можно ввести еще 5 мг через 10 мин, однако это может привести к резкому падению АД. Введение верапамила совместно с бета-блокаторами может вызвать выраженную гипотензию и асистолию.
  • Бета-блокаторы, например, пропранолол в дозе 1 мг в течение 1 мин (при необходимости повторить с интервалом в 2 мин, максимум — 5 мг), соталол 100 мг в течение 10 мин, при необходимости можно применять каждые 6 часов. Эсмолол — относительно кардиоселективный бета-блокатор с очень коротким действием, может вводиться внутривенно капельно в дозе 50-200 мкг/кг/мин.

 

Не следует применять дигоксин, т. к. он способствует проведению по дополнительным пучкам при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта и может утяжелить тахикардию. Фибрилляция предсердий при наличии дополнительного пучка может повлечь за собой очень быстрое проведение импульсов, что, в свою очередь, может перерасти в фибрилляцию желудочков.

 

Фибрилляция предсердий

 

Одна из самых частых аритмий, встречающихся в практике анестезиолога. Характеризуется хаотичной и некоординированной деполяризацией предсердий, проявляющейся на ЭКГ отсутствием Р и неровной изолинией, а также абсолютно неритмичными сокращениями. Трансмиссия импульсов из предсердий к желудочкам через АВ-соединение зависит от длительности рефрактерного периода в проводящей ткани. В отсутствие медикаментозного лечения или заболевания, вызывающего замедление проведения, частота желудочковых сокращений была бы довольно велика — 120-200/мин.

 

Причины фибрилляции предсердий (ФП):

  • ишемия;
  • заболевания миокарда, перикарда, медиастиниты;
  • пороки митрального клапана;
  • сепсис;
  • электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и гипомагнезиемия;
  • тиреотоксикоз;
  • торакальные операции.

 

Поскольку сокращения предсердий обеспечивают до 30% нормального наполнения желудочков, развитие ФП может привести к значительному снижению сердечного выброса. Быстрая ФП может провоцировать развитие сердечной недостаточности и ишемии миокарда. Если имевшиеся в предсердиях тромбы во время фибрилляции выбрасываются в системный кровоток, может произойти системная тромбоэмболия. В возрасте 75 лет риск эмболии сосудов мозга составляет 4% в год.

 

Цель лечения ФП состоит в восстановлении синусового ритма; при невозможности восстановления ритма целью будет снижение ЧСС до уровня ниже 100/мин и профилактика тромбоэмболических осложнений. В случае остро развившейся ФП существует реальная возможность восстановить ритм. При длительно существующей ФП целью лечения обычно будет именно контроль ЧСС. В идеале, частота желудочковых сокращений должна быть скорректирована в предоперационном периоде. Однако в операционной иногда может потребоваться более быстрое снижение ЧСС.

 

Лечение ФП зависит от ее формы — пароксизмальная или постоянная. Лечение пароксизма ФП, развившейся непосредственно в операционной или в течение последних 48 ч:

 

  • Коррекция факторов, способствующих развитию аритмии, в особенности электролитных нарушений.

 

  • Синхронизированная кардиоверсия постоянным током. Если ФП длится свыше 24 ч, у пациента, которому не проводилась предварительная антикоагуляционная терапия, существует риск артериальной эмболии. Разряды — 200 Дж, затем 360 Дж.

 

  • Для снижения ЧСС при нормальном уровне калия плазмы можно использовать дигоксин. Начальная доза составляет 500 мкг, ее вводят внутривенно в 100 мл физраствора о течение 20 мин. При необходимости можно вводить повторно с интервалами 4-8 ч, максимально допустимое общее количество 1 -1,5 мг. Эта методика противопоказана пациентам, уже принимавшим дигоксин в меньших дозах. Однако нет убедительны/ данных за то, что это эффективно для восстановления синусового ритма и поддержания уже восстановленного.

 

  • Для снижения ЧСС можно также использовать амиодарон. Он не восстанавливает синусовый ритм, но способствует поддержанию уже восстановленного. Препарат особенно эффективен при пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов в критическом состоянии, когда дигоксин и бета-блокаторы противопоказаны. Нагрузочную дозу 300 мг вводят в центральную вену в течение часа, затем в течение 23 ч вводят оставшиеся 900 мг.

 

  • Лучшим средством для восстановления синусового ритма является флекаинид, 50- 100 мг в/в медленно. Его следует применять с осторожностью при наличии дисфункции левого желудочка и желудочковых аритмий.

 

  • Верапамил 5-10 мг в/в в течение 2 мин можно использовать для контроля за ЧСС у пациентов с ненарушенной функцией левого желудочка и без заболеваний коронарных сосудов. Верапамил не следует назначать при снижении желудочковой функции, при наличии признаков ишемии и, если пациент принимал бета-блокаторы.

 

  • Бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол) иногда используют для контроля частоты сокращения желудочков, но они могут спровоцировать развитие сердечной недостаточности при наличии поражения миокарда, тиреотоксикоза или лечения блокаторами кальциевых каналов.

 

При персистирующей фибрилляции желудочков с ЧСС выше 100/мин ЧСС необходимо снизить, для того чтобы увеличить время наполнения предсердий и перфузии миокарда во время диастолы. Возможны следующие стратегические варианты ведения:

 

  • Дигитализация, если пациенту она еще не проведена в полном объеме. Обычно ее следует выполнить за 1 -2 дня до операции. При экстренных оперативных вмешательствах может потребоваться быстрая внутривенная дигитализация. Следует помнить о признаках дигиталисной интоксикации (тошнота, снижение аппетита, головная боль, нарушение зрения, аритмии, особенно желудочковая экстрасистолия и предсердная тахикардия с блокадой 2:1). В предоперационном периоде уровень необходимой дигитализации определяется по ЧСС в покое, которая должна составлять 60-90 /мин. В сомнительных случаях можно измерить уровень дигоксина в плазме. Однако нежелательные эффекты дигоксина могут быть связаны не только с его концентрацией в плазме, но и с чувствительностью к нему проводящей системы, которая часто повышена у больных с заболеваниями сердца. Терапевтический уровень составляет 1-2 нг/мл.
  • Бета-блокаторы или верапамил.
  • Амиодарон (верапамил, нифедипин и амиодарон, назначаемые совместно с дигоксином, могут повысить его уровень в сыворотке).

 

При длительности ФП свыше 24 ч до проведения кардиоверсии постоянным током необходима антикоагулянтная терапия с целью предупреждения эмболии. Обычно пациента следует варфаринизировать за 3 недели до плановой кардиоверсии прямым током. МНО > 2 — удовлетворительно. В последующем необходимо продолжать терапию варфарином в течение еще 4 недель.

 

Если у пациента развивается ФП, осложненная нестабильной гемодинамикой, кардиоверсия постоянным током должна быть выполнена, даже если антикоагулянтная терапия противопоказана, например, в случае недавно перенесенного оперативного вмешательства.

 

Предсердные эктопии

 

Встречаются очень часто и по своему течению доброкачественны. За аномальным Р следует нормальный желудочковый комплекс. Зубец Р не всегда легкоразличим на ЭКГ. Термин «эктопия» означает, что деполяризация происходит из аномального источника, то есть не из синоатриального узла, отсюда и патологическая форма на ЭКГ. Если деполяризация в таком очаге происходит рано, то вызванное ею сокращение называется экстрасистолой или преждевременным сокращением предсердий, за ним может следовать компенсаторная пауза.

 

Если собственная частота синоатриального узла низкая, очаг в предсердиях может заместить своей активностью активность синоатриального узла, и такой ритм называется выскальзывающим предсердным ритмом, поскольку сокращение происходит после небольшой задержки. При экстрасистолах и выскальзывающих сокращениях форма ORS на ЭКГ одна и та же, разница лишь в том, что экстрасистолы появляются рано, а ускользающие сокращения — поздно.

 

Причины возникновения предсердных эктопий различны:

  • Часто они появляются в здоровом сердце.
  • Могут появиться на фоне любого заболевания сердца.
  • Ишемия, гипоксия.
  • Недостаточная глубина анестезии.
  • Сепсис.
  • Шок.
  • Препараты, обычно используемые при анестезии.

 

Лечение включает:

  • Устранение причин.
  • В специфическом лечении предсердных эктопий необходимости нет, если только эктопии не сопровождаются пробежками предсердной тахикардии.

 

Трепетание предсердий и предсердная тахикардия

 

Эктопический очаг деполяризации может возникнуть в любой части предсердия. Предсердие сокращается с частотой свыше 150/мин, и на ЭКГ зубец Р можно видеть наложенным на зубец Т предыдущего сокращения. При трепетании предсердий интервалы между зубцами Р не лежат ровно на изолинии, наблюдается типичная форма волн трепетания в виде зубьев пилы. Для взрослых предсердная тахикардия не типична. Предсердная тахикардия и трепетание могут развиться на фоне любой блокады, например, 2:1, 3:1 и др.

 

Предсердная тахикардия обычно представляет собой пароксизмальную аритмию с перемежающимися тахикардией/сердцебиением и может быть спровоцирована анестезией или оперативным вмешательством. Она ассоциируется, в частности, с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, а также пролапсом митрального клапана и может предшествовать развитию мерцательной аритмии. Предсердная тахикардия с блокадой 2:1 характерна для дигиталисной интоксикацией.

 

Лечение:

  • Эта аритмия очень чувствительна к синхронизированной кардиоверсиии постоянным током — успешной почти в 100% случаев. Таким образом кардиоверсия должна быть методом первого выбора у пациентов под анестезией с поражением сердечно-сосудистой системы любой степени тяжести.
  • Массаж каротидного синуса и аденозин замедляют проведение по АВ-узлу, способствуют проявлению базового ритма и блокады в случаях, когда есть какие-либо сомнения.
  • Другие препараты используют так же, как и при мерцании предсердий.

 

Синдром слабости синусового узла (синдром брадикардии-тахикардии)

 

Этот клинический термин описывает сочетание спонтанного, зачастую повторяющегося угнетения активности синусового узла с синоатриальной блокадой и с/без угнетения активности АВ-узла. Также часто отмечаются эпизоды наджелудочковых тахидисритмий (предсердной тахикардии, трепетании, фибрилляции).

 

Причины включают врожденные, ишемические, ревматические и гипертоническую болезни сердца. Аритмия может протекать бессимптомно или проявляться головокружением, сердечной недостаточностью (на фоне брадикардии) или сердцебиениями. СССУ является показанием к проведению электростимуляции в предоперационном периоде.

 

Аритмии с широким желудочковым комплексом

 

Желудочковые экстрасистолии

 

Деполяризация распространяется из очага в желудочках по патологическому и, следовательно, медленному пучку, поэтому комплекс QRS расширен. При этом форма зубца Т также изменена. При отсутствии органического поражения сердца такие аритмии протекают доброкачественно. Они могут быть связаны с сопутствующими нарушениями, например, с гипокалиемией.

 

Они типичны во время зубоврачебных процедур, а также при расширении заднего прохода, в частности на фоне применения галотана, повышения СО2, недостаточной глубины анестезии или неадекватной анальгезии. У здоровых молодых пациентов под анестезией такие аритмии не имеют существенного клинического значения и быстро проходят при изменении дозы анестетика. В этой ситуации обычно эффективны небольшие дозы бета-блокаторов внутривенно.

 

Иногда они могут быть предвестниками появления пробежек желудочковой тахикардии. Однако ценность профилактического лечения эктопий остается под вопросом, и в целом, риск дальнейшего развития аритмий преобладает над любыми преимуществами профилактического лечения.

 

Лечение включает:

  • Устранение любой причины, способствующей развитию эктопий — обеспечение адекватной оксигенации, нормокарбии, и анальгезии.
  • При медленном базовом синусовом ритме (меньше 50/мин), «эктопии» могут на самом деле быть выскальзывающими желудочковыми сокращениями. В этом случае может быть эффективным увеличение ЧСС при помощи атропина в/в или гликопирролата.

 

Желудочковая тахикардия

 

При этой аритмии очаг в мышце желудочка деполяризуется с большой частотой. Возбуждение распространяется по желудочкам по патологическим пучкам, поэтому QRS расширен, его форма изменена, а сокращения нерегулярны. При наличии предсердно-желудочковой диссоциации могут определяться зубцы Р.

 

Это тяжелая, угрожающая жизни аритмия. Во время операции ее причиной могут быть

  • гипоксия;
  • гипотензия;
  • перегрузка жидкостью;
  • нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия и др.);
  • ишемия миокарда;
  • введение адреналина или других катехоламинов.

 

Лечение желудочковой тахикардии следующее:

 

  • Синхронизированная кардиоверсия постоянным током (200 Дж, затем 360 Дж) является средством выбора у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Она безопасна и эффективна. Восстановление синусового ритма происходит практически в 100% случаев. Если при желудочковой тахикардии пульс не определяется или ЧСС слишком велика, необходимости в синхронизации нет. Синхронизация применяется для предупреждения феномена «удара по Т», на фоне которого может развиться желудочковая фибрилляция. Если у пациента желудочковая тахикардия рецидивирует, для поддержания синусового ритма можно назначить лидокаин или амиодарон.

 

  • Лидокаин 100 мг болюсно восстанавливает синусовый ритм в 30-40% случаев. После нагрузочной дозы может быть применена поддерживающая инфузия со скоростью 4 мг/мин в течение 30 мин, затем 2 мг/мин в течение 2 ч, и затем 1 мг/мин.

 

  • Верапамил не эффективен при желудочковой тахикардии и может только усугубить гипотензию или спровоцировать развитие сердечной недостаточности.

 

При неэффективности лидокаина можно использовать другие препараты:

  • Амиодарон 300 мг в/в через центральный катетер в течение 1 ч, затем оставшиеся 900 мг в течение 23 ч.
  • Прокаинамид 100 мг в/в в течение 5 мин, затем еще 1 или 2 болюса, после которых постоянная инфузия со скоростью 3 мг/мин.
  • Было показано, что соталол 100 мг в/в в течение 5 мин лучше для острого купирования желудочков тахикардии, чем лидокаин.
  • Для подавления желудочковой тахикардии путем повышения ЧСС может быть применена кардиостимуляция.

 

Экстренное лечение тахикардий широкого комплекса

 

  • Если есть сомнения относительно характера нарушения ритма, следует исходить из предположения, что ритм, скорее, желудочковый (так бывает в 98% случаев, особенно если в анамнезе ИБС), а не наджелудочковый.
  • При гипотензии/нестабильности гемодинамики — синхронизированный электрошок постоянным током с разрядом 200 Дж, затем 360 Дж.
  • Следует записать ЭКГ в 12 отведениях, если возможно — как до, так и после коррекции, т. к. это поможет ретроспективной диагностике.
  • Если нет острого нарушения гемодинамики, можно ввести аденозин 6 мг в/в, затем при необходимости еще 12 мг в/в болюсно, после чего промыть, и с диагностической, и с лечебной целью (если это суправентрикулярная аритмия).

 

Наджелудочковая тахикардия с нарушением проводимости

 

При нарушении проведения импульсов из предсердий в желудочки наджелудочковая тахикардия может быть с расширенным комплексом. Это может быть, например, при блокаде ножки пучка Гиса. В некоторых случаях блокада ножки пучка Гиса может быть обусловлена ишемией и проявляется только при высокой частоте сердечных сокращений (ЧСС- зависимое нарушение проводимости).

 

Наджелудочковые тахикардии также могут быть следствием патологического или дополнительного пучка, как при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта. Если проведение по дополнительному пучку ретроградное, т. е импульсы, вызывающие деполяризацию желудочков, проходят по основному пучку, ширина желудочкового комплекса будет нормальной. Наоборот, если по дополнительному пучку проведение антеградное, т. е. деполяризация желудочков происходит от дополнительного пучка, желудочковый комплекс будет расширен.

 

С диагностической целью можно применить аденозин, замедляющий проведение по АВ-узлу и позволяющий таким образом выявить базовый ритм (его наджелудочковое происхождение). В случае наджелудочковой тахикардии аденозин способствует восстановлению синусового ритма. Однако на практике при малейшем сомнении любую тахикардию с расширением желудочкового комплекса следует расценивать как желудочковую.

 

Фибрилляция желудочков

 

Итог фибрилляции желудочков — остановка сердца. Фибрилляция представляет собой хаотичное дезорганизованное сокращение миокарда желудочков, при котором комплексы QRS на ЭКГ отсутствуют. Лечение состоит в немедленном проведении кардиоверсии постоянным током в соответствии со стандартным реанимационным протоколом (200 Дж, 200 Дж, затем 360 Дж).

 

Нарушение проводимости/блокады

 

Лечение блокады, возникшей интраоперационно.

  • Атропин эффективен бывает редко.

 

  • При глубокой гипотензии инфузия изопреналина со скоростью 1-10 мкг/мин поможет выиграть время (нужно развести 0,2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы или физраствора и титровать (при массе 70 кг скорость инфузии должна составлять 2- 20 мл/мин)).

 

  • Чрескожную кардиостимуляцию в операционной применяют редко, т. к. возникают трудности при размещении заднего электрода. В то же время эффективна кардиостимуляция чреспищеводная; при этом электрод вводят в пищевод, как назогастральный зонд, и соединяют с генератором. Положение следует подбирать до появления желудочкового ответа.

 

  • Трансвенозная кардиостимуляция — это метод более надежный, эффективный и сравнительно простой в исполнении. Интродьюсер для катетера Сван-Ганца достаточного размера, чтобы через него мог пройти электрод, вводят во внутреннюю яремную или подключичную вену (за это время можно собрать все необходимое оборудование). Баллон на конце электрода вводят до отметки 20 см и раздувают; генератор разряда подключают к 5V. Разряд потом можно будет увеличить. Ответ предсердий часто появляется за ответом желудочков. Когда это произошло, баллон можно сдуть, а катетер продвинуть еще на 5 см. Если достигнута отметка 50 см, катетер либо свернулся в кольцо, либо не входит в сердце. Тогда следует сдуть баллон, извлечь катетер до отметки 20 см и повторить попытку.