Тонзиллэктомия / аденоидэктомия

Операция – Иссечение лимфоидной ткани из ротоглотки (миндалины) или носоглотки (аденоиды)

Время – 20-30 мин

Положение – На спине, валик под лопатками, валик-круг под голову, расширитель Бойля-Дэвиса с расщепленным клинком

Кровопотеря – Оральная, но возможно кровотечение после операции

Практические рекомендации – Южно-изогнутая профилированная ЭТТ, СД или ИВЛ. Усиленная ЛМ, СД или ИВЛ. Трубка располагается в центральном желобе клинка расширителя Бойля-Дэвиса

 

Перед операцией

 

  • Необходим тщательный сбор анамнеза для исключения ОСА или активной инфекции.
  • Проверить наличие шатающихся зубов.
  • Наносят топический местный анестетик на руки (отмечают места планируемых венепункций).
  • Получить согласие на ректальную анальгезию.

 

Во время операции

 

  • В/в индукция и интубация с применением релаксанта выбора или ингаляционная индукция севофлюраном, с интубацией либо под глубокой ингаляционной анестезией, либо с применением релаксантов.

 

  • Ингаляционная индукция может быть не очень удобной вследствие блокирования носоглотки аденоидами — целесообразен воздуховод Гведела.
  • Очень важен надежный венозный доступ, хотя в/в инфузия рутинной необходимостью не является.
  • Применяют оральную трубку без манжеты, зафиксированную посередине, без тампонады (закрывает операционное поле).
  • Заклеивают глаза.

 

  • Чрезвычайно внимательно нужно следить за тем, чтобы не допустить обструкции дыхательных путей или смещение воздуховода трубки во время операции хирургом, особенно после введения и раскрытия расширителя Бойля-Дэвиса.

 

  • Т-образный коннектор идеален, но необходимо убедиться, что дыхательный мешок не сокрыт и его движения видны четко и постоянно.
  • Анальгезия диклофенаком ректально, морфином или петидином в/м — в/в.
  • Необходима тщательная санация отсосом (под прямым визуальным контролем) рото- и носоглотки от крови в конце операции.
  • Вводят воздуховод Гведела и экстубируют в положении на левом боку с опущенной головой (тонзиллэктомическое положение).

 

После операции

 

  • Пациент должен оставаться в тонзиллэктомическом положении до восстановления рефлексов дыхательных путей.

 

  • Экстубация в глубоком наркозе минимизирует вероятность кашля/ларингоспазма и уменьшает риск кровотечения. Тщательное позиционирование пациента чрезвычайно важно для предупреждения аспирации крови в период, пока сохраняется глубокая анестезия. Проблемы с дыхательными путями, тем не менее, могут случиться в процессе пробуждения, таким образом высококачественное наблюдение и уход за пробуждением жизненно важны при применении этой методики.

 

  • Анальгезия парацетамолом по требованию или диклофенаком орально/ректально, морфин или петидин в/м — в/в.
  • На случай кровотечения в/в канюлю оставляют (промыв физиологическим раствором).

 

Особенности

 

  • Санация ротоглотки жестким наконечником отсоса вслепую может стать причиной кровотечения из ложа удаленной миндалины, и его следует избегать.
  • Применение НПВС может слегка повышать вероятность кровотечения (негативное влияние на функцию тромбоцитов), но клиническое значение этого сомнительно.
  • Некоторые специалисты применяют инфильтрацию ложа миндалины местным анестетиком.
  • Настороженность при повторяющихся глотательных движениях при пробуждении — это может быть признаком кровотечения из ложа миндалин/аденоидов.

 

  • В подходящих обстоятельствах аденоидэктомия как монооперация может быть выполнена амбулаторно, при тщательном обучении родителей распознаванию признаков кровотечения и наличии возможности быстро вернуться в госпиталь в этом случае. Тонзиллэктомия тоже может быть выполнена амбулаторно, но потенциально катастрофические последствия в случае нераспознанного кровотечения ограничивают энтузиазм по этому поводу.

 

Вариант болезни Якоба-Крейтцфельдта

 

  • Прионы, аккумулирующиеся в лимфоидной ткани, такой как миндалины и аденоиды, при стандартной хирургической стерилизации разрушаются недостаточно надежно.

 

  • Передача от пациента к пациенту прион-продуцируемых состояний, включая вариант болезни Якоба-Крейтцфельдта, через оборудование операционной контаминированное в процессе тонзиллэктомии/аденоидэктомии, таким образом, представляет собой опасность, которая в целом, тем не менее, представляется незначительной.

 

  • В связи с этим в январе 2001 г. министерство здравоохранения Великобритании выпустило руководство, согласно которому все хирургическое и анестезиологическое оборудование, применяемое при тонзиллэктомии/аденоидэктомии, должно быть одноразовым, включая клинки ларингоскопов и ларингеальные маски (отменено в декабре 2001 г.).

 

  • Тем не менее представляется целесообразным избегать применения ЛМ, и использовать стандартную одноразовую оральную эндотрахеальную трубку RAE.

 

Кровотечение после тонзилладеноидэктомии

 

  • Может быть обнаружено либо при пробуждении, либо много часов спустя.
  • Кровотечение может сказаться значительно серьезнее, чем кажется при его обнаружении (проглоченная кровь).
  • Необходимо вызвать наиболее опытного анестезиолога.

 

Возможны следующие трудности:

  • гиповолемия;
  • опасность аспирации (свежеизлившаяся кровь и кровь проглоченная);
  • ларингоскопия затруднена отеком дыхательных путей и кровью;
  • остаточное действие анестетиков.

 

Перед вводным наркозом проводят интенсивную инфузионную подготовку, определяют уровень гемоглобина, выполняют пробу на индивидуальную совместимость крови и при необходимости переливают кровь. Следует иметь в виду, что показатели гематокрита при в/в введении жидкостей будут снижены.

 

Возможны следующие варианты действий

  • Быстрый последовательный вводный наркоз: быстрая интубация позволяет защитить дыхательные пути, при условии возможности быстро визуализировать надгортанник при ларингоскопии,
  • Ингаляционный вводный наркоз в положении на левом боку с опущенным головным концом стола, что дает больше времени для ларингоскопии, но эта методика знакома немногим.

 

  • После остановки кровотечения зондом большого диаметра опорожняют желудок.
  • Экстубируют после полного пробуждения
  • Продленное пребывание в палате пробуждения для более пристального мониторинга.
  • В некоторых случаях может потребоваться тампонада носоглотки (с выведением полоски марли через нос для безопасности) — если кровотечение из аденоидов не удается остановить по-другому. Обычно это очень некомфортно — пациенту может потребоваться мидазолам/морфин для того, чтобы перенести это.
  • После операции проверить гемоглобин.

 

Тонзиллэктомия у взрослых

 

Выполняется так же, как и у детей, за исключением:

  • Некоторые хирурги предпочитают назальную интубацию.
  • У взрослых процедура более болезненна после операции — в операционной вводят морфин.
  • Более типично применение методики ИВЛ-релаксанты. Если хирург оперирует быстро, целесообразен мивакуриум.
  • Назначение НПВС перед операцией позволит избежать применения суппозиториев
  • У некоторых пациентов возможно обнаружение паратонзиллярного абсцесса. В настоящее время в норме это лечат антибиотиками, а тонзиллэктомию выполняют позднее. Если вследствие отека дыхательных путей необходимо дренирование, содержимое абсцесса аспирируют шприцом через иглу большого диаметра под инфильтрацией местным анестетиком или анестезирующей заморозкой.