Открытые операции в урологии

Открытая (позадилобковая) простатэктомия

 

Операция – Открытое иссечение значительно увеличенной предстательной железы

Время – 60-120 мин

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – 500-2000 мл, совместить 4 единицы

Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, ± эпидуральный блок.

 

Перед операцией

 

  • Пожилые мужчины, как при ТУРП.
  • Проверить функцию почек.

 

Во время операции

 

  • К значительной кровопотере готовятся, устанавливая большую в/в канюлю, обогреватель инфузионных сред, согревающие одеяла и т.д.
  • Применяется разрез типа Пфанненштиля.
  • Эпидуральную анестезию во время операции применяют с осторожностью, чтобы не усугубить вторичную кровопотере гиповолемию.
  • Технология «селл-сэйвер» может быть полезной, если ожидается значительная кровопотеря.

 

После операции

 

  • Эпидуральный блок полезен.
  • Обеспечить адекватную физиотерапию грудной клетки.

 

Радикальная простатэктомия

 

Операция – Открытое полное иссечение злокачественно измененной предстательной железы

Время – 120-180 мин

Боль – ++++

Положение – На спине или на боку (почечное положение)

Кровопотеря – 1000 -3000 мл, совмещают 4 единицы

Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, эпидуральный блок.

 

Перед операцией

 

  • Отбирают пациентов только не старше 70 лет и достаточно крепких
  • В зависимости от принятой в клинике практики заказывают место в блоке высокой зависимости.

 

Во время операции

 

  • К очень значительной кровопотере готовятся, устанавливая большую в/в канюлю, обогреватель инфузионных сред и т. д.
  • Следует подумать о применении артериального катетера и линии контроля ЦВД, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Следует убедиться, что запас крови и возможность заказать еще — есть.
  • Принимают меры предотвращения теллопотерь, например, согревающее воздушное одеяло.
  • Возможное осложнение воздушная эмболия.

 

После операции

  • Из-за ирригации трудно измерить темп мочеотделения.

 

Нефрэктомия

 

Операция – Иссечение почки по поводу опухоли, другой патологии или для пересадки от живого донора

Время – 1-2,5 ч

Боль – +++/++++

Положение – На спине или на боку (почечное положение)

Кровопотеря – Зависит от патологии, 300->3000 мл. Определить группу крови и иметь/совместить сколько нужно

Практические рекомендации – ЭТТ+ИВЛ ± эпидуральный блок на торакальном уровне

 

Перед операцией

 

  • Прежде чем принимать решение о методиках и мониторинге, необходимо внимательно разобраться в сути патологии предстоящего случая.
  • Исследовать Нb — опухоли почек могут быть причиной анемии даже без кровотечений.
  • Исследовать АД и функцию почек — «нефункционирующая» почка/реноваскулярные заболевания сопровождаются нарушением функции почек и гипертензией.
  • Исследовать электролиты плазмы — опухоль почки может быть причиной неадекватной секреции АДГ.
  • Исследовать рентгенограммы грудной клетки при наличии опухоли — там возможны метастазы, плевральный выпот и т. д.

 

Во время операции

 

  • Общепринятыми в хирургической практике Великобритании являются лапаротомия парамедиальным или поперечным разрезом при опухоли или поясничный разрез с ретроперитонеальным доступом при других патологиях или донорской нефрэктомии.

 

  • Поясничный разрез требует «почечного положения», то есть пациент в положении на боку, разогнутом «сломанным» поперек операционном столе — при укладке в это положение отмечается заметное падение АД вследствие снижения венозного возврата от ног и, возможно, сдавления нижней полой вены. Дальнейшее давление во время операции может привести к тяжелому снижению венозного возврата и сердечного выброса.

 

  • Следует уточнить у хирурга предполагаемый объем операции — большие опухоли могут потребовать обширных иссечений, возможно — через торакотомию, или вскрытия нижней полой вены для резекции края опухоли. Иногда нижнюю полую вену пережимают для иссечения или остановки кровотечения; это дает внезапное падение сердечного выброса. При внезапном падении АД следует информировать хирурга, иметь под рукой коллоиды и проверенную кровь, готовые для немедленного переливания под давлением, а также готовые к применению вазоконстрикторы и инотропы (такие как эфедрин).

 

  • При любой операции, если она не является неосложненной нефрэктомией по поводу доброкачественной опухоли, необходимы в/в канюля большого диаметра, линии ЦВД и артериальная.

 

  • Геминефрэктомию иногда выполняют при четко локализованных опухолях или у пациентов с одной почкой (помнить о ненадежности почечной функции). Кровопотеря может быть значительной, так как контролировать сосуды труднее.

 

  • Если применяется эпидуральная анестезия, высокий блок потребуется в послеоперационном периоде, однако использовать его во время операции нужно с осторожностью, пока не выполнена полная остановка кровотечения.

 

После операции

 

  • Все доступы болезненны — эпидуральный блок полезен, но при поясничном разрезе необходимо прикрытие до уровня Т7/8. Альтернативное решение — АКП или инфузия опиоидов.
  • На несколько часов анальгезию обеспечит межреберный блок.
  • НПВС полезны после операции при сохранной функции почек и, если пациент не гиповолемичен.
  • Мониторировать почасовой диурез.

 

Цистэктомия

 

Операция – Иссечение мочевого пузыря плюс процедура перемещения мочеточников (например, вшивание в кишку) или реконструкция мочевого пузыря (формирование ортотопического мочевого пузыря)

Время – 2-3 ч (с реконструкцией мочевого пузыря — длительнее)

Боль – ++++

Положение – Литотомическое + опущенный головной конец стола

Кровопотеря – 700 —> 3000 мл, совмещают 4 единицы

Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, ± эпидуральный блок, линия ЦВД, артериальный катетер.

 

Перед операцией

 

  • Исследовать на ИБС, ХОБЛ, функцию почек, и общий анализ крови.
  • В зависимости от принятой в клинике практики и сопутствующих заболеваний, заказать место в БВЗ.
  • Подумать о возможности аутогемотрансфузии во время операции.
  • Тромбопрофилактика обязательна.
  • Подумать о предоперационной в/в гидратации для компенсации гиповолемии, возникающей вследствие подготовки кишки к операции.

 

Во время операции

 

  • К значительной кровопотере готовятся, устанавливая большие в/в канюли, обогреватель инфузионных сред, ЦВД, прямой артериальный мониторинг — рутинно.
  • Следует убедиться, что запас крови и возможность заказать еще при необходимости есть.
  • Назогастральный зонд необходим, так как длительный послеоперационный парез кишечника типичен.

 

  • Может потребоваться агрессивное жидкостное замещение (ориентируемое по ЦВД) с самого начала для компенсации потерь при подготовке кишки и действия эпидурального блока (если применен).

 

  • Эпидуральную анестезию применять с осторожностью — после периода основной кровопотери будет достаточно времени на получение адекватного блока для послеоперационной анальгезии.
  • Принимают меры предотвращения теплопотерь, например, согревающее воздушное одеяло.
  • В связи с вскрытием просвета кишечника антибиотикопрофилактика необходима.

 

  • Вследствие потерь из венозных сплетений таза кровопотеря может быть скрытой — взвешивают салфетки, однако точность этого метода невысока из-за присутствия промывных растворов и мочи.
  • Если применяется «селл-сэйвер», на время вскрытия просвета кишки его работу надо остановить.
  • Возможное осложнение, как и при любых больших операциях в области таза, — воздушная эмболия.

 

После операции

 

  • Эпидуральный блок или АКП рекомендуются по крайней мере в течение 2 дней.
  • НПВС полезны, однако прежде чем их назначить, необходимо убедиться в адекватности функции почек.

 

  • При проведении жидкостного замещения следует ориентироваться на показатели ЦВД — потребности могут быть очень большими из-за значительных интраоперационных потерь и пареза кишечника.
  • Мочеотделение через новый, сформированный из кишки мочевой пузырь может быть трудно мониторировать, так как дренаж имеет тенденцию к позиционности.

 

  • Несостоятельность мочеточникового анастомоза может проявиться появлением мочи в абдоминальном дренаже — необходимо подтвердить это подозрение, сравнив биохимические показатели жидкости из дренажа и мочи из нового мочевого пузыря.
  • Для ближайшего послеоперационного периода идеальны БВЗ или ОРИТ.