Операции на легких

Краевая резекция, лобэктомия и пневмонэктомия

 

Процедура – Иссечение легочной ткани избирательное (краевая резекция или лобэктомия), либо в целом (пульмонэктомия)

Время – 2-4 ч

Боль – +++++

Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске

Кровопотеря – 200-800 мл, иногда значительно больше. Следует определить группу крови и иметь ее в наличии. Для лобэктомии/пульмонэктомии 2 единицы эритромассы должны быть заранее совмещены

Практические рекомендации – ИВЛ через ДПТ с ОЛВ в резекционной фазе. Эпидуральная или паравертебральная региональная анестезия с катетером для послеоперационной анальгезии. Катетер в лучевую артерию при пневмонэктомии и у ослабленных пациентов.

 

Перед операцией

 

  • Рак — наиболее типичное показание для резекции легкого; далее идут доброкачественные опухоли, бронхоэктазы и туберкулез.
  • Необходимо оценить кардиореспираторный резерв и рассчитать пострезекционную функцию легких.
  • Обследовать дыхательные пути на предмет предстоящей установки ДПТ.
  • Режим послеоперационной анальгезии следует спланировать заранее.

 

Во время операции

 

  • Подобрать нужную ДПТ и после интубации тщательно проверить изоляцию легких.
  • Левостороннюю трубку следует использовать во всех случаях, за исключением операций, включающих левостороннюю лобэктомию или пневмонэктомию, и отклонений в анатомии главного бронха, создающих вероятность препятствия интубации левого главного бронха.

 

  • Внутривенная инфузия в вену руки — канюля 14 или 16 G.
  • Катетер лучевой артерии лучше функционирует на подлежащей руке, так как ее запястье обычно разогнуто.
  • Мониторинг ЦВД в положении пациента на боку с открытой грудной клеткой может быть ненадежен. Центральные катетеры не рекомендуются для рутинного применения, но могут быть показаны с целью доступа (внутрисердечный электрод) и послеоперационного мониторинга.

 

  • ОЛВ облегчает работу хирурга и защищает от контаминации интактное легкое.
  • Постоянное отображение на дисплее петли давления дыхательных путей/объем — ценное дополнение к мониторингу и ведению ОЛВ.
  • Хирургические манипуляции часто приводят к сдавлению сердца и вен, из-за чего снижается сердечный выброс и АД и может возникнуть аритмия.

 

  • Перед восстановлением воздушности коллабированного легкого необходимо выполнить отсасывание из него.
  • Тест на утечку швов бронха проводят под физиологическим раствором ручным раздуванием легкого до 40 см водн. ст.
  • В/в жидкости необходимо соотносить с потерями и длительностью операции. Следует избегать избыточного жидкостного возмещения, особенно при пневмонэктомии.

 

  • Предоперационный эпидуральный или паравертебральный блок с хирургически установленным катетером. Его можно использовать во время операции, но рекомендуются осторожные дробные введения (3 мл 0,25% бупивакаина).

 

После операции

 

  • Цель — восстановить сознание пациента и экстубировать его к концу операции, перевести в положение сидя еще в операционной.
  • Необходима постоянная поддерживающая оксигенотерапия. Увлажненный кислород предпочтительнее, но в профильном отделении с большей вероятностью пациент по лучит назальную канюлю.
  • Убедитесь в адекватности анальгезии.
  • Рентгенография грудной клетки обычно необходима уже в палате пробуждения.

 

Особенности

 

  • В отдельных случаях карцинома бронхов может давать «неметастатическую» манифестацию (миастенический синдром Итона-Ламберта или эктопическая выработка гормонов).
  • Есть сообщения об одностороннем отеке легкого при восстановлении воздушного коллабированного легкого.

 

  • Периоперационная летальность при пульмонэктомии составляет 5%. Повышенное давление в легочных сосудах предрасполагает к постпневмонэктомическому отеку легкого, который случается у 4% пациентов с летальностью в этой группе до 80%.

 

  • Аритмии, особенно фибрилляция предсердий, вполне типичны после пневмонэктомии и есть немало мнений в пользу превентивной дигитализации (дигоксин 500 мкг в/в каждые 30 минут во время операции, после — 250 мкг/сут per os в течение 4-5 дней).

 

Торакоскопия и видеоконтролируемые торакоскопические операции

 

Процедура – Исследование полости грудной клетки эндоскопом, введенным через межреберный разрез. Применяется для дренирования скоплений выпота, биопсии легких или плевры, плеврэктомии, биопсии и дренирования перикарда

Время – 45 мин-2 ч

Боль – +++/++++

Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске

Кровопотеря – Минимальная — 200 мл, следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ и ОЛВ через левостороннюю ДПТ. Чрезкожный паравертебральный блок/катетер или межреберный блок ± катетер в лучевую артерию.

 

Перед операцией

 

  • Рассматривать как пациента на торакоскопию.
  • Значительно менее инвазивна, чем торакотомия, с меньшим нарушением функции легких после операции.
  • Обсудить возможность региональной анальгезии и АКП.

 

Во время операции

 

  • Для пациентов высокого риска и ослабленных следует предусмотреть инвазивный мониторинг АД.
  • Внутривенная инфузия в верхнюю руку; катетер в лучевой артерии подлежащей руки.
  • Болюсное введение фентанила (по 50- 100 мкг) обеспечивает удовлетворительна0 интраоперационную анальгезию
  • ОЛВ следует начать до введения троакара для снижения риска повреждения легких.
  • Хорошее коллабирование легкого в оперируемом гемитораксе необходимо для облегчения хирургического доступа.
  • Межреберный или паравертебральный блок. При более расширенных процедурах паравертебральный катетер может быть установлен под контролем торакоскопа.

 

После операции

 

  • Экстубировать, посадить и дать кислород в операционной, до отправки в палату пробуждения.
  • Рентгенография необходима еще в палате пробуждения для подтверждения полного расправления легкого.
  • Хотя процедура помогла обойтись без торакотомии, анальгезия необходима такая же, как после резекции легкого. АКП с морфином может потребоваться в течение 24-48 ч после наиболее болезненных процедур, таких как плеврэктомия, плевродез или краевая резекция.
  • Активизировать как можно раньше.

 

Особенности

 

  • Эта процедура не относится к малым — постоянно присутствует возможность перехода к открытой торакотомии.
  • Обычно необходимости в эпидуральной анальгезии нет, но о ней можно подумать при билатеральном вмешательстве.

 

Операции, уменьшающие объем легких и буллэктомии

 

Процедура – Не анатомическая резекция перераздутых и плохо функционирующих участков легочной ткани

Время – 2-5 ч

Боль – +++/+++++

Положение – Для срединной стернотомии (при билатеральном вмешательстве) — на спине, руки по бокам. Для торакотомии — на боку, как при резекции легкого

Кровопотеря – 200-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Эффективная торакальная эпидуральная преиндукция. ОА с ТВА, релаксантами, ДПТ — особая осторожность в отношении ИВЛ и ОЛВ.

 

Операции, уменьшающие объем легких, разработаны для хирургического лечения тяжелой дыхательной недостаточности, вторичной эмфиземе. Цель — уменьшить общий объем легких до более физиологического уровня за счет резекции наиболее пораженных участков, таким образом улучшив функцию дыхания. Большинство таких пациентов относятся к группе, у которой обычно общую анестезию следует избегать любой ценой.

 

Перед операцией

 

  • Необходим тщательный отбор пациентов, интенсивное обследование и оптимизация их состояния перед операцией.
  • Оценка функции сердца перед операциями, уменьшающими объем легких, должна включать коронарную ангиографию и катетеризацию правого сердца для оценки выраженности ИБС, функции желудочка и давления в легочной артерии.
  • Пациенты часто на кортикостероидах — необходимо их периоперационное назначение.
  • Для безопасного анестезиологического обеспечения жизненно важно ясное понимание патофизиологии и адекватный опыт в торакальной анестезии.

 

Во время операции

 

  • Операцию выполняют через стернотомию, торакотомию или торакоскопически с видеоконтролем.
  • Серьезный риск разрыва эмфизематозной буллы, при которой ИВЛ с ППД приведет к утечке и напряженному пневмотораксу.
  • Закись азота противопоказана.
  • Жизненно важны постоянная спирометрия, инвазивный мониторинг АД и ЦВД
  • Клиническая верификация положения ДПТ затруднена — уточнить с помощью ФБС.

 

  • Принудительная гиповентиляция и допустимая гиперкарбия (РаСО2 до 8,5 кРа) помогут ограничить риск «накопления газа и динамического перераздувания легких. Может быть рекомендовано: ДО – 6-8 мл/кг, частота 10-12 в минуту, соотношение вдох/выдох 1:4 и пиковое давление дыхательных путей не более 30 см водн. ст.

 

  • Периодически следует отсоединять пациента от респиратора — это позволит выйти, возможно, накапливающемуся газу.
  • Бронхоспазм и ретенция мокроты со слизистыми пробками могут стать проблемой.
  • Применение коллоидов для жидкостного замещения минимизирует риск отека легких.

 

После операции

 

  • Потребуется ОРИТ. Экстубировать как можно скорее.
  • Повышение РаСО2 до 7-9 кПа ожидаемо и приемлемо, FiО2следует отрегулировать так, чтобы поддерживать SpО2 в пределах 90-92%.
  • Внимательно следить за утечкой воздуха – при отсасывании из межреберных дренажей максимально допустимо 10 см водн. ст.
  • Потребуется самое лучшее обезболивание, опытный физиотерапевт и программа лечебной реабилитации.

 

Особенности

 

  • Утечка воздуха (негерметичность), наиболее типичное осложнение — может случиться в течение 7 дней у 50% пациентов.
  • По данным последних исследований, летальность составляет 5-10%.
  • В США в настоящее время проводятся крупномасштабные рандомизированные исследования.
  • Пациентам с изолированной врожденной буллой или «легочной кистой» потребуется такое же тщательное интраоперационное обеспечение, но обычно они значительно сохраннее и в норме не требуют инвазивного кардиологического обследования.