Операции на голеностопном суставе и стопе

Операции на голеностопном суставе

 

Общие положения

 

Операции четырех основных типов: перенос сухожилия, открытая репозиция и наружная фиксация переломов и замена сустава протезом.

 

  • Артродез голеностопного сустава занимает от 1 до 2 ч. Пересадка сухожилия в целом короче, а протезирование может быть длительнее. Длительность наружной фиксации вариабельна и зависит от перелома; обсудив вероятное время с хирургом, к нему следует добавить 30 минут в конце на очищение поля/бинтование и наложение «парижской» повязки.

 

  • Популяция пациентов для артродеза и протезирования сустава обычно старше.
  • Эти операции подходят для региональных методик либо в чистом виде, либо, чаще, как дополнение к ОА.
  • Турникеты применяются часто и турникетную боль следует предусмотреть.
  • Пациенты могут быть в положении на спине, лицом вниз или, иногда, на боку.

 

  • В случае наружной фиксации, если дистальная циркуляция нарушена, операция может потребоваться экстренно. Необходима настороженность в отношении полного желудка, также необходимо убедиться, что все возможные другие значительные повреждения выявлены и тактика в их отношении определена.

 

  • Если для наружной фиксации планируется региональный блок, должна быть уверенность в отсутствии риска развития компартментного синдрома, так как его симптомы могут быть замаскированы блоком.

 

Методика

 

  • Пересадка сухожилия обычно длится 1 ч, послеоперационная боль выражена незначительно. Применяют ЛМ + ОА с дополнением наркотиков в/в и НПВС. Стоит попросить хирурга инфильтрировать место операции МА.

 

  • Если пациент голодал достаточно, внутренняя фиксация может быть сделана так же.
  • Если нет, для ОА применяют быструю последовательную индукцию с ЭТТ.

 

  • Хорошей альтернативой для внутренней фиксации и любой большой пересадки сухожилия будет спинальная анестезия, обычно с седацией. Добавление наркотиков интратекально (например, диаморфин 0,1-0,25 мг) пролонгирует время анестезии, но его лучше избегать у пожилых.

 

  • Артродез болезненнее после операции, и это ограничивает ценность спинальной анестезии, если после нее не применяется АКП. Хороший выбор — блок седалищного нерва, обычно с ЛМ + ОА, хотя он может быть выполнен и самостоятельно + седация, если выполнен адекватно (блок выполняют не менее чем за 40 мин до разреза).

 

  • Если применяется без ОА, то обычно ее комбинируют с блоком бедренного нерва, так как кожный нерв (терминальная ветвь бедренного нерва) снабжает кожу ниже медиального мыщелка голеностопного сустава. Применение турникета на уровне голени смягчает проблему ломящей турникетной боли.

 

  • Протезирование голеностопного сустава в настоящее время выполняют лишь в некоторых центрах. Следует обсудить с хирургом возможную длительность операции. Целесообразна ОА с блоком седалищного нерва.

 

Перенос/ восстановление сухожилия

Время – около 1 часа

Боль – ++

Положение – На спине (при разрыве ахилла — лицом вниз)

Кровопотеря – С турникетом — нет

Практические рекомендации – ЛМ+ОА с инфильтрационной МА хирургом

 

ОРВФ при переломе голеностопа

Время – Варьирует, 1,5-2 часа

Боль – ++/+++

Положение – На спине, иногда на боку или лицом вниз

Кровопотеря – С турникетом — нет

Практические рекомендации – При пустом желудке — ЛМ+ОА, при полном — быстрая последовательная индукция, интубация и ОА. Спинальная анестезия.

 

Артродез голеностопа

Время – 1,5-2 часа

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – С турникетом — нет

Практические рекомендации – ЛМ+ОА + блок седалищного нерва или АКП п/о. Спинальная анестезия.

 

Протезирование голеностопа

Время – 2 часа

Боль – +++/++++

Положение – На спине

Кровопотеря – С турникетом — нет

Практические рекомендации – Блок седалищного нерва с ЛМ+ОА. Спинальная анестезия.

 

Операции на стопе

 

Общие положения

 

Большинство операций — на передних отделах или пальцах стопы, например, плюснефаланговая остеотомия, операция Келли по удалению бурсита первого пальца стопы, удаление вросших ногтей и терминализация пальцев. Другие операции на средней части стопы, такие как пересадка сухожилий и некоторые остеотомии.

 

  • Возраст пациентов популяции варьирует и может быть преклонным. Пациенты для терминализации пальцев могут иметь немало сопутствующих проблем, таких как диабет и/ или заболевания ССС.

 

  • Остеотомии повышенно болезненны после операции.
  • Длительность операций от 30 мин до 1 ч.
  • Многие выполняются амбулаторно и требуют ранней активизации и выписки с адекватным обезболиванием.

 

  • Многие операции пригодны для региональной анестезии. Блокады нервов вносят ценный вклад в послеоперационную анальгезию, в частности при остеотомиях и удалении вросших ногтей, и способствуют ранней выписке амбулаторных пациентов. Однако время развития их действия относительно медленно, их надо выполнять за 40 мин до операции, если не планируется дополнение ОА.

 

  • В опытных руках это может работать хорошо, при меньшем опыте или когда этого не позволяет логика лучше всего выполнять их в первую очередь для послеоперационного обезболивания в комбинации с ЛМ и ОА.

 

  • Для «кольцевых» и «пространственных» блоков адреналин применять нельзя, его лучше избегать и при блокадах голеностопного сустава при нарушениях периферического кровообращения.

 

  • Ломящая турникетная боль может быть проблемой, особенно при операциях длительнее 45 мин. Для смягчения этого эффекта турникет следует размещать как можно дистальнее.
  • Иссечение ногтевого ложа болезненно во время операции и требует относительно глубокой ОА, если она не сочетается с блоком нерва.

 

Методика

 

Региональные блокады целесообразны при операциях на стопе, включая «кольцевые», «пространственные» или блокады голеностопа при операциях на пальцах стопы, блокады голеностопа при операциях на передней части стопы и блок седалищного нерва при операциях на средней части стопы. Чаще всего эти блокады применяются для послеоперационного обезболивания и комбинируются с ОА.

 

  • Во всех случаях альтернативой остается спинальная анестезия.

 

Пальцы стопы

Операция – Иссечение ногтевого ложа, терминализация

Время – 30 минут

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Кольцевой или пространственный блок пальца стопы с седацией или ЛМ/ОА

 

Передняя часть стопы

Операция – Перенос сухожилия

Время – 30-60 минут

Боль – +/++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ/ОА + местная инфильтрация. Блок голеностопного сустава с седацией или ЛМ/ОА

 

Передняя часть стопы

Операция – Плюснефаланговая остеотомия, оп. Келли по удалению бурсита

Время – 30-60 минут

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ/ОА с блоком голеностопа или инфильтрацией

 

Средняя часть стопы

Операция – Перенос сухожилия

Время – 30-60 минут

Боль – +/++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ/ОА + местная инфильтрация

 

Средняя часть стопы

Операция – Остеотомия

Время – 30-60 минут

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ/ОА + блок седалищного нерва у колена