Операции на бедре и колене

Тотальное протезирование бедра

 

Операция – Замена головки бедренной кости и вертлужной впадины протезом

Время – 2 часа

Боль – +++

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 300-500 мл, определить группу крови и иметь запас

Практические рекомендации – Спинальная с седацией или ОА/ЛМ. ИВЛ, ЭТТ с манжетой ± спинальная, блок нерва или эпидуральная.

 

Тотальное протезирование бедра особенно подходит для спинальной анестезии, которая может быть дополнена седацией или общей анестезией и решение о которой может быть принято отчасти под влиянием пожелания пациента. Постпункционная головная боль у этой возрастной группы очень редка при применении иглы 25G.

 

Во время операции

 

  • Канюлю 16G устанавливают на руке, находящейся снизу (если планируется положение на боку). При соответствующем позиционировании капельница будет функционировать свободно, и это оставит руку сверху свободной для манжеты неинвазивного или прямого инвазивного измерения АД.
  • Перед спинальной анестезией проводят инфузионную преднагрузку.

 

  • Однопункционная спинальная анестезия (2- З мл бупивакаина 0,5% простого). У более «молодых» пациентов, диаморфин (0,1 — 0,25 мг) может быть добавлен для большего пролонгирования анальгезии.

 

  • Инфузия пропофола по целевой концентрации 1,5-3 мкг/мл будет полезной седацией при положении на боку, с подачей кислорода через лицевую маску. Большинство пациентов легко удается вести при помощи только инфузии по целевой концентрации; тем не менее некоторые пациенты могут ощущать беспокойство вследствие болей в пораженных артритом суставах. Дробные дозы мидазолама, осторожное применение наркотиков или энтонокса/изофлюрана через маску Хадсона, может быть полезным. Иногда может потребоваться индукция анестезии с использованием ЛМ.

 

  • При положении на спине, можно применить поверхностную общую анестезию изофлюраном с ларингеальной маской.

 

  • Добавление наркотиков интратекально также можно использовать для обеспечения длительных операций в более сложных случаях протезирования бедра, обычно включающие некоторое восстановление вертлужной впадины. Эта методика применима при операциях длительностью до 2,5 ч. В качестве альтернативы или при более длительных случаях может быть применена комбинированная спинальная/эпидуральная методика. Для обеспечения послеоперационной анальгезии при неосложненном первичном протезировании такой подход редко бывает необходим.

 

  • Общая анестезия (чаще, чем седация) с эпидуральным компонентом может быть рассмотрена для любых сложных первичных операций из-за их длительности.

 

  • Применение эпидуральной анальгезии после операции на некоторых этапах у большинства пациентов потребует установки мочевого катетера (который также поможет мониторировать жидкостной баланс). Лучше всего сделать это во время операции.

 

  • При противопоказаниях к центральной нейроаксиальной блокаде, в качестве дополнения к общей анестезии, может быть использован бедренный блок «З-в-1», или блок поясничного сплетения плюс блок бокового кожного нерва бедра.

 

  • АД поддерживают на адекватном уровне, с ориентиром на предоперационную норму.
  • Потребуется интраоперационная антибиотикопрофилактика.
  • Перед цементированием бедренного компонента необходима уверенность в адекватности волемического статуса пациента.

 

После операции

 

  • Хирурги обычно предпочитают, чтобы пациент был уложен в кровати на спине, с отведенными с помощью подушки ногами для предупреждения дислокации протеза.
  • Таким образом имеет преимущество методика, в результате которой контроль за дыхательными путями и контакт с пациентом восстанавливаются быстрее.

 

  • Пациентов обычно активизируют в срок от 24 до 48 ч, и простые опиоиды в/м с регулярно назначаемым парацетамолом или НПВС, как правило, удовлетворительны для послеоперационной анальгезии. Если был установлен эпидуральный катетер, может быть применена инфузия, но она редко бывает необходима и перед активизацией должна быть прекращена.

 

Особенности

 

При заднем доступе пациент будет в положении на боку, оперируемой стороной вверх. При других вариантах доступа пациент будет в положении на спине. До некоторой степени выбор методики диктуется положением пациента.

 

Седация с кислородом через лицевую маску значительно проще в положении на боку, при котором проще поддерживать проходимость дыхательных путей. В положении на спине либо седация должна быть достаточно поверхностной для сохранения рефлексов верхних дыхательных путей, либо нужна более глубокая анестезия с ларингеальной маской.

 

Кровопотеря варьирует при различных типах строения кости и уровня воспаления. Влияет на нее и анестезиологическая методика. Кровопотеря в среднем 300-500 мл. Сопоставимое количество может быть потеряно в дренажи и ткани после операции.

 

Переливание крови во время операции относительно нехарактерно при адекватном уровне гемоглобина перед операцией. Определение группы крови и сохранение плазмы достаточны, если совмещенная кровь может быть обеспечена в течение 30 мин. Гемоглобин следует проконтролировать через 24 ч после операции, а его снижение корригировать либо трансфузией, либо препаратами железа.

 

Пациенты с гемоглобином более 90 г/л после операции в трансфузии нуждаются редко. Решение о трансфузии многофакторно и должно учитывать общее состояние, продолжительность хирургических потерь, принятый в клинике подход. Оксигенотерапия в течение до 24 ч может быть рекомендована большинству пациентов.

 

Замена тотального протезирования бедра

 

Операция – Замена ранее выполненного тотального протезирования. Может включать только один компонент или оба

Время – 2-6 ч, в зависимости от сложности

Боль – +++/++++

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 1 л, иногда значительно больше. Совместить 2 единицы

Практические рекомендации – Седация/ОА+ЛМ, комбинированная спинальная/эпидуральная, артериальная линия ± ЦВД. ИВЛ, эпидуральная или АКП, артериальная линия ± ЦВД

 

Совершенно то же самое, что и при первичном протезировании бедра, за исключением длительности операции, кровопотери и послеоперационной боли. Сложность операции весьма вариабельна.

 

Первая часть ревизии заключается в удалении старого цемента. Инфицированность увеличивает кровопотерю. Могут быть заменены один или оба компонента. Большая реконструкция вертлужной впадины и/или бедра включает костный протез и проволочную конструкцию. Эти операции длительны и кровоточивы. Планируемую операцию следует обсудить с хирургом заранее, но необходима бдительность — эта наука неточна!

 

Перед операцией

 

Общие принципы те же, что и для тотального протезирования бедра, за исключением:

  • Пациенты обычно еще старше, с большим количеством сопутствующих заболеваний.
  • Операции более длительные, не менее 2-3 ч, часто больше, и обычно слишком длительны для одноиньекционной спинальной анестезии.
  • Кровопотеря может быть значительной (до 1 л или больше).
  • Послеоперационная боль может быть значительной проблемой, возможно, вследствие больших хирургических разрезов.

 

Во время операции

 

  • Общие установки те же, что и при первичном протезировании бедра, включая мочевой катетер.
  • Если ожидается значительная кровопотеря или это диктуется сердечно-сосудистым статусом пациента, устанавливают артериальную линию, а иногда и линию ЦВД.

 

  • Возможно применение различных методик — в зависимости от длительности операции, положения во время операции и факторов пациента. Инфузия пропофола по целевой концентрации и комбинированная спинальная/эпидуральная, спонтанное дыхание с дополнительным кислородом, как при тотальном протезировании бедра. При положении пациента на спине, а также в случае, если анестезиолог менее знаком с этой операцией, разумно применение ларингеальной маски.

 

  • Для более сложных ревизий, с ожидаемой длительностью более 3 ч, ИВЛ с эпидуральным дополнением может быть более подходящим вариантом. Если центральный нейроаксиальный блок противопоказан, следует подумать об усилении общей анестезии блокадами нервов (бедренный «З-в-1» или компартментный блок поясничного сплетения с блоком бокового кожного нерва бедра).

 

  • Часто необходима интраоперационная трансфузия, кровопотеря может быть значительной. Две единицы совмещенной крови должны быть непосредственно в операционном должна быть возможность в течение 30 мин получить еще.

 

После операции

 

  • Активизация варьирует в зависимости от сложности ревизии и прочности реконструкции. Для обезболивания эпидуральная инфузия полезна до 3 дней при необходимости или менее — если необходима более ранняя активизация. АКП — приемлемая альтернатива.
  • Вспомогательная оксигенотерапия необходима, особенно после значительной кровопотери или при сопутствующих кардиореспираторных заболеваниях.

 

Особенности

 

Восстановление крови или аутологичное переливание с использованием устройства Брала или аналогичных часто весьма практично.

 

Тотальное протезирование коленного сустава

 

Операция – Замена коленного сустава протезом

Время – 1,5-2 ч

Боль – ++++/+++++

Положение – На спине

Кровопотеря – Минимальна с турникетом, 250-300 мл — без. Определить группу крови и иметь в запасе

Практические рекомендации – ЛМ, комбинированный седалищно/бедренный блок ЛМ. Эпидуральная или комбинированная спинальная/эпидуральная/блок нерва. ИВЛ, ЭТТ с перечисленным выше или в/в опиоидами.

 

Популяция пациентов сходна с таковой при протезировании бедра. В целом операция короче, с меньшей кровопотерей и менее выраженной цементной гипотензией. Применение турникета обычно. Боль после операции может быть чрезвычайной, и это надо предвидеть.

 

Перед операцией

 

  • Как при протезировании бедра.

 

Во время операции

 

  • Пациент всегда лежит на спине, поэтому контроль дыхательных путей под седации может быть проблемой.
  • Комбинированная блокада бедренного и седалищного нервов обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию и активизацию. Наиболее проста в сочетании с легкой общей анестезией и ЛМ.
  • Если региональная анестезия противопоказана, возможна стандартная общая анестезия с АКП после операции.

 

  • Обычно применяют турникет и интраоперационная кровопотеря проблемой не становится, хотя в первый час после операции можно ожидать потерь по дренажам до 500 мл (а часто и больше). Есть тенденция к снижению частоты применения турникета.

 

  • При применении турникета через 1 ч можно наблюдать «ломающую» боль, вызывающую стимуляцию ССС и гипертензию. Это более характерно при блокадах ног и лечится углублением анестезии или добавлением наркотиков в/в. У некоторых пациентов может быть полезен лабеталол.

 

  • Перед снятием турникета необходима уверенность в адекватности преднагрузки. Возникновение кратковременной реперфузии типично (падение АД и SpО2, рост ЕТСО2), и лучшая профилактика — инфузия жидкости перед и во время снятия турникета.
  • Артериальная линия необходима только при значительных заболеваниях ССС.

 

После операции

 

  • Послеоперационная боль обычно наиболее значительная проблема и детерминанта анестезиологической методики, как это обсуждено ниже.
  • Когда кровь продолжает поступать по дренажам после первых 500 мл, хирурги обычно пережимают дренаж на какое-то время.

 

Особенности

 

Типичная методика — общая анестезия, усиленная эпидуральной, с послеоперационной эпидуральной инфузией. Комбинированная спинальная/эпидуральная или спинальная/блок бедренного и седалищного нервов помогут обойтись без общей анестезии. Спинальная анестезия сама по себе подходит для операции, но не решает проблемы с послеоперационной болью. Эпидуральная анестезия сама по себе может не обеспечить анальгезию адекватной плотности или релаксацию мышц, оптимальную для операции.

 

Блок бедренного и седалищного нервов имеют следующие преимущества;

  • Хорошее послеоперационное обезболивание в первые 12-24 ч. Дополняются регулярно назначаемыми НПВС и оральными анальгетиками плюс наркотики парентерально (АКП или в/м)
  • Нет нужды в мочевом катетере.
  • Пациент более подвижен в постели.
  • Нет трудностей и осложнений, связанных с эпидуральной анальгезией, включая мозаичный блок.

 

Когда это возможно, блок выполняют по крайней мере за 30 мин до начала операции, что обеспечит достаточное время для развития хирургической анестезии. Эта методика обычно дает очень хорошую послеоперационную анальгезию, но, даже при достаточно заблаговременной установке, только с седацией адекватное периоперационное прикрытие достигается не часто. Обычно ее применяют со спинальной или поверхностной общей анестезией.

 

Пациенты выполняют упражнения на оперированной ноге через 24 ч после операции и встают с постели через 48 ч. Блокады нервов вполне отвечают этим требованиям, хотя некоторые хирурги полагают, что эпидуральная дает лучшее прикрытие для упражнений. Если применен эпидуральный катетер, его следует удалить до активизации.

 

Замена протеза коленного сустава

 

То же, что и для первичного протезирования колена, за исключением большей длительности, 2 ч плюс:

  • Методика та же, что и для первичного протезирования колена.
  • Если операция выполняется без турникета, следует совместить две единицы крови.

 

Артроскопические операции на нижних конечностях

 

Общие положения

 

  • Популяция пациентов обычно моложе и крепче тех, кому необходима замена суставов.

 

  • Менее объемные операции выполняют амбулаторно, что требует методик, позволяющих скорее активизировать пациента и выписать его домой. В основном выполняют диагностические операции под наркозом, операции на менисках или удаление свободно лежащего фрагмента, синовэктомию и реконструкцию связок.

 

  • Практически все операции касаются коленного сустава, хотя артроскопию выполняют и на плечевом, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах.

 

  • Многие пациенты — бывшие или действующие спортсмены, часто футболисты или регбисты, которые могут быть на удивление нервными. Индукция анестезии может быть трудной — остерегайтесь тучных, зрелых регбистов, обычно сильно пьющих.

 

Артроскопия с иссечением хряща или без оного

 

Операция – Артроскопия, осмотр под наркозом и промывание ± иссечение порванного хряща, удаление свободно лежащего фрагмента

Время – 10-60 мин

Боль – ++

Положение – На спине с ногой через край стола

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ОА/ЛМ. Осмотр под наркозом ± промывание можно только с МА.

 

Методика

 

  • Премедикация парацетамолом или НПВС.
  • ЛМ/ОА, «стандартная» амбулаторная анестезия с наркотиками в/в.
  • Часто применяют турникет.
  • Для приема дома прописывают НПВС и сильные оральные анальгетики.
  • Многие хирурги для послеоперационного обезболивания инстиллируют в полость сустава 10-20 мл бупивакаина 0,5% ± морфин 10 мг.

 

Простая диагностическая/промывная артроскопия при необходимости может быть выполнена под местной анестезией. Используют 1 % лидокаин + адреналин для инфильтрации точек вкола + 20 мл бупивакаина 0,25-0,5% инстиллируемых в сустав. Выждать начало действия. Турникет более нескольких минут переносят плохо. Иногда требуется в/в анальгезия.

 

Синовиалэктомия

 

Операция – Артроскопия с удалением синовиальной оболочки

Время – 1-1,5 ч

Боль – +++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ + ОА + бедренный блок

 

Методика

 

  • Длится до 1,5 ч, применяется турникет. Примерно через час возможна «ломящая» турникетная боль.
  • Послеоперационная боль значительна.
  • ОА со спонтанным дыханием через ЛМ. Добавляют наркотики в/в и НПВС. После операции прописывают дробно наркотики и НПВС вместе с оральными анальгетиками.
  • Блок бедренного нерва значительно уменьшает послеоперационную боль.

 

Восстановление крестовидной связки

 

Операция – Артроскопическая реконструкция передней крестовидной связки с использованием сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку

Время – 1,5-2 ч

Боль – +++/++++

Положение – На спине

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Только использование надколенного сухожилия: ЛМ+ОА с бедренным блоком. Использование сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку: ЛМ+ОА с комбинацией блокад бедренного и седалищного нервов. ОА+АКП.

 

Методика

 

Существуют два основных типа этих операций: с использованием для восстановления только сухожилия надколенника и с использованием как сухожилия надколенника, так и сухожилий, ограничивающих подколенную ямку.

 

  • Обычно около 12 ч по настоящему плотной анальгезии необходимо до активизации.
  • Если используют только надколенное сухожилие, послеоперационная боль выражена менее и блок бедренного нерва вполне эффективен в течение 12-24 ч.
  • Если используются сухожилия, ограничивающие подколенную ямку, операция длится дольше, а послеоперационная боль сильнее. Возможно применение ОА + блокады бедренного и седалищного нервов, которые следует выполнить перед индукцией.
  • Если планируется применение блокад нервов, во избежание задержек с активизацией/выпиской применяют более слабые концентрации бупивакаина (0,125-0,25%).
  • В качестве альтернативы возможно сочетание ЛМ/блок бедренного нерва/АКП.