Общие принципы анестезии при лапаротомии

Лапаротомия значительное физиологическое потрясение. Периоперационные осложнения характерны и непредсказуемы. Даже после очевидной оптимизации физиологического статуса пациента, возмещения дефицита жидкости, при адекватной анальгезии и тщательном мониторинге, продолжающихся и в послеоперационном периоде, осложнения, тем не менее, возможны. Нередко возникает надобность в ОРИТ.

 

Общие положения

 

Анестезия у молодого пациента с простой резекцией кишки обычно несложна. Однако абдоминальные операции чаще требуются пожилым, страдающим сопутствующими заболеваниями пациентам, операции зачастую длительные и сопровождаются значительными жидкостными сдвигами и кардиореспираторными потрясениями.

 

Недавние исследования по оптимизации показали, что пристальное внимание к деталям анестезии, в частности обеспечению адекватного объема циркулирующей жидкости и сердечного выброса, существенно улучшают исходы. В некоторых госпиталях часть таких пациентов помещают в ОРИТ накануне операции, хотя для Великобритании эта практика не повсеместна.

 

Перед операцией

 

  • ИБС и сердечная недостаточность повышают риск операции и должны быть оптимально контролируемы.
  • Должна быть оптимизирована респираторная функция, с применением, при необходимости, физиотерапии. Следует проанализировать рентгенограммы грудной клетки.

 

  • При повышенном уровне креатинина, желтушности, дегидратации или нарушениях приема жидкости следует подумать о внутривенной инфузии жидкостей в ночь накануне операции. Подготовка кишечника к операции может привести к значительной скрытой дегидратации.

 

  • Необходимо исключить противопоказания региональной анестезии, такие как отказ пациента, инфицированность зоны предполагаемого эпидурального блока, гипокоагуляцию.
  • Следует обсудить варианты анальгезии и, если рассматривается возможность применения центрального нейроаксиального блока, необходимо хотя бы устное согласие пациента.
  • Необходимо проверить применяемый режим тромбопрофилактики (убедиться, что ГНМВ введен не менее чем за 12 ч до выполнения нейроаксиального блока).
  • Если необходимо, следует подумать о быстрой последовательной индукции, включении премедикацию ранитидина или омепразола.
  • Подумать, не потребуется ли после операции перевод в ОРИТ, и организовать это заблаговременно.

 

Во время операции

 

  • В/в доступ большого диаметра. Установка дополнительного венозного доступа во время операции может быть затруднена, особенно если пациент находится в литотомическом положении.
  • Внутривенную инфузию нужно начать, как только пациент подан в наркозную комнату/ операционную, если она не была начата раньше. Может потребоваться удлинитель инфузионной системы.

 

  • Гипотензия после индукции типична (относительная дегидратация) и может потребовать вазопрессоров.
  • Проверить, не нужен ли назогастральный зонд, — хирург во время операции может помочь уточнить его положение.
  • Антибиотикопрофилактика.

 

  • Наладить соответствующий случаю инвазивный мониторинг.
  • Наладить активное согревание пациента: согревание растворов для инфузии, теплое воздушное одеяло, укрывание.
  • Послеоперационная тошнота и рвота типичны, подумать о применении антиэметиков в операционной или назначить после операции.
  • Одну из рук пациента нужно расположить на подставке для облегчения венозного доступа и нейромышечного мониторинга.

 

  • Нужно быть готовым к переводу пациента в литотомическое положение или с опущенным головным концом — это может потребовать ПДКВ для поддержания оксигенации.
  • Мышечные релаксанты очень важны, пока открыт живот (это помогает хирургу).
  • Перед пробуждением и экстубацией, при необходимости, нужно опорожнить желудок аспирируя его содержимое через назогастральный зонд.

 

После операции

 

  • Продолжать активное согревание пациента.
  • После операции кислород следует назначать на срок до 72 ч.
  • Организовать контрольную рентгенографию грудной клетки, если катетер в центральную вену был установлен во время операции.

 

  • Продолжить пристальный мониторинг жидкостного баланса. Часто контролировать пульс. АД, темп диуреза, ЦВД (при необходимости), потери жидкостей (моча, отделяемое из дренажей и илеостомы, кровь и т. д.), уровень сознания. У пациентов высокого риска и после больших операций почасовой диурез следует контролировать по крайней мере 48 ч.

 

  • Ежедневный общий анализ крови, а также электролитов и мочевины целесообразен до полного восстановления функции кишечника. Коррекция электролитных нарушений и анемии.
  • Контролировать и лечить боль.

 

Периоперационные летальность и осложнения

 

Интрабдоминальная хирургия и анестезия сопряжены с высоким риском осложнений. Операции на верхних отделах брюшной полости несут риск больший, чем нижние гастроинтестинальные процедуры. Значительные осложнения могут в первую очередь влиять на дыхательную, сердечно-сосудистую и почечную системы. Уровень летальности при брюшнополостных операциях может достигать 5%, при этом операции на верхних отделах брюшной полости могут стать причиной смерти вдвое чаще, чем на нижних.

 

Исследования послеоперационной летальности показали, что смерть после кардио-, нейрохирургических и операций на брюшной полости составляет до 60-80% всех летальных исходов. К предвестникам тяжёлых периоперационных осложнений, (включая смерть) относятся сердечная недостаточность и ОИМ в анамнезе менее 1 года назад, степень риска по ASA 3 или 4 и возраст старше 50 лет.

 

Мониторинг инвазивный интраоперационный

 

Показания к применению инвазивного мониторинга противоречивы. Следует сопоставить ценность дополнительной информации, которую он обеспечит с возможными его осложнениями.

 

Ориентировочные показания к инвазивному мониторингу

 

  • Центральное венозное давление – значительные жидкостные сдвиги, большая кровопотеря, сердечно-сосудистая или почечная сопутствующая патология, инотропы, длительная операция.
  • Катетер периферической артерии – большая кровопотеря, нестабильный пациент, аритмии, сердечно-сосудистые проблемы, необходимость исследовать газы крови.
  • Транспищеводный допплер – мониторирует форму каждого сердечного сокращения и может выявить неадекватное наполнение, снижение насосной функции, постнагрузку. Поможет выявить надобность в жидкостях, инотропах, вазодилататорах или вазоконстрикторах.
  • Катетер легочной артерии – при ожидаемых нарушениях в соотношении работы правого и левого сердца, сердечной недостаточности.

 

Послеоперационный парез кишечника

 

Функция кишечника начинает восстанавливаться через 24-36 ч после операции, но к норме она возвращается только через 48-72 ч. Затягивающийся парез приводит к скоплению жидкости и газа в кишке, с растяжением ее стенки, усилением боли, тошнотой и рвотой, удлинением срока госпитализации.

 

Этиология пареза включает много компонентов:

  • манипуляции на кишке;
  • гормональный ответ на стресс;
  • повышение симпатической активности;
  • послеоперационная боль;
  • иммобилизация;
  • опиоиды;
  • гипокалиемия.

 

Анальгезия

 

Абдоминальные разрезы чрезвычайно болезненны в течение нескольких дней после операции и могут провоцировать изменения ФОЕЛ и способности кашлять. Применяют 3 уровня анальгезии.

 

  • Простые опиоиды в/м или п/к для менее инвазивных процедур, таких как аппендэктомия, закрытие колостомы.
  • Постоянная внутривенная инфузия опиоидов или анальгезия, контролируемая пациентом, в частности после операций на нижних отделах брюшной полости. Методика постоянной инфузии, в частности, может быть эффективна в группе пожилых пациентов у которых после операции возможна спутанность сознания, препятствующая применению АКП (необходима дополнительная оксигенотерапия и почасовой контроль за седацией/болью).
  • Эпидуральные методики могут быть особенно хороши после операции на верхних отделах брюшной полости, длительных операций и у пациентов высокого риска.
  • Не следует пренебрегать и регулярным назначением парацетамола (PO/PR) и НПВС.

 

Эпидуральная анальгезия

 

Обычно применяют пациентам после лапаротомии. Преимущества.

 

  • улучшенное обезболивание. Торакальный эпидуральный катетер с применением местных анестетиков и/или опиоидов эпидурально обеспечивает анальгезию лучшую, чем при системном назначении анальгетиков-опиоидов. При добавлении опиоидов анальгезия лучше, чем при использовании только местных анестетиков. Эффективность зависит от правильности выбранного уровня. Катетер должен быть установлен на уровне, соответствующем иннервации дерматома середины абдоминального разреза. Диапазон для абдоминальных разрезов обычно Th6-Th12. Недостаточная анальгезия чаще всего есть следствие слишком низко установленного катетера.

 

  • Улучшает послеоперационное восстановление моторики ЖКТ, через снижение симпатического ингибирования тонуса кишечной стенки и улучшение кишечного кровотока. Небольшие дозы опиоидов, вводимых эпидурально, моторику кишечника не угнетают.

 

  • Упрощает послеоперационную активизацию пациента.
  • Улучшает функцию дыхания, снижая частоту возникновения пневмоний, дыхательной недостаточности и рентгенологических признаков легочных осложнений (ателектазы).

 

  • Потенциально улучшает оксигенацию миокарда. Боль, активация симпатической нервной системы, стресс-реакции могут повысить частоту сердечных сокращений, коронарную вазоконстрикцию и нагрузку на миокард, с повышением риска его ишемии и инфаркта.

 

  • Снижает риск развития тромбоэмболии.
  • Уменьшает потребность в седации, реже случаи послеоперационной тошноты и рвоты.
  • Возможно, снижает общую летальность.

 

Недостатки эпидуральной анальгезии

 

  • Риск, связанный с установкой катетера
  • Неадекватная анальгезия может достигать 30% случаев его применения
  • Периоперационная гипотензия. Следует лечить агрессивно, в зависимости от этиологии.
  • Послеоперационный моторный блок может замедлить активизацию пациента.
  • При эпидуральном введении опиоидов возможен зуд.

 

Практические вопросы эпидуральной анальгезии

 

  • Катетер должен быть установлен на уровне, обеспечивающем анальгезию зоны кожного разреза (Th10-Th11 для операций на нижних, Th8-Th9 — на верхних отделах брюшной полости). Установка катетера пациенту в сознании, по-видимому, безопаснее — контакт с пациентом во время установки может быть полезен для уменьшения возможности реализации потенциальных проблем.

 

  • Интраоперационно. Начать эпидуральное введение следует с нагрузочной дозы 50-100 мкг фентанила в 8-10 мл 0,25% бупивакаина (разделив на болюсы по 4-5 мл), после введения которой оценить эффект. При необходимости можно добавить 3 мл 0,25% бупивакаина. Бупивакаин достигает максимального распространения за 15-20 мин, при введении дополнительной дозы это надо учесть. Внутривенное введение короткодействующих опиоидов или увеличение объема подаваемого ингаляционного анестетика может потребоваться на период развития полного блока. Выраженный симпатический блок может развиться уже после введения относительно низких объемов местного анестетика.

 

  • При прогнозируемой значительной кровопотере или сердечно-сосудистой нестабильности пациента зачастую разумным будет ограничить эпидуральное введение местных анестетиков послеоперационным периодом. Эпидуральное введение только опиоидов часто будет более безопасным.

 

  • Эффективность эпидуральной анальгезии варьирует в процессе операции. Манипуляции хирургов на органах или тракция брыжейки может спровоцировать стимуляцию даже при хорошем блоке. Передне-задняя резекция (требующая анальгезии и анестезии грудных, поясничных и крестцовых дерматомов) может быть проблематичной. Эффективность эпидуральной анальгезии может быть усилена эпидуральным введением опиоидов и больших объемов растворов с меньшей концентрацией, например, 0,125% бупивакаин. Несмотря на это, эффективная анестезия крестцовых дерматомов может быть затруднена и потребовать дополнительной системной анестезии/анальгезии. Для уменьшения послеоперационных осложнений можно использовать опиоиды короткого действия, такие как ремифентанил, альфентанил, фентанил. Эпидуральный катетер следует устанавливать на нижнем грудном уровне, так как основным источником боли будет абдоминальный разрез.

 

  • Гипотензию следует корригировать введением жидкостей и вазопрессоров. Необходимо убедиться в адекватности почечной перфузии и избегать сколько-нибудь длительных периодов гипотензии.

 

  • После операции целесообразна смесь местного анестетика и опиоида, например, бупивакаин 0,167% + диаморфин 0,1 мг/мл (2-8мл/ч), бупивакаин 0,125%+ фентанил 4 мкг/мл (2-8 мл/ч).

 

  • Эпидуральная анальгезия может не вполне подходить очень тяжелым или септическим пациентам при экстренной лапаротомии по поводу интраабдоминальной катастрофы/ кишечной непроходимости. Проблема стойкой гипотензии может ограничить анальгетический эффект и ухудшить почечный кровоток, плюс повышенный риск эпидуральной гематомы/инфицирования.

 

  • Если эпидуральная анальгезия противопоказана, то в операционной и при пробуждении назначают в/в морфин и АКП или инфузию морфина после операции.

 

Температурный контроль

 

Причины снижения температуры тела у пациентов под общей анестезией:

  • обусловленные анестезией нарушения терморегуляции;
  • недостаточная температура воздуха в операционной;
  • хирургические факторы, усиливающие потери тепла.

 

Развивающуюся гипотермию можно условно разделить на 3 фазы.

Фаза 1 – перераспределение тепла тела по мере угнетения вазомоторной регуляции, в норме поддерживающей температурный градиент между внутренней средой тела и его поверхностью. Происходит в течение первого часа и приводит к снижению внутренней температуры на 1-1,5 °С.

Фаза 2 – внутренняя температура далее снижается линейно, со скоростью, определяемой разницей между продукцией тепла и его потерей. Пациент, оперируемый под общей анестезией, не только ускоренно теряет тепло (радиация, кондукция, конвекция и испарение), у него также замедлен метаболизм и, таким образом, понижена теплопродукция. Длится 2-3 ч.

Фаза 3 – когда внутренняя температура падает до уровня, достаточно низкого для срабатывания триггерной вазоконстрикции, и температура достигает фазы плато, на 3-4 °С ниже нормы.

 

Цель усилий по преодолению интраоперационной гипотермии — предотвратить линейное снижение в фазе 2 и, повышая общую температуру тела, минимизировать падение внутренней температуры, наблюдаемое при перераспределении. Для этого применяют:

  • Тепловлагосберегающие фильтры, увлажняющие и согревающие вдыхаемые газы, сокращая потери через дыхательные пути.
  • Обогреватель жидкостей для предотвращения кондуктивных потерь тепла, связанных с инфузией холодных растворов.
  • Одеяло, обогревающее теплым воздухом, снижает радиационные потери и сохраняет общее тепло тела.
  • Согревание открытых зон, например, укутывание головы тканью снижает потери тепла.

 

При лапаротомии потери тепла существенно превышают те, что обычно ассоциируются с анестезией. При торакальной эпидуральной анестезии, вследствие компенсаторной вазоконстрикции, отсутствует фаза 3 и может развиться тяжелая гипотермия. Необходимо принять все меры для предотвращения гипотермии и ее осложнений. В палате пробуждения остаточные явления общей анестезии, затянувшейся постэпидуральной вазодилатации, угнетение дрожи и продолжение инфузии жидкостей могут привести к дальнейшему охлаждению. Вышеописанные методы следует применять и в палате пробуждения.

 

Инфузионная терапия

 

Потери жидкости у пациента при лапаротомии, происходят до, во время и после операции. К причинам потерь жидкости относятся

 

  • Перед операцией: снижение потребления жидкостей из-за основного заболевания, повышенные потери жидкостей, например, илеостома, рвота, применение слабительных при подготовке кишечника, предоперационное голодание.

 

  • Во время операции: значительные потери испарением с поверхности брюшины через лапаротомный разрез, секвестрация жидкости в сальник и просвет кишечника («третье пространство»), кровопотеря, потери испарением через дыхательные пути, мочеотделение, потери через назогастральный зонд.

 

  • После операции: продолжающаяся секвестрация жидкости в сальник и кишечник (паралитический илеус), продолжающиеся потери по назогастральному зонду, мочеотделение, продолжающаяся кровопотеря.

 

Эти потери жидкости следует возмещать в индивидуализированном режиме. При исходном значительном дефиците жидкости его внутривенное замещение следует начать еще до операции в профильном отделении или в ОРИТ. Потери следует тщательно учитывать, в частности отделяемое из желудка, кровопотеря, моча. Во время операции темп поддерживающей инфузии кристаллоидов должен составлять от 10 до 80 мл/кг/ч. Для длительных операций, требующих больших объемов кристаллоидов, раствор Гартмана предпочтительнее.

 

Назогастральные зонды

 

Решая, какой зонд применить, следует принять во внимание:

  • длительность применения;
  • показания;
  • диаметр.

 

Длительность. При длительном использовании возрастает вероятность таких осложнений, как раздражение местных тканей, их некрозы и перфорации (носовые ходы, носоглотка, пищевод, желудок), деградация зонда. Наиболее важным в предотвращении этих осложнений является материал, из которого сделан зонд. Максимальная рекомендованная длительность применения, в зависимости от материала, следующая:

  • ПВХ 1 нед;
  • полиуретан 2-4 нед;
  • силикон более 4 нед.

 

Показания. Существуют четыре основных типа назогастральных зондов:

  • Желудочный зонд: около 100 см длиной, с открытым, облегченным кончиком. Открытый на кончике просвет позволяет легко как опорожнять отсасыванием, так и отмывать желудок, но ценой повышения риска травмирования тканей, «присасыванием» их вакуумом.
  • Гастродуоденальный зонд Левена: около 125 см длиной с закрытым облегченным кончиком. Снижает риск повреждения тканей при «присасывании» и достаточно длинен для того, чтобы достичь двенадцатиперстной или тощей кишки, если есть вероятность надобности в зондовом кормлении.
  • Зонд Райля: приблизительно 125 см длиной и с теми же характеристиками, что и зонд Левена, за исключением кончика, утяжеленного оливой. Вес оливы облегчает прохождение зонда и помогает с перистальтическими сокращениями попасть в тонкую кишку.
  • Пробный зонд Салема: приблизительно 100 см длиной с закрытым, не утяжеленным кончиком. В проксимальном конце его есть пробная трубка, которая, будучи оставленной открытой доступу воздуха, снижает вероятность повреждения тканей «присасыванием» даже при отрицательном давлении в зонде. Эти зонды предназначены для активной декомпрессии ЖКТ с постоянной осторожной аспирацией.

 

Диаметр. Назогастральные зонды имеют диапазон размеров от 8 до 18 F. Чем больше диаметр, тем легче дренирование и декомпрессия желудка, но тем выше и риск присасывания и неудобств пациента. Одна из основных жалоб пациентов после лапаротомии, на дискомфорт и боль, связанные с назогастральными зондами.

 

В большинстве случаев после лапаротомии наиболее подходят ПВХ/полиуретановые зонды Райля или Салема диаметром 16 F. Для таких операций, как лапароскопическая холецистэктомия, где декомпрессия желудка служит облегчению хирургического доступа или где послеоперационная активная декомпрессия ЖКТ будет желательна, предпочтителен зонд Салема.

 

Операция Описание Вре мя, ч Боль Положение Кро вопо теря, л

 

Примечания
Гемикол эктомия Резекция левой или правой половины толстой кишки 1-3 ++++ На спине 0,5 Низкий торакальный эпи дуральный катетер или инфузия опиоидов/АПК
Резекция сигмо видной кишки Резекция сигмо видной кишки с анасто мозом 1-3 ++++ На спине. Головной конец опущен. Может потребо ваться положение Ллойда-Дэвиса 0,5-1 То же
Операция Гартмана Резекция сигмо видной кишки с колостомой 1-3 ++++ На спине. Головной конец опущен. Может потребо ваться положение Ллойда-Дэвиса 0,5-1 То же
Передняя резекция Резекция прямой кишки 2-3 ++++ Опущенный головной конец, положение Ллойда-Дэвиса 0,5-1 Низкий эпидуральный торакальный катетер
Брюшно-промеж ностная резекция Резекция прямой кишки и ануса 2-4 +++ ++ Опущенный головной конец, положение Ллойда-Дэвиса 0,5-2 То же, но могут быть трудности с блоком крестцовых корешков. Катетер центральной вены.
Гастр эктомия Резекция желудка 2-3 +++ ++ На спине 0,5-1 Высокий эпиду ральный торакальный катетер. Возможно, центральная вена и катетер артерии
Холецист эктомия Резекция желчного пузыря 1 +++/ +++ На спине 0,5 Разрез в правом верхнем квадранте. АКП
Закрытие колостомы или илеостомы Местное закрытие колостомы или илеостомы 0,5-1 ++ На спине Нет Все же требует мышечных релаксантов. Может потребо ваться АКП. Операция может быть расширена при возникно вении проблем
Завершение операции Гартмана Лапаро томия. Реана стомоз конца кишки 1-2 ++++ На спине. Головной конец опущен. Может потребо ваться положение Ллойда-Дэвиса 0,5- 1,5 Низкий торакальный эпиду ральный катетер

 

 

Лапаротомия при «остром животе»                

 

У пациентов, подвергающихся экстренным интраабдоминальным вмешательствам, риск периоперационных осложнений значительно выше, чем при аналогичных операциях, выполняемых е плановом порядке. Время для предоперационной подготовки колеблется от нескольких минут до 12 ч или более.

 

Ключевой вопрос — правильный баланс между необходимостью предоперационной подготовки и своевременностью операции. Вышеизложенные принципы ведения пациента, подвергающегося лапаротомии, полностью применимы и к экстренной ситуации.

 

Предоперационное обследование

 

  • Вероятный диагноз следует обсудить с хирургом. Причины для экстренной лапаротомии в общем могут быть разделены на кровотечения (например, аневризма брюшного отдела аорты, разрыв селезенки, разрывы сосудов), перфорации полых органов (перфорация язвы 12-перстной кишки, ишемия кишечника) или острые кишечные обструкции.

 

  • Кровотечения сопровождаются гиповолемическим шоком. Необходимо соответствующее лечение, но в этих случаях необходимость в немедленной коррекции основного заболевания может потребовать выполнения такого лечения в процессе транспортировки пациента в операционную или непосредственно перед индукцией. Может быть целесообразным начало анестезии на операционном столе после подготовки операционного поля и рук хирурга.

 

  • Перфорации/обструкции внутренних органов приводят в большей степени к метаболическим нарушениям. Время, потраченное на детальную предоперационную оценку и подготовку, окупается существенными преимуществами на дальнейших этапах лечения.

 

  • Важно тщательное исследование кардиореспираторного статуса, которое может вскрыть тонкие детали, связанные с тяжестью состояния. Пациентам с нарушениями дыхания необходима пульсоксиметрия.

 

  • Обследование должно включать общий анализ крови, уровень электролитов (включая при возможности, магний), печеночны ферменты, состояние свертывающей системы крови, ЭКГ, рентгенографию трудно клетки. Группа крови по системе АВО и резус-фактор.

 

  • КЩС исследуют для уточнения степени ацидоза и оксигенации, это может быть важной информацией, указывающей на тяжесть состояния, эффективность подготовки и выбора подхода к периоперативному ведению.

 

Предоперационная подготовка

 

  • Необходимо очень тщательно соблюсти баланс между предоперационной подготовкой и срочностью операции. Пациенты с развивающейся интраабдоминальной катастрофой (острая обструкция/перфорация) часто крайне тяжелы, с выраженной гиповолемией, гипоперфузией, ацидозом, тяжелыми почечными нарушениями и сепсисом.

 

  • Необходимо оптимизировать кардиореспираторный статус пациента, насколько это возможно в конкретной ситуации. Это может потребовать перевода в ОРИТ, инвазивного мониторинга ЦВД и артериального давления, агрессивной регидратации и, возможно, инотропной поддержки. Если нет свободных коек в ОРИТ, выбором может быть палата пробуждения в оперблоке. Агрессивная предоперационная подготовка в этой группе пациентов часто дает ощутимые преимущества для дальнейшего их ведения.

 

  • При наиболее экстренных лапаротомиях в предоперационном периоде следует давать оксигенотерапию, особенно при гипотензии или насыщении крови кислородом менее 95% по данным пульсоксиметрии или измерения газов артериальной крови.

 

  • Жизненно важна агрессивная жидкостная поддержка. Приоритет — восстановление внутрисосудистого объема и перфузии. Первичное восстановление проводят коллоидами или, в зависимости от уровня гемоглобина, эритромассой. После достижения адекватного объема циркулирующей жидкости, для поддержания гидратации и перфузии, применяют кристаллоиды и/или коллоиды. Жидкостное возмещение следует про водить под контролем ЦВД или, по крайне мере, почасового диуреза.

 

  • Мочевой катетер: необходим для измерен почасового диуреза и, таким образом, контроля за адекватностью инфузионной терапии.
  • Назогастральный зонд необходимо установить пациентам с кишечной обструкцией для ликвидации растяжения желудка и снижения риска аспирации.
  • Электролитные нарушения должны быть скорригированы насколько возможно. Гипокалиемия и гипомагниемия провоцируют сердечные аритмии. Диабет следует контролировать инфузией инсулина/глюкозы.

 

  • Метаболический ацидоз снизится при агрессивном восстановлении дефицита жидкости и поддержке сердечно-сосудистой системы. Если же pH остается низким (<7,2), то риск осложнений повышается. Следует убедиться, не является ли ацидоз следствием первичных метаболических проблем (диабетический кетоацидоз) или основной хирургической патологии (ишемия кишечника). Если операция показана, а pH не меняется, следует подумать о применении 100-200 мл 8,4% натрия бикарбоната в/в.

 

  • Проблемы свертывания должны быть уточнены и соответственно лечены.
  • Анальгезия при остром животе не противопоказана. Используют морфин в/в. НПВС у пациентов в критическом состоянии лучше избегать (ухудшение функции почек и тромбоцитов).
  • При необходимости назначают антибиотики.

 

Периоперационное ведение

 

  • Необходимо провести отсасывание из назогастрального зонда перед индукцией.
  • Обеспечить преоксигенацию.
  • Быстрая последовательная индукция.
  • Через венозный катетер большого диаметра должна проводиться быстрая инфузия жидкости (гелофузин) под давлением.

 

  • Выбор препарата для индукции зависит от сердечно-сосудистой стабильности. Однократная доза этомидата вряд ли окажет значительное влияние на адренокортикальную систему. Пропофол и тиопентал с большей вероятностью могут стать причиной гипотензии у пациентов этой группы. Любой препарат для индукции следует вводить медленно, что позволит замедлить развитие гипотензии.

 

  • Релаксанты. После суксаметония следует использовать атракуриум/цисатракуриум (метаболизм которых не зависит от функции почек), в условиях ацидоза длительность Действия этих препаратов увеличивается.

 

  • Анальгезия. Региональная анальгезия зачастую не лучший выбор в этой группе из-за персистирующей гипотензии и риска выявления гиповолемии. Хороший выбор морфин или фентанил. Целесообразно применять с индукцией и добавлять при необходимости. Иногда целесообразна тотальная внутривенная анестезия кетамином.

 

  • Вазопрессоры и ваголитики следует ввести перед индукцией (атропин, гликопирролат, эфедрин и метараминол). Если гипотензия сохраняется, готовят инфузию адреналина или норадреналина и начинают введение перед операцией.

 

  • Мониторинг. Инвазивный мониторинг центрального венозного и артериального давления чрезвычайно полезен у этой группы пациентов и должен быть налажен до операции. При необходимости его стоит продолжить и после операции.
  • Согревание пациента необходимо при любой лапаротомии.

 

После операции

 

  • Лечение в условиях ОРИТ часто бывает необходимо для раннего и агрессивного лечения гипотермии, кардиореспираторных сдвигов, сепсиса, коагулопатий, пограничного мочеотделения и т.п. Возможно, в течение 24 ч после операции потребуется ИВЛ, особенно у пациентов с гипотермией или сердечно-сосудистой нестабильностью во время операции.

 

  • Жидкостному балансу после операции должно быть уделено пристальное внимание с ориентиром на измерение ЦВД.
  • Интра- и послеоперационно необходимо измерять почасовой диурез. При снижении ниже 0,5 мл/кг/ч необходимы экстренные меры.
  • Для уточнения положения катетера в центральной вене после операции целесообразна рентгенография грудной клетки.
  • Оксигенотерапия необходима в течение минимум 72 ч после операции.
  • Боль – возможно, понадобится постоянная инфузия морфина. АКП часто не практикуется из-за спутанности сознания пациентов.