Наиболее типичные травмы

Травма головы

 

Осмотрите и ощупайте волосистую часть кожи головы с целью выявления ран, гематом и вдавленных переломов. Проверьте наличие признаков перелома основания черепа (глаза енота, симптом Баттля — кровоподтеки вокруг сосцевидного отростка, субхиалоидные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры без заднего края, кровотечение из слухового прохода, истечение СМЖ из носа и ушей).

 

Повреждения мозга можно разделить на первичные и вторичные. Первичные (сотрясение, ушиб, размозжение) происходят в момент травмы. Вторичные повреждения обусловлены гипоксией, гиперкапнией и гипотензией.

 

Эти факторы необходимо быстро предупреждать и лечить. Целями реанимации являются:

  • Среднее АД не менее 90 мм рт. ст. — позволяет МПД 70 мм рт. ст. при слегка повышенном внутричерепном давлении (например, 20 мм рт. ст).
  • SaО2 > 95%.
  • РаСО2 приблизительно 4,5 кРа (при ИВЛ).

 

Уровень сознания оценивают по ШКГ — надежной и воспроизводимой. Тенденция изменения уровня сознания важнее данных однократного замера. Реакция зрачков и любые асимметрии должны быть зафиксированы.

 

Показания для интубации и ИВЛ после травмы головы

 

  • ШКГ < 9.
  • Утрата защитных рефлексов гортани.
  • Вентиляционная недостаточность (РаО2 <13 кРа на кислороде, РаСО2 >6 кРа).
  • Спонтанная гипервентиляции, повлекшая снижение РаСО2 <3,5 кРа.
  • Дыхательная аритмия.
  • Обильное кровотечение в полость рта (например, при переломах основания черепа).
  • Судороги.
  • Необходимость выполнения КТ.
  • Перевод в региональный нейрохирургический центр: значительное снижение уровня сознания, даже если это еще не кома; двусторонний перелом нижней челюсти.

 

Показания к экстренной КТ

 

  • Кома после реанимации.
  • Истощающийся уровень сознания.
  • Оглушенность и очаговые симптомы.
  • Перелом черепа и ШКГ < 15, или неврологическая симптоматика.
  • Пациент с политравмой, не вполне ориентированный, нуждающийся в вентиляции и экстракраниальной операции.
  • Любая травма головы, если известно о внутричерепной патологии в анамнезе.

 

Обращение в нейрохирургический центр

 

  • Наличие внутричерепного объемного образования.
  • Первичное повреждение мозга, требующее ИВЛ.
  • Сложные вдавленные переломы черепа.
  • Персистирующая ликворея.
  • Проникающие повреждения черепа.
  • Быстро истощающиеся пациенты при наличии признаков внутричерепного объемного образования.

 

Перевод в региональный нейрохирургический центр

 

Организация региональной нейрохирургической службы в Великобритании исходит из частоты надобности в межгоспитальных переводах пациентов с тяжелыми травмами головы. Руководство по переводу таких пациентов было опубликовано совместно Нейроанестезиологическим обществом Великобритании и Ирландии и Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии. Обществом интенсивной терапии опубликовано руководство по транспортировке любых пациентов в критических состояниях. Пациента с травмами головы должны сопровождать врач, имеющий не менее 2 лет стажа по данной специальности (обычно анестезиология), и адекватно подготовленный ассистент.

 

Во время транспортировки пациент должен получать тот же стандарт физиологического мониторинга, что он получал бы в ОРИТ. История болезни (или ее ксерокопия), рентгенограммы, результаты анализов и совместимая кровь должны следовать вместе с пациентом Транспортирующая бригада должна иметь мобильный телефон. Состояние пациентов с травмой головы перед транспортировкой должно быть адекватно стабилизировано (в соответствии с целями, перечисленными выше).

 

Для транспортировки необходимо следующее оборудование:

  • Портативный механический респиратор.
  • Адекватный запас/источник кислорода.
  • Портативный полифункциональный, с автономным источником питания, монитор: ЭКГ; инвазивный мониторинг АД, мониторинг ЦВД; пульсоксиметр; капнограф; температура.
  • Отсос и дефибриллятор.
  • Шприцевые дозаторы с автономным источником питания.
  • Набор для интубации.
  • Аппарат мешок-клапан-маска.
  • Набор для венепункции.

 

Для транспортировки необходимы следующие препараты :

  • Гипнотики — инфузия пропофола идеальна для седации интубированного пациента.
  • Мышечные релаксанты.
  • Анальгетики, например, фентанил.
  • Маннитол 20%: Маннитол (0,5-1,0 г/кг) может быть введен после обсуждения с нейрохирургом. Это может снизить ВЧД и дать выигрыш времени для операции.
  • Вазоактивные препараты, такие как адреналин и добутамин.
  • Дополнительно препараты для реанимации.

 

Травма грудной клетки

 

Есть шесть вариантов повреждений, потенциально угрожающих жизни, которые необходимо идентифицировать при углубленном обследовании:

  • Ушиб легких.
  • Ушиб сердца.
  • Разрыв аорты.
  • Разрыв диафрагмы.
  • Разрыв пищевода.
  • Разрыв трахеобронхиального дерева.

 

Ушиб легких

 

  • При осмотре грудной клетки можно выявить наличие признаков, указывающих на воздействие сил торможения, таких как кровоизлияния от ремней безопасности.
  • Ушиб легких является наиболее типичным из потенциально смертельных повреждений грудной клетки.
  • У молодых людей и детей сохранена эластичность ребер, высокая и немалая энергия может быть передана на легкие без возникновения переломов ребер.
  • Самый ранний признак ушиба легких — гипоксемия (снижение соотношения PaО2/FiО2).
  • На рентгенограмме грудной клетки выявляются очаговые инфильтраты над поверхностью поврежденной зоны, но вначале она может быть нормальной.
  • Повышение FiО2 может обеспечить удовлетворительную оксигенацию, но может потребоваться маска с ППД или интубация и ИВЛ.
  • Для минимизации травмирующего воздействия дыхания применяют маленький дыхательный объем (5-7 мл/кг). Пиковое давление дыхательных путей стараются удерживать ниже 35 см водн. ст.
  • Пациенту с травмой грудной клетки необходимо соответствующее жидкостное возмещение, но перегрузка жидкостью ухудшит течение ушиба легких.

 

Ушиб миокарда

 

  • Ушиб сердца необходимо предполагать у любого пациента с тяжелой тупой травмой грудной клетки, особенно при переломе грудины.
  • Сердечные аритмии, изменения сегмента ST на ЭКГ и повышение фракции МВ-изофермента КФК могут быть признаками контузии, но эти признаки весьма неспецифичны — повышения уровня сердечных тропонинов может быть для ушиба сердца несколько более специфичным.
  • Повышение ЦВД при гипотензии — наиболее раннее указание на вторичную дисфункцию миокарда при тяжелом ушибе сердца, но при этом необходимо исключить тампонаду сердца.
  • ЭхоКГ — лучший метод верификации ушиба сердца.
  • У пациентов с тяжелым ушибом сердца, скорее всего, есть и другие серьезные повреждения, делающие перевод в ОРИТ необходимым, — решение об этом редко принимают только на основании диагноза ушиба сердца.
  • При тяжелом ушибе миокарда требуется инотропная поддержка (например, добутамин или адреналин).

 

Травматический разрыв аорты

 

  • Грудной отдел аорты в опасности у любого пациента, подвергшегося воздействию значительных торможения сил (падение с высоты, высокоскоростная автотравма). Только 10-15% этих пациентов будут доставлены в госпиталь живыми, но и среди них без операции две трети умрут от отсроченного разрыва в течение 2 нед.

 

  • Наиболее типичное место повреждения аорты — ее перешеек, сразу дистальнее места отхождения левой подключичной артерии на уровне артериальной связки. Торможение приводит к возникновению сдвигающего усилия в этом месте, так как относительно подвижная дуга аорты смещается вперед относительно фиксированной нисходящей ее части.

 

  • Разрыв может ограничиться интимой и срединным слоем, но может быть и полным циркулярным отрывом, и у выживших гематома состоит из интактной аортальной адвентиции и медиастинальной плевры. Пациенты с травматическим разрывом аорты обычно имеют множественные повреждения, с самого начала сопровождающиеся гипотензией. Однако гипертензия на верхних конечностях бывает в 40% случаев сдавления просвета аорты гематомой, что приводит к «псевдокоарктации».

 

  • Рентгенография грудной клетки в положении на спине в подавляющем большинстве случаев выявляет расширение тени средостения. Хотя это чувствительный признак разрыва аорты, он все же не очень специфичен — в 90% случаев расширение тени средостения является следствием венозного кровотечения. При возможности рентгенографию выполняют в приподнятом положении (улучшается обзор грудной аорты).

 

  • Рентгенографические признаки, указывающие на возможное наличие разрыва аорты, включают расширение тени средостения, плевральные наложения, левосторонний гемоторакс, отклонение трахеи вправо, депрессию левого основного бронха, отсутствие контура аорты, отклонение назогастрального зонда вправо, переломы трех верхних ребер (до недавнего времени этот признак дискутировался) или грудного отдела позвоночника.

 

  • Если данные рентгенографии грудной клетки неочевидны, необходимо дальнейшее обследование. Предполагают, что спиральная КТ для уточнения разрыва аорты почти так же хороша, как и артериография. В настоящее время некоторые центры для диагностики травматических разрывов аорты применяют транспищеводную ЭхоКГ.

 

  • Если есть подозрение на разрыв грудного отдела аорты, систолическое АД пациента следует поддерживать на уровне 80-100 мм рт. ст. (используя такие бета-блокаторы, как эсмолол), с целью снизить риск дальнейшего расслоения или разрыва. Использование чистых вазодилататоров, таких как нитроглицерин, повышает пульсовое давление и не уменьшает действия разрушающих сил на стенку аорты. Пациента необходимо немедленно перевести в ближайший кардиоторакальный центр.

 

Разрыв диафрагмы

 

  • Разрыв диафрагмы случается у почти 5% пациентов с тупой травмой туловища.
  • Сначала диагноз может быть затруднен — диагностика часто запаздывает.
  • Приблизительно в 75% случаев разрыв локализован слева. Желудок или толстая кишка часто пролабируют в грудную клетку, и их странгуляция может стать значительным осложнением.
  • Признаки и симптомы, выявляемые при углубленном обследовании: ипсилатеральное ослабление дыхания; боль в груди и животе; респираторный дистресс.

 

  • Диагноз ставится на основании прямой рентгенографии (высокое стояние диафрагмы, газовые пузыри над диафрагмой, смещение средостения в противоположную сторону, назогастральный зонд в грудной полости). Окончательно диагноз подтверждают повторной рентгенографией с заведением в зонд контрастного вещества.
  • Необходима хирургическая коррекция после стабилизации пациента.

 

Разрыв пищевода

 

  • Тяжелый удар в верхнюю часть живота может привести к разрыву нижней части пищевода за счет резкого выброса содержимого из желудка.
  • Пациенты в сознании жалуются на тяжелую боль в грудной клетке и животе, на рентгенограмме грудной клетки может быть виден воздух в средостении.
  • В плевральном дренаже может появиться содержимое желудка.
  • Диагноз подтверждают рентгеноконтрастным исследованием пищевода или эндоскопически.
  • Жизненно необходима экстренная хирургическая коррекция — медиастинит сопровождается высоким уровнем летальности.

 

Повреждения трахеобронхиального дерева

 

  • Переломы гортани бывают редко.
  • Признаки перелома гортани: охриплость голоса, подкожная эмфизема и пальпируемая крепитация перелома.
  • Полная обструкция дыхательных путей и тяжелый респираторный дистресс подлежат интубации или хирургическому контролю — трахеостомия предпочтительнее крикотиреоидотомии.
  • Менее тяжелые повреждения гортани могут быть исследованы при помощи КТ для определения необходимого типа хирургического вмешательства.
  • Поперечный разрыв трахеи или бронха проксимальнее отхождения плевры вызывает массивную эмфизему средостения или шеи.
  • Повреждения дистальнее отхождения плевры приводят к пневмотораксам, не разрешающимся после дренирования плевральной полости в связи с массивной утечкой воздуха через бронхоплевральный свищ.
  • В большинстве случаев бронхи повреждаются на расстоянии 2,5 см от карины и диагноз можно подтвердить эндоскопически.
  • Для коррекции трахеобронхиальных повреждений требуется экстренная торакотомия.

 

Травмы живота

 

Приоритетным является быстрое определение необходимости в лапаротомии — нельзя тратить время на уточнение, какой именно внутренний орган поврежден. Живот осматривают на наличие кровоизлияний, надрывов и вздутий. Тщательная пальпация может выявить напряженность. Ректальное исследование выполняют для оценки тонуса сфинктера и исключения перелома таза или высокого стояния предстательной железы (признак разрыва уретры).

 

Диагностический перитонеальный лаваж, абдоминальная эхография или КТ показаны, если данные клинического исследования выглядят ненадежными:

  • у пациента со сниженным уровнем сознания (травма головы, наркотическое или алкогольное опьянение);
  • при переломах нижних ребер или таза;
  • когда исследование сомнительно, в частности когда повторный осмотр невозможен из-за длительной анестезии, выполняемой по поводу других повреждений.

 

Показатели позитивности перитонеального лаважа:

  • Из брюшной полости аспирировано более 5 мл крови.
  • Из брюшной полости аспирировано кишечное содержимое.
  • Лаважная жидкость попадает в плевральный дренаж или мочевой катетер.
  • В лаважной жидкости содержатся эритроциты более 100 000 х 10х9/л, желчь, пищевые массы или бактерии.

 

В опытных руках чувствительность, специфичность и точность УЗИ сравнимы с диагностическим перитонеальным лаважем и могут быть выполнены около постели пациента. Сфокусированная УЗ оценка травмы включает сканирование четырех зон:

  • околосердечной;
  • околопеченочной;
  • околоселеэеночной;
  • таза.

 

Диагностический перитонеальный лаваж в общем используется все реже, но он все же остается исследованием выбора при отсутствии возможности проведения УЗИ и когда пациент слишком нестабилен для транспортировки на КТ.

 

Переломы таза

 

  • Переломы таза могут стать причиной жизнеугрожающих скрытых кровотечений. Гиповолемия и шок могут быть результатом потери крови «на пол», в грудную и брюшную полость и таз.

 

  • Кровотечения при переломах таза происходят в основном вследствие разрывов крупных вен, выстилающих заднюю поверхность таза. Источником кровотечения могут быть также поверхности переломов губчатых костей. Артериальные кровотечения становятся причиной кровопотери менее чем в 10% случаев.

 

  • Причиной тяжелых кровотечений бывают в основном два типа переломов — типа «открытой книги» (или передне-заднее сдавление) и вертикальный ножницеобразный тип.

 

  • Перелом таза следует заподозрить после автотравмы, особенно если пострадавший был выброшен из машины, при наезде на пешехода, аварии мотоцикла или падении с высоты более чем 3 м.

 

  • Клинические признаки вариабельны и непредсказуемы. Диагноз выставляется на основании передне-задней рентгенографии в конце первичного спасения витальных функций. Расхождение лонного сочленения более чем на 2 см или вертикальное смещение одной из сторон таза указывает на тяжелое повреждение и высокую вероятность массивного кровотечения.

 

Лечение

 

  • Расхождение лонного сочленения более чем на 2 см удваивает объем таза. Цель экстренного лечения — уменьшение этого объема и тампонада кровоточащих сосудов. В шоковой палате «закрытие книги» обертыванием сложенной простыней и прибинтовыванием одной ноги к другой могут выиграть драгоценные минуты во время реанимации.

 

  • Когда приоритетные проблемы дыхательных путей и дыхания решены, следующий шаг — быстрая, экстренная хирургическая стабилизация таза наружной фиксацией. Она позволяет крепко стянуть оба крыла таза винтовыми самовкручивающимися спицами и позволяет «закрыть книгу», стягивая обе половинки таза вместе, тампонируя внутритазовые венозные кровотечения.

 

  • При наличии переломов таза типа «открытой книги» и вертикального ножницеобразного наложение наружного фиксатора следует выполнять до лапаротомии, в противном случае потеря внутрибрюшного давления после вскрытия брюшной полости может привести к катастрофическому забрюшинному кровотечению. После установки наружного фиксатора может быть выполнен диагностический перитонеальный лаваж (выше пупка во избежание тазовой гематомы). В качестве альтернативы для экстренного исключения сопутствующего внутрибрюшного кровотечения может быть использовано УЗИ. При установленном наружном фиксаторе легко может быть выполнена и лапаротомия.

 

  • Наружный фиксатор может быть наложен как в реанимационном зале, так и в операционной, в зависимости от принятой в данном учреждении практики. Ключевой момент — как можно более быстрое его наложение. Недавние опросы 31 госпиталя, оказывающих экстренную помощь, показали, что только 8 из них могут наложить наружный фиксатор в течение 1 ч.

 

Сопутствующие повреждения

 

  • Повреждения мочевого пузыря 20%, повреждения мочеточников 14%. Повреждения печени и селезенки, перелом позвоночника, другие повреждения конечностей.

 

Ловушки

 

  • Открытые переломы таза бывает трудно диагностировать из-за перфораций влагалища или прямой кишки, летальность при этом составляет 30-50%.

 

  • Необходима настороженность в отношении повреждения уретры. Не следует пытаться катетеризировать мочевой пузырь, если есть заметные рентгенологические признаки переломов таза или выраженные промежностные кровоизлияния и кровотечение из уретры. В этом случае вызывают хирурга для выполнения экстренной уретрограммы.

 

  • Если после наружной фиксации улучшения витальных функций не наступает, следует искать другой источник кровотечения, например, внутрибрюшное (лапаротомия) или артериальное (артериография) и эмболизация.

 

Особенности

 

  • Обычно это пациенты в шоке III класса и почти с самого начала нуждаются в переливании крови. Фиксаторы могут быть наложены под МА или ОА.
  • Пациенту с переломами таза необходима анальгезия. Вначале опиоиды наиболее просты в применении, но эпидуральная анальгезия эффективна, если не противопоказана.

 

Повреждения позвоночника

 

Если при транспортировке пациента в госпиталь ему под спину был подложен щит, его необходимо убрать как можно скорее, и никак не позднее, чем через 1 ч. Пациента нужно перекатить на бок, чтобы сделать позвоночник доступным осмотру и пальпации на всем протяжении.

 

Всего для безопасного перекатывания необходимо 5 человек:

  • Трое контролируют и поворачивают тело пациента.
  • Один поддерживает шейный отдел позвоночника в положении, нейтральном по отношению к остальному телу.
  • Один пальпирует остистые отростки на наличие напряженности и деформаций. Группой командует поддерживающий шейный отдел позвоночника.

 

Полное выяснение состояния позвоночника может оказаться сложным процессом:

 

  • Если пациент в сознании, насторожен, трезв, не имеет неврологических или каких-либо обширных повреждений, заключение об отсутствии травмы позвоночника может быть сделано на основании отсутствия боли в покое и, последовательно, при сгибании и разгибании.

 

  • Всем остальным пациентам потребуется рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, а также через открытый рот («поцелуйный» снимок), и тораколюмбального отдела в прямой и боковой проекциях.

 

  • Если шейный отдел позвоночника ниже соединения седьмого шейного (С7) и первого грудного (Th1) позвонков просматривается недостаточно ясно, потребуется «положение пловца» (косое боковое с поднятой одной рукой) — если и это не поможет рассмотреть соединение C7-Th1, потребуется КТ.

 

  • У спокойного пациента отчетливая, хорошего качества рентгенограмма всего позвоночника все же полностью не исключает значительного повреждения связочного аппарата. Необходимо участие наиболее опытного специалиста, чтобы решить, достаточно ли убедительны рентгенологические данные для принятия решения об интактности позвоночника — единого широкопринятого мнения по этому вопросу нет.

 

У пациента в сознании при помощи детального неврологического обследования выявляют наличие сенсорного или моторного дефицита. Повреждения спинного мозга разделяют на следующие категории:

  • неполная параплегия
  • полная параплегия
  • неполная тетраплегия
  • полная тетраплегия.

 

Любая сенсорная или моторная функция ниже уровня поражения означает неполное поражение. Шейное или высокое грудное повреждение могут привести к потере вазомоторного тонуса, с гипотензией и брадикардией. Это требует соответствующей инфузионной и вазопрессорной терапии.

 

Принципы интенсивной терапии — реанимации пациентов с повреждениями позвоночника в основном те же, что и для пациентов с травмой головы; необходимо поддерживать перфузионное давление спинного мозга и избегать гипоксии. Терапия высокими дозами метилпреднизолона (30 мг/кг в первые 15 мин, затем 5,4 мг/кг/ч в течение следующих 23 ч) может улучшить неврологические результаты лечения, если будет начата в пределах 8 ч от момента травмы.

 

Повреждения конечностей

 

Повреждения конечностей редко несут прямую угрозу жизни, однако необходимо обследование на адекватность кровообращения и отсутствие неврологического дефицита.

 

Приоритет должен быть отдан выявлению повреждений, способных привести к потере конечности. Переломы должны тщательно репонировать и шинировать, с контролем пульса после каждой манипуляции. Переломы лодыжек и предплечья, в частности, имеют высокий риск развития компартментного синдрома.

 

Признаки и симптомы последнего включают:

  • Более выраженная, чем обычно при таких травмах боль, усиливающаяся при пассивном сокращении мышц.
  • Парестезии.
  • Сниженная чувствительность или потеря функции нервов, проходящих через компартмент.
  • Напряженный отек вовлеченного компартмента.
  • Потеря пульса является очень поздним признаком — дистальный пульс при компартментном синдроме обычно есть.

 

Окончательный диагноз компартментного синдрома выставляется на основании измерения внутрикомпартментного давления, выполняемого канюлей, присоединенной к трансдуцеру. У пациентов с нормальным АД внутрикомпартментное давление, превышающее 30-35 мм рт. ст., есть признак компартментного синдрома, что требуй экстренной хирургической декомпрессии.

 

Ожоги

 

Стандартные принципы первичной сердечно-легочной реанимации применимы к ведению пациентов с тяжелыми ожогами. Такие пациенты должны быть стабилизированы и переведены в ближайший ожоговый центр.

 

  • У пациента с термальным поражением дыхательных путей возможно быстрое развитие их обструкции — всем пациентам с термальными или ингаляцитонными поражениями дыхательных путей необходим увлажненный кислород высокой концентрации.
  • Измеряют газы артериальной крови и уровень карбоксигемоглобина.

 

  • У пациентов с измененным сознанием, прямыми ожогами лица или ротоглотки, охриплостью или стридором, копотью или мокротой в носовых ходах, экспираторными хрипами, дисфагией и слюнотечением, скорее всего, потребуется ранняя интубация.

 

  • Как только установлен в/в доступ, начинают инфузионную терапию.
  • Обожженные участки покрывают прилегающей пленкой.
  • Для расчета площади ожогов применяют простое «правило девяток». В дальнейшем более точные подсчеты проводят с помощью таблиц Ланда и Броудера.

 

  • В соответствии с устоявшейся в Северной Америке практикой, многие ожоговые центры в настоящее время применяют протоколы инфузионной терапии, основанные на кристаллоидах. Усредненное жидкостное замещение кристаллоидами проводят из расчета 2-4 мл/кг/% обожженной поверхностна первые 24 ч. Половину этого вводят в первые 8 ч, остальное — в следующие 16 ч.

 

  • Точный объем необходимой инфузии зависит от состояния витальных функций, ЦВД и диуреза. Пациентам с глубокими ожогами >10% поверхности тела, вероятно, потребуется переливание крови.
  • Пациентам с ожогами необходима мощная анальгезия — лучше всего титруемые дозы опиоидов в/в.

 

Анальгезия у травмированных пациентов

 

Эффективную анальгезию необходимо обеспечить, как только это станет практически возможно. Если пациент очевидно нуждается в операции, немедленная индукция анестезии — логичное и очень эффективное решение проблемы боли. Если нет, в/в опиоиды (например, фентанил или морфин) следует титровать до желаемого эффекта.

 

Пациенты с травмами головы нуждаются в анальгезии по поводу любых других повреждений. Тщательно титруемое в/в введение морфина или фентанила обеспечит эффективную анальгезию без значительного угнетения дыхания.

 

Популярное применение кодеина в/м у пациентов с травмами головы не логично. Это слабый опиоид, и в эквианальгетических дозах он провоцирует выброс гистамина значительно сильнее морфина. Он имеет те же побочные эффекты, что и морфин, включая способность угнетать дыхание и вызывать миоз.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) обеспечивают умеренную анальгезию, но они относительно противопоказаны при гиповолемии, так как эти пациенты зависят от поддержания простагландинами почечного кровотока.

 

Блокады местными анестетиками идеальны для травмированных пациентов. К сожалению, немногие блокады сочетают простоту выполнения с эффективностью. Блокада бедренного нерва обеспечит анальгезию перелома тела бедренной кости. Межреберная блокада обеспечит анальгезию переломов ребер, но на относительно короткий срок.

 

Длительная торакальная эпидуральная анальгезия обеспечит прекрасное обезболивание множественных переломов ребер. Это поможет пациенту перенести мощную физиотерапию и сохранить адекватную вентиляцию. Все эти факторы помогут снизить частоту надобности в интубации и механической вентиляции.

 

Типичные проблемы у пациентов с политравмой

 

Клинические дилеммы при ведении пациентов с политравмой:

 

  • Пациент с травмой головы и живота. Что делать в первую очередь — лапаротомию или КТ головного мозга? Если пациент гемодинамически нестабилен, лапаротомия приоритетна. Гипотензия будет усугублять любое повреждение мозга, поэтому кровотечение должно быть остановлено как можно быстрее. Если пациент гемодинамически стабилен, одновременное КТ головного мозга и брюшной полости будет оптимальным решением.

 

  • Пациент с травмами головы и нижних конечностей. В целом у гемодинамически стабильных пациентов переломы конечностей должны быть стабилизированы как можно скорее. При серьезных повреждениях мозга, мониторирование ВЧД должно быть начато до выполнения внутрикостного металлоостеосинтеза конечностей.

 

  • Пациент с ушибом легких и переломами нижних конечностей. Внутрикостная репозиция может стать причиной жировой эмболии различной степени выраженности. Означает ли это существенную опасность для пациента — спорно. При тяжелых ушибах легких некоторые хирурги-ортопеды предпочитают временную стабилизацию переломов нижних конечностей наружной фиксацией, откладывая остеосинтез на более позднее время.

 

Родственники в реанимационном зале

 

Все более типичным становится присутствие родственников в реанимационном зале во время реанимации пациента. Травматологическая бригада должна быть извещена об этом, и медсестра отделения экстренной травмы должна их сопровождать. Родственников необходимо предупреждать о любой инвазивной процедуре еще до ее начала с тем, чтобы они сами могли решить, остаться или уйти.