Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Общие принципы

 

Анестезиолог, работающий в отделении томографии, может столкнуться со старым или незнакомым оборудованием в необычном и потенциально «враждебном» окружении при невозможности получить поддержку, обычно доступную в операционной:

 

  • Одни и те же стандарты ведения пациента (предоперационная оценка, обученный помощник, необходимый минимум мониторинга, возможности реанимации, уход при пробуждении) должны быть обеспечены независимо от места проведения анестезии.

 

  • Необходимо место для оценки состояния пациента и их пробуждения после проведения процедуры — палата дневного стационара идеальна, если она расположена не очень далеко от отделения томографии.

 

  • Все анестезиологи должны пройти ознакомительный курс, перед тем как приступить к самостоятельной работе в отделении томографии.
  • Следует обсудить ваши потребности с рентгенологами и выяснить их требования.

 

Показания к анестезии

 

  • Младенцы или дети, не желающие (или не способные) сотрудничать с врачом.
  • Остальные дети или взрослые с психологическими, поведенческими и двигательными нарушениями.
  • Интубированные пациенты, например, пострадавшие с острой травмой и пациенты отделения интенсивной терапии.
  • Анальгезия, седация или анестезия могут потребоваться для инвазивных процедур, выполняемых под контролем КТ или МРТ.
  • Маленькие дети (младше 2 мес.) часто спят во время сканирования, если их перед этим покормить и хорошенько укутать.

 

Пациенты

 

  • Большинство пациентов — дети, так что необходимы соответствующие навыки детской анестезии.
  • Некоторые пациенты (например, дети с опухолями ЦНС) нуждаются в повторных сканированиях; в этих случаях желательно постоянство медицинского персонала и методик.

 

  • Пациенты, направляемые на плановую томографию, редко бывают «нормальными». Следует выяснить показания к томографии и сущность исходной патологии — задержка в развитии, эпилепсия, онкология, психиатрия или двигательные нарушения. Серьезные сердечно-сосудистые и дыхательные заболевания встречаются редко, но необходимо помнить о «синдромах» с сердечно-сосудистыми проявлениями.

 

Анестезия — общие положения

 

  • Посещение перед анестезией, оценка состояния и любые обследования должны быть завершены до прибытия пациента в отделение томографии.

 

  • Следует осмотреть отделение и запомнить расположение реанимационного оборудования (мешок Амбу и маска, переносной баллон с кислородом, реанимационная тележка и дефибриллятор), убедиться, что ваш помощник и рентгенологи знают, где что находится!

 

  • Составить план действия на случай чрезвычайной ситуации. Доступ для проведения реанимационных мероприятий в сканере обычно неудобен. Следует узнать у рентгенологов, как быстро вывезти пациента, — они должны регулярно осуществлять это на практике

 

  • Проверить, обеспечивается наркозный аппарат централизованной системой подачи газов или газовыми баллонами. При использовании баллонов нужно убедиться, что запасной заполненный кислородом баллон доступен в случае экстренной необходимости.

 

  • Следует убедиться, что вы полностью понимаете, как работает любое незнакомое оборудование, особенно аппарат ИВЛ и его сигнализатор разгерметизации. Не приступайте к работе, пока вы не будете удовлетворены своими представлениями.

 

  • Заранее составить план размещения наркозного аппарата, отсоса, мониторов, конфигурации и схемы дыхательной системы.
  • Следует решить, где проводить индукцию, — специального места для этого может не оказаться или оно может быть очень мало.

 

  • Конфигурация некоторого оборудований (наркозный аппарат в помещении с томографом и монитор в помещении контроля) для обеспечения безопасности пациента могут потребовать присутствия двух анестезиологов.

 

  • Необходимы адекватные условия для пробуждения — имеется в виду соответствующим образом оборудованное помещение для пробуждения и опытная сестра рядом с томографом или меры по безопасной транспортировке пациента в палату пробуждения хирургического отделения.

 

Анестезия при выполнении компьютерной томографии

 

В КТ сканере используется вращающийся пучок рентгеновских лучей и датчик, соединенный с управляющим и обрабатывающим сигнал компьютером. В результате получаются изображения поперечных «срезов» тканей тела. Более старые аппараты делают срезы серией отдельных шагов, но в современных спиральных компьютерных томографах изображение получается при одном непрерывном спиральном проходе. В современных аппаратах получение одной сканограммы занимает несколько секунд, а полное обследование может занять всего лишь 5-10 мин.

 

Оборудование

 

  • Хотя сами сканирующие устройства не ограничивают тип применяемого оборудования, однако пространства часто не хватает, поэтому более практичны компактные наркозные аппараты и мониторы.
  • Пациент, наркозный аппарат и мониторы должны быть видны из комнаты управления.

 

Методики

 

  • Голова пациента обычно доступна во время сканирования, поэтому можно использовать ларингеальную маску, если не требуется проведение ИВЛ или защита дыхательных путей.

 

  • Можно применять разные анестезиологические (и седативные) методики — ингаляционная или внутривенная индукция и дальнейшее поддержание анестезии со спонтанным или управляемым дыханием. Окончательный выбор должен основываться на наличии соответствующего оборудования и состоянии пациента, необходимости защиты дыхательных путей, контроля за повышенным внутричерепным давлением или респираторной поддержки.

 

  • Для создания неподвижности и подавления сознания достаточно лишь «поверхностной» анестезии.

 

Опасности

 

  • При сканировании создается потенциально вредное ионизирующее излучение, поэтому желательно, чтобы анестезиолог осуществлял контроль за состоянием пациента, находясь вне помещения со сканером. Если есть необходимость оставаться рядом с пациентом, следует надеть соответствующий защитный костюм.

 

  • Канюли, катетеры, дренажи и эндотрахеальные трубки могут быть выдернуты во время транспортировки и при продвижении пациента сквозь сканер — необходимо узнать у рентгенологов, как далеко движется КТ-стол, и убедиться, что провода и дыхательная система не зацепят другое оборудование.

 

Контрастные вещества

 

  • Для производства современных внутривенных контрастных веществ для рентгеновских снимков применяют высокойодированные неионные водорастворимые компоненты.
  • Общепринятые контрасты — это мономерные йогексол (Омнипак) и йопамидол (Ниопам) и димерное вещество йодиксанол (Визипак). Обычно применяют концентрации, эквивалентные 300-320 мг йода на 1 мл.

 

  • Возможна просьба к анестезиологу ввести контраст анестезируемому пациенту внутривенно. Необходимый объем зависит от способа приготовления, исследования, возраста, веса пациента и может достигать 150 мл.

 

  • Контрастные вещества обычно очень вязкие, и их может быть трудно ввести через маленькую канюлю или инъекционный порт (можно снять переходник и сделать инъекцию непосредственно в канюлю).

 

  • Необходимо сверить время введения контраста с рентгенологом, так как при некоторых «динамичных» исследованиях (например, аортография) требуется введение контраста непосредственно во время сканирования.

 

  • Внутривенные йодсодержащие контрастные вещества иногда вызывают аллергические реакции (выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду).

 

  • Эти препараты могут вызвать почечную недостаточность у обезвоженных пациентов или у пациентов с нарушенной функцией почек. поэтому голодавшим перед проведением общей анестезии необходимо обеспечить адекватную гидратацию. У пациентов, принимающих бигуаниды (метформин), возможно развитие лактат-ацидоза, поэтому эти оральные гипогликемические препараты нужно отменить за 48 ч до сканирования.

 

Особенности

 

  • Металлосодержащие предметы, такие как ЭКГ-кабели, провода датчика давления или зажимы, находящиеся на пути рентгеновского пучка, приводят к появлению артефактов, и их следует убрать из области сканирования.

 

  • При сканировании грудной клетки или брюшной полости могут потребоваться короткие периоды апноэ, т.н. «задержки дыхания», чтобы убрать артефакты, вызванные дыхательными движениями. И пациенты на управляемой вентиляции, и самостоятельно дышащие могут вентилироваться в этот момент вручную, с задержкой на вдохе на несколько секунд, необходимых для выполнения каждого отдельного снимка.

 

  • Руки пациента обычно следует держать над головой при выполнении грудных или абдоминальных снимков. Для закрепления конечностей можно использовать широкую липкую ленту (иметь рулон на наркозном аппарате).

 

  • Пациентов отделения интенсивной терапии, которым требуется КТ, нужно вести, как при любых транспортировках внутри отделения с полным транспортным мониторингом и респираторной поддержкой. В идеале сотрудник или консультант из ОРИТ должен наблюдать пациента и обсуждать процесс сканирования с дежурным рентгенологом. Перемещение этих пациентов в сканер и обратно обычно занимает много времени.

 

Анестезия при магнитно-резонансной томографии

 

МРТ — это универсальное средство визуализации, лишенное опасностей, связанных с ионизирующим излучением. Компьютер создает поперечные срезы или трехмерные изображения из мгновенных радиочастотных сигналов, генерируемых по мере того, как протоны колеблются взад и вперед в мощном магнитном поле под действием высокочастотных магнитных импульсов.

 

  • Исследование неинвазивно, но имеет неприятные моменты — человек должен лежать неподвижно в длинном узком шумном тоннеле со сканируемой частью тела, окруженной «катушкой-антенной», при этом создается очень «клаустрофобическая» атмосфера.

 

  • Сканирование типичной серии снимков занимает 15-25 мин, но комплексные снимки могут занять намного больше времени.
  • До 3% взрослых не переносят сканирование без седации или анестезии.

 

  • Обеспечение безопасной анестезии для МРТ требует специализированного оборудования и тщательной организации, в отличие от КТ, нельзя просто поставить стандартный аппарат и монитор рядом со сканером.

 

Опасности

 

Комбинирование МРТ с анестезией создает несколько проблем — некоторые связаны с влиянием магнитного поля на анестезиологическое оборудование, а некоторые — с влиянием анестезиологического оборудования на сканер.

 

  • В большинстве сканеров используется сверхпроводящий магнит для создания высоконапряженного статического постоянного магнитного поля. Сила поля измеряется в Теслах и в большинстве сканеров используются магниты силой 0.5-1.5 Т (примерно в 10000 раз больше, чем магнитное поле Земли).

 

  • Рядом со сканером (> 5мТ) статическое поле оказывает мощное воздействие на ферромагнитные материалы (ножницы, газовые баллоны, ларингоскопы), которые сами могут намагничиваться. Электродвигатели (в моторчиках дозаторов) могут начать работать беспорядочно; любая информация, записанная на магнитных носителях (кредитные карточки, кассетные пленки, флоппи-диски), уничтожается. Магнитное поле уменьшается с увеличением расстояния от сканера — за пределами поля в 0,5 мТ или вне помещения со сканером находиться безопасно.

 

  • Предметы (например, иглы для подкожных инъекций), сделанные из нержавеющей стали, которая не ферромагнитна, могут находиться в помещении со сканером. Если нет уверенности относительно какого-либо предмета, лучше не рисковать!

 

  • Колеблющееся магнитное поле индуцирует вихревые токи в электрических проводниках (ЭКГ-кабели, металлические имплантаты). Эти токи могут испортить электронное оборудование (включая пейсмейкеры) и вызвать нагревание, которое может привести к ожогам.

 

  • Большое количество металла (наркозные аппараты, газовые баллоны) рядом со сканером или небольшие количества нежелезосодержащих металлов при трехмерном сканировании могут нарушить магнитное поле, снижая качество снимков.

 

  • Помещение со сканером обычно экранируется для предотвращения внешней электрической интерференции под действием МР- сигналов. Все электрическое оборудование в помещении со сканером также должно быть полностью защищено, а для проводников электричества, находящихся в помещении (кабели мониторов), нужны специальные радиочастотные фильтры.

 

  • Переменное магнитное поле вызывает появление механической вибрации и сверхнизких «хлопающих» шумов, которые могут повредить слух.

 

Оборудование

 

Возможны два альтернативных подхода:

  • специализированное «МРТ-совместимое» оборудование в помещении со сканером, или
  • традиционное оборудование, находящееся в комнате управления вне магнитного поля сканера.

 

Выбор того или иного подхода, наркозного аппарата и монитора лежит на анестезиологе. Зависит он от наличия свободного пространства, финансовых средств, ожидаемой частоты проведения общей анестезии и индивидуальных предпочтений. Применение обычного оборудования на расстоянии позволяет избежать толкотни в помещении со сканером, дешевле, позволяет заменить монитор в случае его поломки. Анестезиолог может управлять анестезией и контролировать состояние пациента, находись вне помещения со сканером, и снизить риск, применяя простое правило — «не допускать ничего в помещение со сканером, кроме пациента и каталки».

 

Типичная структура включает в себя следующее:

  • Место, где проводится индукция, находится рядом, но вне помещения со сканером (за пределами поля 0,5 мТ) и должно быть оборудовано компактным наркозным аппаратом и монитором.
  • Централизованная подводка газов, система вывода отработанных газов и отсос как в месте проведения индукции, так и в комнате управления.
  • Немагнитные трансформирующиеся каталки для транспортировки пациента в сканер.
  • Компактный (например, настенный) наркозный аппарат и аппарат ИВЛ в комнате управления с 10-метровой коаксиальной дыхательной системой (Bain).
  • Анализатор дыхательного газа/агента с монитором капнографии, снабженный удлиненной трубкой для взятия проб (при этом время реакции увеличивается на 5-10 с).
  • MPT-совместимый пульсоксиметр (фиброоптический датчик пациента и экранированный провод).
  • ЭКГ-аппарат с MPT-совместимыми (из углеродного волокна) проводами и электродами.
  • Аппарат для неинвазивного измерения АД с удлиненным кабелем, неметаллическим коннектором и набором манжеток.

 

Практические рекомендации и методики

 

  • Физически и «магнетически» ограниченный доступ усложняет наблюдение за пациентом и его лечение, в связи с чем обеспечение надежной защиты дыхательных путей приоритетно.
  • Новорожденные и младенцы (< 2 мес.), скорее всего, будут спать в течение короткого сканирования, если их накормить, укутать и положить в сканере на бок.

 

  • У младенцев и маленьких детей (<15 кг), любых пациентов с внутричерепным объемным образованием, с подозрением на повышенное ВЧД или нуждающихся в защите дыхательных путей, следует применять интубацию и ИВЛ.
  • У старших детей и взрослых (если нет риска повышения ВЧД) применяют ларингеальную маску и спонтанную вентиляцию.
  • При интубации пациента, подлежащего сканированию головы, применяют трубку RAE, при использовании которой коннекторы и дыхательная система находятся вне сканирующей катушки.

 

  • Следует закрепить клапан наружного контрольного баллона эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски с манжетой так, чтобы он находился вне сканируемого места, иначе металлическая часть пружины будет искажать снимок.

 

  • Рентгенологи могут применять седацию здоровым людям с клаустрофобией оральными или внутривенными бензодиазепинами. Пациентам с сильной болью в спине или корешковым синдромом также может потребоваться мощная анальгезия, особенно на период укладки в положение для сканирования.

 

  • Роль седации в МРТ у детей неясна. Некоторые детские центры сообщают об успехе структурированных программ седации, выполняемой специалистами. Однако безопасность нахождения глубоко седатированных детей в отделении томографии без прямого наблюдения анестезиолога сомнительна.

 

Наконечники для проведения ИВЛ с помощью 10-метровой дыхательной системы

 

  • Следует применять систему с Т-образным коннектором (Мэйплсон D или F), чтобы длина не влияла на величину мертвого пространства. Система Айра с Т-образным коннектором и коаксиальная система Бэйна хорошо работают и обе подходят для вентиляции младенцев и маленьких детей.

 

  • Давление в дыхательных путях, измеренное вблизи аппарата ИВЛ, может недостаточно точно отображать дистальное давление в эндотрахеальной трубке.
  • Объем воздуха, доставленный в легкие, будет уменьшен за счет «компрессионных потерь» газа в аппарате и растяжения труб во время вдоха.
  • В результате этих процессов, ИВЛ с обычным регулятором давления (Penlon Nuffield 200 с клапаном Newton) может оказаться неэффективной при применении у детей с весом более 15 кг.

 

  • Потери дыхательного объема в системе затрудняют компенсацию значительных утечек газа по сторонам безманжеточной эндотрахеальной трубки — следует заменить ее трубкой побольше, чтобы утечка была минимальной.

 

  • Повышенное сопротивление на выдохе в некоторых системах (Айра с Т-образным коннектором) приводит к образованию положительного давления на выдохе, которое повышается с притоком свежего газа.

 

Сканирование пациентов отделения интенсивной терапии

 

  • Те же рекомендации, что и при КТ, но возможный риск выше, так что соотношение риск/польза необходимо тщательно взвесить.
  • Не следует проводить сканирование гемодинамически или иным образом нестабильным пациентам.

 

  • Электронные датчики давлении, металлосодержащие «болты» ВЧД, временные кардиостимуляторы и традиционные ЭКГ-кабели должны быть убраны, перед тем как пациент попадет в помещение со сканером.
  • Следует провести полную проверку (и при необходимости сделать рентгенограмму) чтобы убедиться, что внутри пациента нет металлических имплантатов или инородных тел.

 

  • Можно проводить сканирование стабильным пациентам на инотропной инфузии, но инфузоматы должны оставаться на безопасном расстоянии от магнита — в идеале вне помещения со сканером. Запасные инфузоматы должны быть наготове в комнате управления с удлинителем инфузионной системы, ведущим вместе с дыхательной системой в помещение со сканером. Пациента подключают к инфузионной системе, пока он находится вне помещения со сканером, проверяют надежность соединений и только потом задвигают пациента в сканер.

 

Безопасность пациента и персонала

 

  • На случай непреднамеренного повреждения все пациенты, направляющиеся на МРТ должны заполнить специальный вопросник и подписать свое согласие на проведение исследования. В случае детей или седатированных пациентов ОРИТ анкеты от их лица должны заполнить родственники или мед персонал.

 

  • Для предотвращения повреждения тела и личных вещей весь медперсонал должен также заполнять скрининговый вопросник, оставлять металлические предметы, пейджеры, кредитные карточки и т. д. вне помещения со сканером.

 

  • Наибольшая опасность исходит от ферромагнитных имплантатов или инородны тел — некоторые типы искусственных сердечных клапанов, старые клипсы на аневризмах мозга или стальные осколки в глазу – движения могут нарушить функцию клапана или вызвать внутричерепное кровоизлияние или кровоизлияние в стекловидное тело соответственно.

 

  • Пациенты и медперсонал с кардиостимуляторами должны оставаться за пределами поля в 0,5 мТ.
  • Пациентам под анестезией и седацией следует надевать наушники для защиты от шумового повреждения слуха.

 

  • Внутривенные контрастные вещества для МРТ парамагнитны, но не содержат йода и имеют большую терапевтическую широту. Побочные эффекты включают головную боль, тошноту и рвоту, локальный ожог и образование рубцов (в 2,4% случаев). Тяжелая гипотензия/анафилактические реакции редки (примерно 1:100 000).
  • Обычно используют такие препараты, как Магневист (гадопентетат) в дозе 0,2-0,4 мл/кг и Омнискан (гадодиамин) в дозе 0,2 мл/кг.

 

Остановка сердца

 

  • Не следует пытаться проводить расширенные мероприятия по жизнеобеспечению в помещении со сканером.
  • Не допускайте реанимационную бригаду в помещение со сканером.
  • Начните базовую реанимацию, используя неметаллический самораздувающийся мешок и непрямой массаж сердца.
  • Вывезите пациента из помещения со сканером на немагнитной каталке и продолжайте реанимационные мероприятия за пределами поля 0,5 мТ.