Изоляция легких

  • Выполнить независимую вентиляцию легких не всегда просто.
  • Однолегочная вентиляция (ОЛВ) ассоциируется с известным числом осложнений и должна применяться только в тех случаях, когда ее полезность превышает опасности.
  • Любой анестезиолог, использующий эту методику, должен быть уверен в том, что он прошел соответствующую подготовку и имеет опыт, достаточный для безопасного применения этой методики (Доклад NCEPOD 1996-97).

 

Преимущества ОЛВ

 

  • Защищает интактное легкое от крови и мокроты.
  • Позволяет независимо контролировать вентиляцию каждого легкого.
  • Облегчает хирургический доступ и уменьшает травму легкого.

 

Недостатки ОЛВ

 

  • ОЛВ неизбежно создает шунт и может вызвать гипоксию.
  • Правильный выбор эндотрахеальной трубки и соответствующая ее установка принципиально важны.
  • Увеличивает техническую и физиологическую сложность.

 

Показания к изоляции и раздельной вентиляции легких

 

  • Необходимость избежать контаминации легких в случаях инфекции, массивных легочных кровотечений или бронхопульмонального лаважа.
  • Необходимость контролировать распределение вентиляции при массивной утечке воздуха или тяжелой однолегочной патологии (гигантские буллы или кисты легких).
  • Относительное показание — необходимость улучшить хирургический доступ. Если изоляция легких приведет к дополнительным проблемам, необходимость в ОЛВ следует обсудить с хирургом, так как удовлетворительный доступ зачастую может быть достигнут за счет тщательной и осторожной ретракции легкого.

 

Методики

 

  • Двухпросветная эндобронхиальная трубка — наиболее типичный и универсальный способ.
  • Бронхоблокаторы (трубка Унивент или эндобронхиальный блокатор Арндта) иногда полезны, особенно у пациентов с трудной интубацией, измененной трахеобронхиальной анатомией или трахеостомой.
  • Однопросветные эндобронхиальные трубки в настоящее время в основном предмет исторического интереса.

 

Двухпросветные эндобронхиальные трубки

 

  • Наиболее типичный способ выполнения ОЛВ.
  • Традиционные «многоразовые» ДПТ из красной резины все еще применяются в некоторых центрах, но одноразовые пластиковые из поливинилхлорида (ПВХ), по-видимому, в целом применяются значительно шире.
  • Маркируются как «левая» или «правая», в соответствии с главным бронхом, для интубации которого они предназначены.
  • Правосторонние трубки имеют отверстие или окошко в стенке их эндобронхиального отдела для облегчения вентиляции правой верхней доли.
  • Размеры пластиковых ДПТ приводят в единицах Charrier (Ch) (эквивалент единицам French), которые обозначают длину наружной окружности трубки. Так, трубка 39 Ch имеет наружный диаметр около 13 мм.
  • Просветы ДПТ малы по сравнению со стандартными однопросветными трубками для взрослых. Внутренние диметры ДПТ «Бронхо-Кат» 39 Ch и 35 Ch всего 6,0 и 5,0 мм соответственно.
  • Бронхоскопическая установка и контроль положения требуют эндоскопа малого диаметра (менее 4 мм), в идеале, со встроенным источником света с автономным питанием для облегчения манипулирования.
  • Наиболее серьезное противопоказание к применению ДПТ — значительные изменения трахеобронхиальной анатомии или внутрипросветная патология. Интубация будет трудной и, скорее всего, опасной.

 

Типы ДПТ

 

  • Карленса (левосторонняя): для правильной установки имеет «крюк», фиксирующийся на карине.
  • Вайтса (правосторонняя): имеет крюк для карины и отверстие в стенке для правой верхней доли.
  • Робертсшоу (право- и левосторонняя): D-образное сечение просветов; традиционно многоразовая трубка из красной резины, в настоящее время доступна и в одноразовой версии малого, среднего и большого размеров.
  • Одноразовые трубки из ПВХ (право- и левосторонние): большеобъемные манжеты низкого давления; бронхиальная манжета и направляющая трубка голубого цвета; рентгеноконтрастная полоска от кончика бронхиального просвета; доступны размеры 28-41 Ch, например, «Бронхо-Кат» (фирма «Малинкродт») или «Шерибронх» (фирма «Шеридан»),

 

Подбор ДПТ

 

  • Следует использовать самую большую ДПТ, которая сможет свободно пройти через голосовую щель. Трубка ПВХ 41 Ch или 39 Ch (или трубка Робертсшоу — большая или средняя) для мужчин и 37 Ch ПВХ (или Робертсшоу средняя) для женщин. Некрупным пациентам может потребоваться ПВХ 35 Ch или Робертсшоу малая.

 

  • Левосторонние трубки предпочтительнее, если речь не идет о резекции левого легкого или изменениях бронхиальной анатомии, создающих вероятность препятствия интубации левого бронха. Левосторонние трубки обеспечивают меньшую вероятность блока долевого бронха и смещения трубки, иногда случающегося при перемещении пациента.

 

Установка ДПТ

 

  • Необходимо взвесить соотношение риск/ польза применения ДПТ. Проанализировать рентгенограммы, результаты КТ, любых предшествовавших бронхоскопий для оценки трахеобронхиальной анатомии и легочной патологии на предмет наличия деформаций и сужений, способных осложнить интубацию бронха.

 

  • Проверить У-образный коннектор и 15-мм коннекторы, вставленные в проксимальные концы просветов ДПТ (в комплекте «Бронхе Кат» эти коннекторы упакованы отдельно).
  • Большинство пластиковых ДПТ поставляется вместе с вставляемым проводником, который может быть использован для изменений конфигурации трубки, что облегчает интубацию.

 

  • Начинать интубацию следует, повернув бронхиальную часть ДТП кпереди – как только кончик ее пройдет за голосовую щель, проводник частично подтягивается и трубку поворачивают на 90 градусов, что приводит ротоглоточный изгиб в сагиттальную плоскость. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную интубируемому бронху (т. е. направо для левосторонней интубации) и осторожно продвигают трубку в трахею, до появления ощущения сопротивления.

 

  • На этой стадии с ДПТ следует работать как с обычной эндотрахеальной трубкой – раздуть только трахеальную манжету, убедиться в герметичности и вентиляции обоих легких.

 

  • Пластиковая ДПТ легко может быть продвинута слишком далеко. Основным ориентиром для определения нужной глубины введения будет рост пациента — обычно глубина введения от передних резцов у пациента ростом 170 см составит 29 см (глубина изменяется на 1 см на каждые дополнительные 10 см роста).

 

Клиническое подтверждение положения ДПТ

 

Следующий шаг — проверка положения трубки и подтверждение изоляции легких. Следует быть готовым к извращающему влиянию основного заболевания на клинические симптомы — их следует сравнивать с тем, что было выявлено до операции клинически и рентгенологически. Необходима строгая последовательность – легко ошибиться!

 

  • Начните с проверки вентиляции через бронхиальный просвет. Перекройте газоток к трахеальному просвету на У-образном коннекторе и снимите с трахеального просвета заглушку, открыв его в атмосферу.
  • Наблюдайте за экскурсией грудной клетки — есть ли необходимое одностороннее расширение?

 

  • Аускультативно нужно убедиться, не поступает ли газ в оба легких, что означало бы утечку вокруг бронхиальной манжеты. Подтверждением этому будет еще и выход газа через проксимальный конец открытого в атмосферу просвета, который также можно услышать. Поддуйте постепенно, по 1 мл за раз, используя 5-мл шприц, бронхиальную манжету до прекращения утечки. Если достаточной герметизации не удается достичь вдуванием не более 4 мл воздуха, то это означает, что, либо трубка установлена неправильно, либо слишком мала для этого пациента. Проверьте прицельно, вентилируются ли все доли, особенно правая верхняя, если применяется правосторонняя ДПТ.

 

  • Ощутите эластическое сопротивление, раздув мешком левое, правое, а затем и оба легких. Очень плохая эластичность (высокое давление вдувания), не объяснимая патологией пациента, заставляет думать о неправильном положении трубки — пиковое давление при ОЛВ не должно превышать 35 мм водн. ст.

 

  • Верните на место заглушку трахеального просвета и восстановите по нему газоток через У-образный коннектор, затем убедитесь в возможности изолировать и отдельно вентилировать противоположное легкое через трахеальный просвет.

 

  • Эндобронхиальные трубки часто смещаются при укладке пациента на бок. Необходимо перепроверить изоляцию и ОЛВ после укладки пациента до начала операции.

 

Фибробронхоскопия

 

  • В идеале положение каждой ДПТ стоило бы контролировать бронхоскопически. И уж в любом случае необходимо иметь соответствующий бронхоскоп, доступный для немедленного применения при возникновении проблем с положением ДПТ или ОЛВ.

 

  • ФБС неоценима при трудной интубации бронха и может быть использована как проводник трубки в нужный главный бронх. Для этого нужно ввести бронхоскоп через бронхиальный просвет ДПТ, немного ее подтянуть так, чтобы кончик трубки оказался в трахее, локализовать визуально карину, продвинуть бронхоскоп в нужный главный бронх и по бронхоскопу завести туда трубку.

 

  • Несколько бронхоскопических исследований показали, что до 80% ДПТ устанавливается в той или иной степени неправильно, даже при удовлетворительной клинической картине. Верхняя поверхность бронхиальной манжеты (голубой) при скопии через трахеальный просвет должна визуализироваться сразу за кариной.

 

  • Правильность положения правосторонней трубки всегда следует подтвердить при помощи ФБС. Боковое окошко в стенке дистальной части бронхиального просвета должно совпадать с бронхом правой верхней доли.

 

Ведение однолегочной вентиляции

 

Физиология сложна, некоторые аспекты остаются противоречивыми. ОЛВ неизбежно создает шунт через невентилируемое легкое и ключевым фактором ведения ОЛВ является минимизация влияния этого шунта. Гипоксическая легочная вазоконстрикция и влияние на нее анестетиков имеют мало общего с рутинным клиническим ведением торакальной анестезии.

 

Начало ОЛВ

 

  • Начать следует с установок респиратора, типичных для двухлегочной вентиляции (FiО2 = 0,33, ДО = 10-12 мл/кг, давление в дыхательных путях менее 25 см водн. ст.).
  • Далее следует повысить FiО2 до 0,5 и уменьшить ДО до 8-10 мл/кг прежде, чем начать ОЛВ.
  • Перекрыть на У-образном коннекторе просвет к интактному легкому и открыть заглушку, что позволит газу выйти из коллабируемого легкого в атмосферу.
  • Внимательно наблюдать за давлением в дыхательных путях. В норме оно возрастет, часто на 30-40%.

 

  • Если давление в дыхательных путях избыточно (более 35 см водн. ст.) или очень резко увеличивается с каждым вдохом, необходимо исключить механические причины (например, перегиб коннектора, неправильное положение перекрывающего зажима) и неправильное положение или обтурацию ДПТ (например, вентиляцию только доли, а не всего легкого; закупорка мокротой, упор просвета трубки в стенку трахеи).

 

  • Регулировать дыхательный объем и профиль вентиляции с целью ограничения давления в дыхательных путях, оптимально — не более 30 см водн. ст.
  • Пристально наблюдать за SpО2 и ЕТСО2. При необходимости следует увеличить частоту респиратора для поддержания исходного минутного объема и выведения углекислоты.
  • С помощью хирурга следует убедиться, что легкое коллабировано (у пациента с обструктивным заболеванием верхних дыхательных путей коллабирование может занять несколько минут) и что средостение не выбухает в гемиторакс стороны операции.

 

Гипоксия при ОЛВ

 

  • Типичное осложнение ОЛВ, чаще случается при коллабировании правого легкого.
  • Обычно случается через несколько минут ОЛВ (после абсорбции кислорода в невентилируемом легком).
  • SpО2 падает, но затем часто снова возрастает через несколько минут после того, как невентилируемое легкое коллабируется более полно и кровоток через него уменьшится.
  • Далее следует повысить FiО2 и стараться обеспечить адекватный сердечный выброс.
  • Подтвердить правильность положения ДПТ — все ли доли вентилируются? В сомнительных случаях показана ФБС.

 

  • Если появилось подозрение на частичное коллабирование вентилируемого легкого («западающее» средостение), можно попробовать дать 5-10 см водн. ст. ПДКВ на это легкое — это может помочь, но эффект непредсказуем.

 

  • Если гипоксия все же сохраняется, проинформируйте хирурга, частично поддуйте невентилируемое легкое и дайте туда 5- 10 см водн. ст. через простой мешок или специальный регулирующий клапан (система ППД, Малинкродт) с подачей 100% кислорода из вспомогательного кислородного флоуметра или баллона. Это надежно улучшит сатурацию — простое вдувание кислорода в коллабированное невентилируемое легкое эффекта не даст.

 

  • Если гипоксия все же сохраняется, можно применить перемежающееся вдувание в невентилируемое легкое оксигенированных вдохов из контура ППД — эти действия необходимо координировать с хирургом.
  • Если эти действия успеха не имели, следует вернуться к двулегочной вентиляции.
  • Продолжение ОЛВ перед лицом продолжающейся гипоксии (SpО2< 92%) опасно и редко бывает оправданным.

 

Возвращение к двулегочной вентиляции

 

  • Осторожно санируйте вакуум-отсосом невентилируемое легкое от, возможно, попавших в него крови или гноя — используется длинный катетер для отсасывания, поставляемый в комплекте с ДПТ.
  • Закройте заглушку на проксимальном конце ведущего к невентилируемому легкому просвета трубки и снимите зажим на У-образном коннекторе.

 

  • Переключитесь на ручную вентиляцию и раздуйте коллабированное легкое под прямым визуальным контролем, применяя поддерживающее вдувание. Для полного восстановления воздушности всех зон легкого может потребоваться давление вдувания до 35-40 см водн. ст.

 

  • Верните пациента на механическую вентиляцию и, если не были резецированы слишком большие объемы легкого, используйте исходные настройки респиратора и FiO
  • Отрегулируйте частоту дыхания до поддерживающей нормокапнию.
  • Всегда будьте готовы немедленно вернуться к ОЛВ в случае возникновения проблем, например, при массивной утечке воздуха из оперированного легкого.

 

Методика применения бронхоблокаторов

 

  • Катетер с раздувной манжетой на конце («блокатор») устанавливают через однопросветную эндобронхиальную трубку в соответствующий главный (или долевой) бронх с помощью тонкого фибробронхоскопа.
  • Очень важна обработка «скользящим» гелем бронхоскопа и блокатора.
  • Положение бронхоблокатора необходимо перепроверить после укладки пациента в положение, необходимое для операции.

 

  • Легкое или его доля изолируются от вентиляции раздуванием манжеты в бронхе. Изолированное легкое медленно коллабируется по мере того, как оставшийся в нем газ либо абсорбируется, либо выйдет через просвет блокатора.
  • Коллабирование может быть ускорено вентиляцией 100%-ным кислородом в течение нескольких минут, с последующим раздуванием манжеты блокатора в конце выдоха, когда объем легкого минимален.

 

  • Для восстановления воздушности коллабированного легкого необходимо выпустить воздух из манжеты блокатора с последующим прекращением изоляции легкого. (Правильно установленная ДПТ будет поддерживать разделение дыхательных путей к легким до момента экстубации.)
  • В процессе пневмонэктомии или бронхиального реанастомоза блокатор должен быть извлечен для обеспечения хирургического доступа к бронху.

 

Существуют два современных варианта бронхоблокаторов — оба дороже, чем стандартная одноразовая ДПТ:

 

  • Трубка Юнивент: однопросветная трубка с внутренним каналом в стенке, содержащим регулируемый блокатор, несущий большеобъемную манжету низкого давления.

 

  • Проводниковый эндобронхиальный блокатор Арендта (COOK™): жесткий катетер с цилиндрической манжетой и регулируемой «проволочной» петлей на конце, которая направляет блокатор по наружной поверхности фибробронхоскопа в нужный бронх. Поставляется со специальным адаптером, позволяющим использовать его с традиционной однопросветной эндобронхиальной трубкой с манжетой.

 

Показания для применения бронхоблокатора

 

  • Редкие случаи, когда необходима изоляция долевого бронха (локальный бронхоэктаз, источник кровотечения, абсцесс легкого, бронхоплевральный свищ).
  • Пациент с прогнозируемой трудной интубацией или трахеостомой.
  • Необходимость избежать переинтубации, требующейся для замены обычной трубки на ДПТ (или наоборот) у пациентов на ИВЛ перед или после операции.