Другие торакальные операции

Эзофагэктомия

 

Процедура – Полное или частичное удаление пищевода с перемещением желудка (иногда — толстой кишки) в грудную полость с наложением анастомоза с проксимальным отделом пищевода для восстановления целостности ЖКТ

Время – 3-6 ч

Боль – +++++

Положение – На спине с руками вдоль тела и/или лежа на боку для торакотомии

Кровопотеря – 500 — 1500 мл; совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ целесообразна при торакотомии. Катетеры артериальный, центральный венозный, мочевой и торакальный эпидуральный или паравертебральный для торакоабдоминального разреза.

 

Перед операцией

 

Уточните показания к операции — обычно это рак пищевода, но иногда и не злокачественные заболевания (доброкачественные заболевания, ахалазия). Планирование анестезии требует понимания хирургического подхода:

  • трансхиатальный: лапаротомия и анастомоз на шейном уровне;
  • Ивор-Льюис: лапаротомия и правосторонняя торакотомия;
  • торакоабдоминальный: левосторонняя торакотомия с пересечением реберного угла и диафрагмы;
  • Маккеван: трехэтапный: лапаротомия, правосторонняя торакотомия и шейный анастомоз.

 

  • Предоперационная нутритивная недостаточность или кахексия типичны, как следствие — высокий риск послеоперационной летальности и осложнений.
  • Необходимо тщательное кардиореспираторное обследование.
  • Необходимо учесть планируемую длительность операции и необходимость изменять во время нее положение пациента.
  • Следствием дополнительной предоперационной химиотерапии может быть остаточная иммуносупрессия.
  • Следует согласовать перевод пациента в ОРИТ или БВЗ в соответствии с тяжестью состояния пациента и установками клиники.

 

Во время операции

 

  • Всех пациентов с заболеваниями пищевода следует рассматривать как пациентов с риском регургитации, в связи с чем целесообразны быстрая последовательная индукция с прижатием перстневидного хряща.

 

  • Если планируется торакотомия, применение ДПТ и ОЛВ улучшит хирургический доступ и уменьшит травму легких.

 

  • Региональная анестезия должна быть спланирована в соответствии с хирургическим доступом — паравертебральная инфузия местного анестетика и АКП с морфином при торакоабдоминальном доступе или эпидуральный торакальный катетер на среднем уровне для лапаротомии/торакотомии (с применением 0,25% бупивакаина болюсно по 3 мл во время операции и инфузия 5 мг диаморфина в 50 мл 0,167% бупивакаина со скоростью 2-8 мл/ч).

 

  • Вначале установленный назогастральный зонд нужно будет удалить перед резекцией, и под контролем хирурга ввести вновь после наложения анастомоза.
  • Не устанавливайте катетер во внутреннюю яремную вену на стороне предполагаемого шейного анастомоза.

 

  • Необходимо мониторировать внутреннюю температуру тела и активно поддерживать ее (согревание инфузионных сред, вентилируемое горячим воздухом одеяло).
  • Жидкостное возмещение должно обгонять потери — ориентировочно 10 мл/кг/ч кристаллоидов плюс коллоиды или эритромасса для возмещения кровопотери.

 

  • Контроль гемоглобина и газов крови необходим во время операции, так как появление метаболического ацидоза даст основание предполагать неадекватную тканевую перфузию.
  • Аритмии и снижение сердечного выброса, влекущие гипотензию, часто бывают во время интраторакальной мобилизации пищевода.
  • В случае наложения шейного анастомоза замена ДПТ на обычную перед его выполнением улучшит хирургический доступ.

 

После операции

 

  • Потребуется интенсивный и квалифицированный уход в специализированном отделении, ОРИТ или БВЗ.
  • При гипотермии (< 35,5 °С) или гемодинамической нестабильности вентиляцию следует продолжить до улучшения показателей.
  • Минимальный темп мочеотделения ориентировочно 1 мл/кг/ч.
  • Для раннего энтерального кормления следует использовать еюностомию или назодуоденальный зонд.

 

Особенности

 

  • При эзофагэктомии один из самых высоких уровней летальности среди всех плановых операций (до 55 даже в специализированных центрах).
  • 66% смертей — обычно следствие системного сепсиса вследствие респираторных осложнений или несостоятельности анастомоза.
  • Тяжелые осложнения случаются у 30% оперированных.
  • Случайное участие в анестезии (и операции) при эзофагэктомии не рекомендуется.

 

Фибробронхоскопия

 

Процедура – Визуальное обследование трахеобронхиального дерева ± биопсия и бронхиальная санация/лаваж

Время – 5-10 мин

Боль – +

Положение – На спине

Кровопотеря – нет

Практические рекомендации – Общая анестезия нужна редко. Однопросветная трубка (ОПТ) (8-9 мм) с бронхоскопической диафрагмой. Для поддержания — ИВЛ с релаксантами. При скопии через трубку возможно высокое давление в дыхательных путях, которое можно снизить отсасыванием.

 

Биопсия легкого

 

Процедура – Диагностический забор легочной ткани при локальной или диффузной патологии

Время – 30-60 мин

Боль – +++/++++

Положение – На боку/ видеоконтролируемая торакоскопия (ВКТС) или миниторакотомия

Кровопотеря – Минимальна. При анемии определить группу крови и иметь запас

Практические рекомендации – ДПТ и ОЛВ облегчат ВКТС. При диффузном процессе возможно снижение функции легких — риск респираторной зависимости, высокая летальность

 

Эзофагоскопия и дилатация

 

Процедура – Визуальное обследование пищевода через жесткий или гибкий бронхоскоп ± дилатация стриктуры гибкими бужами

Время – 5-20 мин

Боль – +

Положение – На спине

Кровопотеря – нет

Практические рекомендации – Риск регургитации — нужна быстрая последовательная индукция. ОПТ в левой части рта — следить за проходимостью дыхательных путей и смещениями трубки во время процедуры. Гибким бронхоскопом часто выполняют под в/в седацией

 

Установка пищеводного стента

 

Процедура – Эндоскопическая установка трубчатого стента через стриктуру пищевода

Время – 10-30 мин

Боль – +/++

Положение – На спине

Кровопотеря – нет

Практические рекомендации – Часто кахексия, возможна анемия. Предоперационная в/в коррекция гиповолемии. Быстрая последовательная индукция, ОПТ, экстубация в сознании в положении на боку. Небольшой риск разрыва пищевода

 

Фундопликация

 

Процедура – «Антирефлюксная» операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода

Время – 2-3 ч

Боль – ++++/+++++

Положение – На спине при лапаротомии. На боку при левосторонней торакотомии. Так же лапароскопия

Кровопотеря – Средняя. Определить группу крови и иметь ее. При Hb < 120 совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Часто ожирение — оценить функцию дыхания. Быстрая последовательная индукция или интубация в сознании с бронхоскопом — обязательно. Нужен назогастральный зонд. ДПТ полезна при торакальном доступе. Рекомендуется торакальная или паравертебральная анальгезия и АКП

 

Торакопластика

 

Процедура – Коррекция деформации грудины при «воронкообразной грудной клетке»

Время – 3-5 ч

Боль – +++/++++

Положение – На спине — руки по бокам/срединная стернотомия либо разрез в подреберье

Кровопотеря – От средней до тяжелой: совместить 3 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Первична косметичность, за исключением случаев тяжелой деформации. Обычно молодые и сохранные взрослые. ОА. ИВЛ с ОПТ и эпидуральным катетером на среднегрудном уровне. Риск пневмоторакса

 

Тимэктомия

 

Процедура – Удаление остаточной ткани вилочковой железы и/или тимомы верхнего и среднего средостения

Время – 2-3 ч

Боль – ++/+++

Положение – На спине — руки по бокам/срединная стернотомия

Кровопотеря – Средняя: совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Обычно по поводу миастении. Проверить наличие сдавления дыхательных путей, других аутоиммунных заболеваний, функцию щитовидной железы, терапию стероидами. ОА, ИВЛ с ОПТ, с минимумом релаксантов или лучше без них, с мониторингом мышечной сократимости. После операции может потребоваться респираторная поддержка.