Амбулаторная хирургия

Общие принципы

 

Амбулаторным является пациент, принимаемый для обследования или операции, после которых не требуется госпитализация.

 

Организация

 

Ключом к эффективной качественной реализации амбулаторной хирургии является правильная организация, которая требует тесного сотрудничества всех участвующих инстанций, включая хирургов, анестезиологов, персонал отделения, семейного врача и самого пациента.

 

Размещение

 

Эффективная организация требует единства, «закольцованности» операционных и помещений отделения. Амбулаторную хирургию, осуществляемую на базе обычных госпитальных отделений, будут тормозить нехватка коек и экстренные операции. Самостоятельные отделения с собственными операционными в составе госпиталя, вероятно, будут лучшим решением.

 

Персонал

 

Операции и анестезии в отделении амбулаторной хирургии должны выполняться наиболее опытными врачами. Большинство операций и анестезий могут выглядеть рутинными или простыми, но для эффективной работы отделений амбулаторной хирургии они должны выполняться в соответствии с высшими стандартами.

 

Отбор пациентов

 

Теоретически все пациенты должны последовательно пройти стандартные процедуры. Предварительно они должны быть осмотрены специально подготовленными медсестрами, согласно набору критериев амбулаторной хирургии. Однако при предварительной оценке должны использоваться гибкие подходы, так как различные методы работают в различных группах пациентов.

 

  • Для сокращения времени ожидания пациент может быть осмотрен в госпитале в день выполнения назначенной ему операции.
  • Некоторые категории пациентов могут быть опрошены по телефону, в частности те, кто прямо направляются к хирургу (не осмотренные хирургом до дня операции).
  • Пожилых пациентов необходимо осмотреть заранее, с тем чтобы можно было выполнить необходимые тесты и оценить их результаты
  • В некоторых госпиталях хирурги составляют расписание амбулаторных операций после ознакомления с их списком, а инструкции пациентам рассылает клерк отделения. Это допустимо только в том случае, если хирург очень опытен и хорошо знаком с требованиями амбулаторной хирургии.

 

Согласие пациента

 

  • Я подтверждаю, что ответственный взрослый человек будет оставаться со мной в течение ночи, последующей за моей выпиской из отделения амбулаторной хирургии после операции.
  • Я не буду управлять транспортными средствами, работать с механизмами и употреблять алкоголь минимум в течение 24 ч после анестезии.
  • При любых сомнениях в этот период я обращусь за медицинской помощью.
  • Я понимаю, что управление автомобилем после получения анестетиков может рассматриваться как правонарушение и не обеспечивается страховым покрытием.

 

Критерии отбора в амбулаторной хирургии

 

  • Состояние здоровья: практически здоровые (риск по ASA 1 и 2). Пациенты с выраженными сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами, инсулинозависимым сахарным диабетом или с выраженным ожирением не подходят.

 

  • Возраст: пациенты должны быть старше 6 месяцев. Верхнего предела ограничения по возрасту нет; физиологическое состояние пациента должно быть принято во внимание скорее, чем хронологический возраст.

 

  • Сложность операции: не следует предпринимать операции, длящиеся более 60 мин и связанные с существенной послеоперационной болезненностью, кровоточивостью или длительной иммобилизацией.

 

  • Транспортировка: всех пациентов обязательно должны сопровождать домой ответственные, информированные взрослые; дома они должны оставаться под адекватным присмотром в течение периода восстановления, минимум 24 ч.

 

  • Социальные условия: пациент должен иметь нормальные домашние условия, с удобной туалетной комнатой и телефоном, доступным для немедленного обращения за помощью при необходимости.

 

  • Удаленность: пациент должен проживать не более чем в 1 часе езды от госпиталя.

 

При знакомстве с пациентом медсестра обсуждает с ним состояние его здоровья, детали, касающиеся его прибытия в отделение, и дает письменные инструкции относительно дня операции. Важно, чтобы пациент их прочитал и подписал согласие пациента.

 

Некоторые пациенты могут не соответствовать предложенным рекомендациям, и их стоит обсудить отдельно. Это могут быть

 

  • Некоторые пациенты со степенью риска категории ASA 3, которым обстановка отделения амбулаторной хирургии предпочтительнее обычной госпитализации, например, пациенты, получающие химиотерапию или с диабетом.

 

  • Многие анестезиологи-педиатры выполняют амбулаторную анестезию даже 6-недельным младенцам (речь не идет о недоношенных).

 

  • Средняя степень ожирения сама по себе не является поводом для отказа от амбулаторной операции, но может быть причиной непредсказуемых проблем с точки зрения длительности операции и анестезии. Индекс массы тела не идеальный способ оценить пригодность пациента для амбулаторной операции, но дает ориентиры для предварительного сестринского осмотра. Тучным пациентам следует назначать время операции на поздние утренние часы, с тем чтобы антацидные препараты успели подействовать, а после операции осталось достаточно времени для пробуждения. Нужно понимать, что ожирение может стать причиной многих проблем как у хирурга, так и у анестезиолога. При индексе массы тела превышающем 35, амбулаторная операция не целесообразна [ИМТ = вес(кг)/рост2(м)].

 

Типичные сопутствующие заболевания

 

  • Пациенты со стабильным течением бронхиальной астмы подходят для амбулаторного хирургического вмешательства. Частые госпитализации, прием стероидных препаратов, плохо контролируемая симптоматика — возможная причина для отказа от амбулаторного хирургического вмешательства.

 

  • Больные эпилепсией стабильного течения, получающие лечение, подходят для амбулаторного хирургического вмешательства. Стоит воздержаться от анестезии пропофолом, если пациент управляет автомобилем.

 

  • Больные диабетом с хорошо контролируемым заболеванием могут быть оперированы амбулаторно, но в этой группе несколько более высокая частота случаев послеоперационной тошноты. Можно использовать как местную, так и общую анестезию.

 

Отмены и неявки

 

Большинства отмен в амбулаторной хирургии помогает избежать опытный персонал, тщательно отбирающий пациентов. Однако отмены по причине острых заболеваний (тяжелая простуда, обострение ранее стабильной астмы) все же неизбежны. Такие заболевания, как не диагностированная ранее артериальная гипертензия или нестабильная фибрилляция предсердий, должны быть выявлены при поступлении в отделение амбулаторной хирургии.

 

Инструкции по голоданию

 

  • Если операция запланирована на первую половину дня: отказ от приема плотной пищи после полуночи, жидкости без ограничения до 6:30.
  • Если операция запланирована на вторую половину дня: отказ от плотной пищи после 6:30, жидкости без ограничения до 11:30. Важно до операции предупредить пациента о необходимости избегать приема молочных напитков. Практически допустимы 1-2 чайные ложки молока, но большее количество рассматривается как прием плотной пищи и требует 6 ч голодания.

 

Управление автомобилем

 

Пациенты не должны управлять машиной по крайней мере 24 ч после операции, так как в этот период еще возможно проявление остаточного действия анестетиков. Необходимо помнить, что некоторые операции сами по себе исключают вождение на еще более длительной срок вследствие боли и ограничения движений, например, после артроскопии или грыжесечения. Эту рекомендацию в устной или письменной форме необходимо довести до пациента.

 

Выполнение анестезии

 

Предоперационное обследование

 

При необходимости выполняются следующие тесты:

  • Общий анализ крови — только пациентам с возможностью анемии (пременоррагии).
  • Тест на серповидно-клеточную анемию пациентам афро-карибского происхождения.
  • Электролиты и креатинин — пациентам, получающим диуретики.
  • Сахар крови — пациентам с диабетом либо с сахаром в моче.
  • ЭКГ — всем пациентам старше 55 лет или более молодым с кардиологическими симптомами или анамнезом (гипертензии, нарушения ритма, диабет).

 

  • Рентгенография грудной клетки только пациентам с ХОЗЛ, одышкой, тяжелым сердечным или легочным анамнезом. Также пациенты с необъяснимо или неожиданно возникшими легочными проблемами или симптомами. Очень незначительное число пациентов для амбулаторной хирургии нуждаются в рентгенографии грудной клетки перед операцией.

 

Используют местные анестетики или общие анестетики короткого действия, имеющие незначительное остаточное психомоторное воздействие и низкую частоту возникновения послеоперационной тошноты или рвоты (ПОТР).

 

Перед операцией

 

  • Медсестрам, хирургу и анестезиологу необходимо будет собрать анамнез и осмотреть пациента. Необходимо измерить АД и оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Согласие пациента должно быть оформлено либо заранее, либо в день операции.

 

  • По возможности следует избегать премедикации. При необходимости использовать мидазолам орально (до 0,5 мг/кг) в небольшом количестве не разведенного сладкого фруктового сиропа (это ужасно вкусно) для детей, или темазепам (10 — 20 мг) для взрослых.

 

  • Какое-либо увеличение частоты случаев регургитации/аспирации в амбулаторной хирургии не доказано, в связи с чем рутинное применение антацидных препаратов, скорее всего, не целесообразно. Тем не менее пациентам, имеющим регургитацию в анамнезе, назначение ранитидина (300 мг per os) или омепразола (40 мг per os) целесообразно.

 

  • НПВС, например, диклофенак 50-100 мг орально или ректально, достигают пика действия через 1 -2 ч и могут быть полезным добавлением к анестезии, при этом вероятность побочных эффектов очень незначительная. Следует помнить, что медленно всасывающиеся пероральные препараты достигают стабильных концентраций только после приема нескольких доз и для анальгезии раннего послеоперационного периода не подходят.

 

Во время операции

 

  • Широко используется тотальная внутривенная анестезия пропофолом. Ингаляция кислородно-воздушной смеси позволяет обойтись без закиси азота. Разумной альтернативой представляется индукция пропофолом и поддержание изофлюраном или севофлюраном.

 

  • Дробно фентанил, обычно 2-4 мкг/кг.
  • Диклофенак (перорально или ректально) и местные анестетики для всех подходящих пациентов/операций.

 

  • При возможности используют ларингеальную маску, избегая интубации, релаксантов и декураризации. Ларингеальную маску при гинекологической лапароскопии и армированную ларингеальную маску при удалении зуба мудрости и большинства операций в носу можно использовать вполне безопасно в большинстве ситуаций.

 

  • Рутинное применение противорвотных средств не показано, но они должны быть в резерве для лечения любой ПОТР или профилактики у пациентов с ПОТР в анамнезе.

 

После операции

 

  • В обеспечение анальгезии раннего послеоперационного периода следует включать опиоиды, НПВС и местные анестетики. Если требуется более выраженная анальгезия, принципиально важно начать ее как можно раньше. 50-70 мкг фентанила обеспечивают хорошую, быстро наступающую анальгезию.
  • Если нужна еще более мощная анальгезия, назначают морфин. Необходимо помнить, что боль усиливает тошноту.
  • Могут помочь простые оральные анальгетики, равно как и физиотерапевтические средства, как, например, грелка, в частности при схваткообразных болях после гинекологических операций.

 

Послеоперационная тошнота и рвота

 

  • Для эффективной профилактики ПОТР подход должен быть комплексным. Ранняя выписка является фактором риска ПОТР, в связи с чем все пациенты должны рассматриваться как имеющие высокий риск. Полный контроль над ПОТР должен быть установлен до того, как пациент отправится домой.

 

  • Разумным представляется применение ТВА пропофолом, отказ от закиси азота, комплексная анальгезия, хорошая гидратация с минимальным (2 ч) ограничением приема жидкости. Этот хорошо работающий подход, оставляющий небольшое количество пациентов, нуждающихся в специальном лечении, которое может быть эффективно (в том числе и экономически) выполнено 5-НТ3 антагонистами (как ондансетрон).

 

Региональная анестезия

 

Широко используется для амбулаторной хирургии в Европе и Северной Америке. Снижает частоту ПОТР. Большее значение приобретает планирование процедур, так как выполнение блокады и прекращение ее действия занимают больше времени, чем общая анестезия.

 

Операции под спинальной анестезией выполняются в первую очередь, с тем чтобы оставить максимум времени на восстановление. После спинальной анестезии должно наступить полное восстановление прежде, чем пациент будет отпущен домой. Несмотря на это, представляется целесообразным отпускать пациентов с еще сохраняющейся блокадой сплетений, используя, таким образом, достоинства продленной послеоперационной анальгезии.

 

Не следует забывать инструктировать пациента о необходимости оберегать анестезированную зону от нежелательных повреждений. Например, после блокады плечевого сплетения руку следует поместить на косынку.

 

Местная анестезия и использование седативных препаратов

 

С расширением использования местных анестетиков неизбежно будет расширяться использование седативных средств короткого действия, с целью улучшить переносимость процедуры. Необходимо помнить, что седация является плохой добавкой к неадекватно выполненной местной блокаде. Тем не менее взвешенное применение перемежающейся инфузии пропофола (целевая контролируемая концентрация 1-1,5 мкг/мл) и мидазолама могут обеспечить хорошую амнезию при незначительных послеоперационных проявлениях. Если седация необходима, то ее должен выполнять и мониторировать кто-то, но не оперирующий хирург.

 

Специфические блокады

 

  • Местная блокада: прекрасно подходит для выполнения грыжесечения, так как обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию и позволяет избежать общей анестезии.

 

  • Спинальная: используются иглы с кончиком «карандашного» типа калибра 25/26 G и 0,25% бупивакаин (0,5% бупивакаин, разведенный физиологическим раствором в соотношении 1:1). При этом время развития эффекта остается почти таким же, но с более скорым его прекращением (4 ч против 6 ч).

 

  • Эпидуральная блокада менее пригодна по фактору времени развития блока.

 

  • Каудальная блокада: используются разведенные растворы (0,25% бупивакаин) с добавлением не содержащего консервантов кетамина 0,5 мг/кг или клонидина 1 мкг/кг для пролонгирования блокады (до 24 ч). Пациента необходимо предупредить о возможных трудностях при движении.

 

  • Блок плечевого сплетения: применяют подмышечный доступ (снижается вероятность пневмоторакса). При применении в комплексе с общей анестезией для минимизации моторного блока используют разведенный местный анестетик (0,25% бупивакаина). Если без общей анестезии — необходимо учесть фактор времени при составлении плана операций.

 

  • Применение блокад бедренного нерва противоречиво в связи с затруднениями в активизации пациента.

 

Специфические критерии выписки

 

После спинального блока:

  • Полное восстановление моторной функции и проприорецепции.
  • Свободное мочеиспускание.

 

После блокады плечевого сплетения:

  • Начало регрессии моторного блока.
  • Понимание необходимости оберегать частично блокированную руку.

 

Блокады нижних конечностей:

  • Начало регрессии моторного блока.
  • Адекватная подвижность, демонстрируемая на костылях.
  • Понимание необходимости оберегать частично блокированную конечность.

 

Лекарственные препараты, необходимые при выписке

 

Все выписываемые пациенты должны иметь дома пероральные анальгетики или должны быть снабжены ими при выписке. После пахового грыжесечения, лапароскопических операций, удаления зубов мудрости пациенту необходимо обеспечить по крайне мере двухдневный запас анальгетиков (диклофенак 50 мг три раза в день, кокодамол — комбинация кодеина с парацетамолом 30 мг/500 мг по 2 таблетки четыре раза в день или нечто подобное).

 

Критерии выписки

 

  • Витальные функции стабильны.
  • Сознание восстановлено полностью, пациент ориентирован.
  • Способен есть и пить.
  • Свободное мочеиспускание (урологические операции), в том числе после спинальной и каудальной анестезии.
  • Способность двигаться восстановлена.
  • Боль и тошнота под контролем.
  • Важно, чтобы после операции прошло не менее одного часа.

 

Организация выписки

 

  • Внутривенная канюля удалена, место вкола проверено.
  • Пациенту даны устные или письменные рекомендации.
  • Решен вопрос с лекарствами.
  • Решен вопрос с удалением швов (при необходимости).
  • Отправлено письмо (сообщение) семейному врачу.
  • Есть номер контактного телефона.
  • Есть взрослый, ответственный сопровождающий.

 

Госпитализация после операции

 

Причины:

  • не соответствует всем критериям выписки к моменту закрытия отделения;
  • необходимо наблюдение после хирургических или анестезиологических осложнений;
  • непредвиденное расширение объема операции;
  • неадекватная социальная ситуация;
  • не достигнут контроль над болью и ГТОТР

 

В зависимости от сложности операции непредвиденная госпитализация на ночь составляет от 0,5% до 2% случаев. Чаще всего это случается при урологических и гинекологических терапиях. Хирургические причины отмечаются в 3-5 раз чаще анестезиологических. Типичными анестезиологическими причинами для госпитализации являются неадекватное пробуждение, тошнота и рвота, боль.

 

Анестезиологические осложнения чаще наблюдаются после общей анестезии, чем после местной с седацией или региональной. Хирургические причины — кровотечение, расширение объема операции, перфорации полого органа, необходимость в дополнительном лечении. Случаются и госпитализации по социальным причинам, например, если за пациентом некому присмотреть в течение 24 ч.