Гестозы

Гипертензия беременных, преэклампсия и эклампсия

 

Преэклампсия остается ведущей причиной материнской летальности. Это системное расстройство. Детальная этиология комплексна. Вносят вклад иммунологический и наследственный факторы, дисфункция эндотелия, ненормальная имплантация плаценты, метаболизм жирных кислот, факторы коагуляции и тромбоцитов. Чем раньше манифестирует преэклампсия, тем тяжелее она протекает.

 

Определения

 

  • Гипертензия. Стойкое повышение АД систолического выше 140 мм рт. ст. или диастолического выше 90.
  • Хроническая гипертензия. Гипертензия, существовавшая до беременности.
  • Гипертензия беременных. Гипертензия, возникшая во время беременности. При отсутствии других признаков преэклампсии она оказывает на беременность минимальное влияние, но может быть предвестником гипертензии в дальнейшей жизни.

 

  • Преэклампсия. Гипертензия беременных в сочетании с патологией почек, проявляющейся протеинурией (>300 мг/сут или 2+ по мочевой тест-полоске). Встречается в 6-8% случаев всех беременностей.

 

  • Тяжелая преэклампсия. Преэклампсия в сочетании с любым из следующего: стойкое АД > 160/110; протеинурия >5 г/сут или 3+ по мочевой тест-полоске; диурез менее 400 мл/сут; отек легких или признаки дыхательной недостаточности; боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота; разрыв печени; тромбоцитопения менее 100х10х9/л; признаки мозговых осложнений. Встречается в 0,25- 0,5% всех беременностей.

 

  • Эклампсия. Судороги, возникшие во время беременности или родов, в отсутствие других причин. Почти всегда развивается на фоне преэклампсии, хотя может не проявляться до начала припадков.

 

Патофизиология

 

Сердечно-дыхательная

 

  • Гипертензия и повышенная чувствительность к катехоламинам и эндогенным вазопрессорам.
  • Пониженный циркулирующий объем, но повышенный объем общей воды организма.
  • При тяжелой преэклампсии системное сосудистое сопротивление повышено и снижен сердечный выброс. Тем не менее у некоторых женщин в этом состоянии сердечный выброс повышен при нормальном или незначительно повышенном системном сосудистом сопротивлении. Прогноз для плода в этой группе благоприятнее.
  • Центральное венозное давление и давление заклинивании легочных капилляров коррелируют слабо.

 

Капиллярная проницаемость повышена, следствием чего могут быть:

  • Отек легких. При преэклампсии наиболее типичная причина материнской летальности — отек легких и ОРДС. Осторожно с инфузионной терапией!
  • Отек глотки и гортани. Могут вызвать стридор.

 

Гематологическая

 

  • Снижено число тромбоцитов и повышено их потребление, гиперкоагуляция с повышенной активацией и разрушением фибрина. Могут стать причиной диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.
  • Повышенный гематокрит как следствие сниженного циркулирующего объёма.

 

Функция почек

 

  • Снижена скорость клубочковой фильтрации.
  • Повышена проницаемость для крупных молекул, что ведет к протеинурии.
  • Снижен клиренс урата с повышением уровня мочевой кислоты в плазме.
  • При тяжелом течении — протеинурия.

 

Функция мозга

 

  • Головная боль, нарушения зрения, и генерализованная гиперрефлексия.
  • Цереброваскулярные кровоизлияния. Частота летальных исходов вследствие внутричерепных кровоизлияний снижается пропорционально степени контроля над АД.
  • Эклампсия (в результате отека мозга и цереброваскулярной вазоконстрикции).

 

Фетоплацентарный комплекс

 

  • Замедление развития плода, связанное с маловодием.
  • Недостаточная плацентарная перфузия и повышенная чувствительность к изменениям АД матери.
  • Снижение пупочного артериального диастолического кровотока и частичная его реверсия являются индикатором очень плохого исхода для плода без своевременного вмешательства.

 

Ведение преэклампсии

 

Эффективной профилактики преэклампсии не существует. Некоторые акушеры применяют низкие дозы аспирина у отдельных беременных группы высокого риска, но положительный эффект этой меры не доказан.

 

При развившейся преэклампсии единственное действенное лечение — рождение плаценты. Обычно симптомы начинают исчезать в пределах 24-48 ч.

 

В случае, если преэклампсия развивается в конце доношенной беременности, затягивать с родоразрешением не имеет смысла. Если преэклампсия развивается раньше, приходится искать компромисс между здоровьем матери и плода. АД матери следует пытаться контролировать как можно дольше, с целью оптимизации развития плода. Если состояние матери ухудшается, родоразрешение неизбежно.

 

Антигипертензивная терапия — АД следует удерживать ниже 160/110, защищая от осложнения и мать и плод, в частности от внутричерепных кровоизлияний, энцефалопатии, ишемии миокарда и сердечной недостаточности:

  • К наиболее часто применяемым препаратам относятся оральные формы метилдопа/нифедипина и бета-блокаторов (в частности, лабеталол, комбинированный бета- и а-блокатор). Длительное применение бета-блокаторов может замедлить развитие плода.
  • Ингибиторы АПФ ассоциируются с маловодием, преждевременными родами, почечной недостаточностью у новорожденного, в связи с чем их лучше избегать.

 

Быстро взять гипертензию под контроль можно при помощи:

  • Гидралазин (5 мг в/в дробно, максимально до 20 мг).
  • Лабеталол (5-10 мг в/в каждые 10 мин).
  • Нифедипин орально (сублингвальный нифедипин следует применять с осторожностью, так как он может инициировать быстрые изменения плацентарной циркуляции, что ухудшает состояние плода).
  • В резистентных лечению случаях может потребоваться инфузия нитропруссида натрия или глицерола тринитрата. При этом варианте лечения необходим мониторинг АД.

 

Целесообразность магнезиальной профилактики дискутабельна, поскольку такая терапия хотя и эффективно снижает частоту развития эклампсии, в отношении влияния на плод есть различные сообщения как о положительных результатах, так и негативных.

 

Инфузионная терапия при тяжелой преэклампсии критически важна. Внутрисосудистый объём жидкости истощается, в то время как содержание общей воды в организме увеличивается. Избыточная нагрузка жидкостью может привести к отеку легких, недостаточная — к нарушениям кровообращения плода и функции почек.

 

Основные принципы следующие:

  • Каждый родильный блок должен иметь протокол инфузионной терапии и следовать ему.
  • Должны быть назначены врачи, персонально ответственные за проведение инфузионной терапии при тяжелой преэклампсии.
  • Почасовое измерение диуреза.
  • Необходимо учитывать объем жидкости, вводимой при медикаментозной терапии (например, окситоцин или магнезия). Может потребоваться повышение концентраций.
  • Необходима осторожность с преднагрузкой перед кесаревым сечением; ее лучше избегать перед региональной анальгезией.
  • Чаще всего применяют фоновую небольшую инфузию кристаллоидов, с коррекцией персистирующей олигурии введением 250-500 мл коллоида. Если олигурия сохраняется, дальнейшую инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД.

 

Инвазивный мониторинг АД при тяжелой преэклампсии бывает показан для:

  • Мониторирования реакции на ларингоскопию и операцию под общей анестезией.
  • Для повторных заборов проб для исследования газов крови.
  • Мониторирования быстродействующих гипотензивных препаратов (таких как натрия нитропруссид).

 

Мониторинг ЦВД при тяжелой преэклампсии показан для:

  • Контроля при персистирующей олигурии (<0,5 мл/кг/ч), не отвечающей на введение небольших количеств жидкости.
  • При развитии отека легких. Хотя ЦВД не всегда хорошо коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров, низкое ЦВД почти никогда не ассоциируется с высоким ДЗЛК.

 

Анальгезия при влагалищном родоразрешении

 

Эффективная эпидуральная анальгезия предотвращает избыточные колебания АД во время родов и рекомендуется. Перед выполнением эпидуральной анальгезии необходимо проверить количество тромбоцитов. Если состояние матери быстро ухудшается, а число тромбоцитов снижается, оно должно быть исследовано непосредственно перед установкой.

 

  • Приемлемый уровень числа тромбоцитов дискутабелен и базируется на недостаточном массиве данных. Тем не менее общие рекомендации таковы:
  • Если число тромбоцитов менее 100х 10х9/л, необходим скрининговый анализ свертываемости.
  • Если число тромбоцитов более 80×10х9/л и скрининговые показатели свертываемости в пределах нормы, региональная методика приемлема.
  • При числе тромбоцитов менее 80×109/л очень тщательная оценка ситуации должна быть выполнена совместно с наиболее опытным специалистом, а потенциальные опасности и преимущества необходимо обсудить с пациенткой.
  • Тромбоэластография представляется более информативной методикой, но доказательств этого пока недостаточно.

 

Преднагрузка перед региональной анестезией не требуется, но тщательный мониторинг АД и плода необходим. Изменения АД быстро корригируют 3 мг эфедрина дробно.

 

Анестезия при кесаревом сечении

 

Может быть применена как региональная, так и общая анестезия. Общая анестезия показана при развитии значительной тромбоцитопении или коагулопатии.

 

Общая анестезия

 

  • Тщательная оценка верхних дыхательных путей. Очевидный отек можно обнаружить легко. Иногда партнеру пациентки может быть легче заметить появление отечности лица. Информация о стридоре должна быть поводом для настороженности. Необходимо иметь набор трубок малого диаметра. Для тяжелых случаев должна быть продумана возможность применения волоконно-оптической интубации.

 

  • Предупреждать реакцию на ларингоскопию (например, альфентанил 1-2 мг, но при этом информировать педиатра о применении опиоида, или лабеталол 10-20 мг перед индукцией). При очень тяжелой преэклампсии, перед индукцией следует начать инвазивный мониторинг артериального давления.

 

  • Если применялась магнезия, то следует ожидать удлинения действия недеполяризующих мышечных релаксантов. Применяют уменьшенные дозы с контролем мышечного тонуса при помощи нейростимулятора.

 

  • Перед экстубацией необходимо убедиться в адекватности анальгезии. Гипертензивная реакция на экстубацию также может потребовать применения антигипертензивных препаратов.

 

  • Необходима эффективная послеоперационная анальгезия, но НПВС следует избегать, так как эти пациентки склонны к нарушениям функции почек и могут иметь снижение количества тромбоцитов или их функции. После исчезновения протеинурии, которое часто происходит в пределах 48 часов, применение НПВС вновь становится возможным.
  • Лечение продолжают в БВЗ или ОРИТ.

 

Региональная анестезия

 

Истощение внутрисосудистого объема может сделать пациенток с тяжелой преэклампсией еще более уязвимыми для гипотензии на быстрое развитие спинального блока, в противоположность эпидуральному. Последние исследования дают основания полагать, что женщины с преэклампсией на самом деле менее наклонны к гипотензии, чем нормальные люди, и не было продемонстрировано различий в исходах плода после спинальной и эпидуральной анестезии. В то же время известно, что спинальная анестезия всегда обеспечивает лучшую анальгезию.

 

  • Как и при региональной анальгезии, исследуют число тромбоцитов и, при необходимости, скрининговый анализ свертываемости.
  • Объем преднагрузки должен быть уменьшен (возможно, с коллоидом).
  • Следует помнить, что эффект эфедрина будет усиленным.
  • Желательно медленное развитие блока. Это может быть достигнуто при эпидуральной, спинальной и КСЭА.

 

  • Необходима эффективная послеоперационная анальгезия, но НПВС следует избегать, так как эти пациентки склонны к нарушениям функции почек и могут иметь снижение количества тромбоцитов или их функции.
  • Лечение продолжают в БВЗ или ОРИТ.

 

Эклампсия

 

  • В Великобритании случается с частотой 1 на 2000 беременностей, но в других странах это соотношение может широко варьировать.
  • В большинстве случаев судороги развиваются в третьем триместре и почти треть — после родов, обычно в течение 24 ч после родораэрешения.
  • Эклампсия жезнеугрожающее состояние.
  • Основная цель ведения — немедленно установить контроль над судорогами и, во вторую очередь, предупредить судороги в дальнейшем.

 

Неотложные меры

 

  • Дыхательные пути (положение на левом боку с выдвинутой вперед нижней челюстью), дыхание (вентиляция мешком с маской, с измерением сатурации), кровообращение (установить в/в доступ, по возможности измерять АД, избегать аортокавальной компрессии).
  • Для купирования судорог вводить 4 г магнезии в/в через 10-20 мин.

 

Предупреждение дальнейших судорог

 

  • Инфузия магнезии со скоростью 1 г/ч в течение 24 ч.
  • Терапевтический уровень 5-7 мг/дл (2-4 ммоль/л). Уровень магнезии можно мониторировать клинически (утрата рефлексов происходит при 8-10 мг/дл, снижение частоты дыхания при 10-15 мг/дл) либо лабораторно. При олигурии темп инфузии снижают.
  • Пациентки, получающие антагонисты кальциевых каналов, представляют группу риска по токсичности, которую можно лечить кальцием в/в (10 мл 10% кальция хлорида).

 

После купирования первичных судорог при эклампсии, развившейся до родов, необходимо принять решение о сроках родоразрешения. В целом пациентку стабилизировать инфузией магнезии и затем выбирать между влагалищным и оперативным родоразрешением. Эклампсия не есть показание к экстренному кесареву сечению. Если необходима общая анестезия, следует ожидать удлинения срока действия недеполяризующих мышечных релаксантов. После родоразрешения пациентку наблюдают в БВЗ или ОРИТ.

 

HELLP-синдром

 

Гемолиз (Hemolysys), повышенные печеночные ферменты (ElevevatecJ Liver enzimes) и низкие тромбоциты (Low platelets) составляют HELLP- синдром. Обычно ассоциируется с преэклампсией и эклампсией, но обязательными условиями для диагноза они не являются. Материнская летальность при тяжелом HELLP-синдроме составляет 5%.

 

HELLP-синдром редко проявляется ранее 20-й нед. беременности, но одна шестая проявляется до третьего триместра, а еще треть — после родов (обычно в течение 48 часов после родов). Симптомы иногда сходны с таковыми при гриппоподобных заболеваниях, что может вести к задержке диагноза. Необходима высокая настороженность.

 

Симптомокомплекс включает

 

  • Признаки гемолиза (снижение концентрации гемоглобина без явных признаков кровотечения, гемоглобинурия, повышенный билирубин в плазме и моче, повышение ЛДГ).

 

  • Повышение печеночных функциональных тестов — AST (аспаратат аминотрансфераза плазмы), щелочной фосфатазы и гамма-глютамил трансферазы. Боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота бывает у 90% женщин с HELLP-синдромом. Могут быть печеночная недостаточность и разрыв печени. Очень значительное повышение AST ассоциируется с плохим прогнозом для матери. Большинство женщин с болями в правом верхнем квадранте живота и тромбоцитах менее 20×10х9/л будут иметь подкапсульные или внутрипеченочные кровоизлияния.

 

  • Снижение числа тромбоцитов ниже 100х 10х9/л должно привлечь внимание, менее 20×10х9/л — указывает на тяжелую форму заболевания.
  • Гипертензия и протеинурия есть у 80% женщин с HELLP-синдромом. 50% страдают от тошноты и рвоты. Иногда бывают судороги и кровотечения ЖКТ.

 

Единственным действенным лечением остается рождение плаценты, хотя высокие дозы стероидов могут замедлить развитие заболевания. Если не происходит быстрого ухудшения состояния матери, а плод глубоко недоношен, родоразрешение можно отложить на 48 ч, чтобы провести лечение стероидами, которые, возможно, продвинут созревание легких плода.

 

  • Метод родоразрешения зависит от состояния матери и вероятности успешно индуцировать роды. При тяжелом HELLP-синдроме потребуется экстренное кесарево сечение.
  • Опасность эпидуральной гематомы может перевешивать полезность региональной анальгезии/анестезии. Следует обдумать как абсолютное число тромбоцитов, так и темп его снижения. Всем пациенткам необходим скрининговый анализ свертываемости.
  • Нужно быть готовым к большому кровотечению.
  • Дальнейшее ведение поддерживающее, с соответствующим замещением препаратами крови по потребности.
  • Надобность в инвазивном мониторинге полностью основывается на клиническом состоянии пациентки.
  • Возможно развитие ОРДС, почечной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
  • Начала восстановления можно ожидать в течение 24-48 ч после рождения плаценты. Все эти пациентки должны находиться в БВЗ или ОРИТ.