Анестезиологическое обеспечение беременных женщин с ожирением

ожирения у беременнойВ работе подробно и всесторонне рассмотрены физиологические изменения у беременных женщин с ожирением. На основе современных методов анализа публикаций и экспертных оценок даются рекомендации по анестезиологическому обеспечению беременных женщин с ожирением, обезболиванию родов и оперативного родоразрешения у женщин с ожирением, а также методы обезболивания в послеоперационном периоде.

 

Общие положения

 

  1. Диагноз ожирения у беременной выставляется на основании расчета показателя индекса массы тела (ИМТ) по росту и весу женщины до беременности, либо в первые 4–6 недель гестации.

 

  1. Необходимо знать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной при ожирении.

 

  1. Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно-анестезиологического риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома.

 

  1. Оптимальным методом анестезиологического пособия в родах и при оперативном родоразрешении является регионарная анальгезия/анестезия.

 

  1. При проведении анестезиологического пособия беременным с ожирением рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано специальным инвентарем: манжетами больших размеров, нестандартными спинальными и эпидуральными иглами, наборами для трудной интубации.

 

  1. Беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии.

 

  1. При проведении спинальной и эпидуральной анестезии доза местного анестетика должна быть снижена в зависимости от степени тяжести ожирения.

 

  1. В периоперационном периоде обязателен контроль адекватности вентиляции и гемодинамики.

 

  1. Обязательна профилактика аспирационного синдрома с назначением H2-блокаторов.

 

  1. При оперативном родоразрешении обязательно проведение антибиотикопрофилактики.

 

  1. Обязательно проведение тромбопрофилактики (механические и фармакологические методы).

 

  1. Обязательны ранняя мобилизация, активная физиотерапия и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде.

 

Физиологические изменения у беременных с ожирением

 

Дыхательная система

 

  • снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и общей емкости легких (ОЕЛ);
  • снижение давления закрытия альвеол;
  • нарушение механики дыхания вследствие избытка жировой ткани, ограничивающей экскурсию грудной клетки и диафрагмы;
  • уменьшение легочного комплайнса, приводящее к тахипноэ и снижению дыхательного резерва;
  • снижение податливости легких из-за низких объемов легких;
  • высокая вероятность развития сонного апноэ. В 50–90% случаев ожирение связано с риском развития легочной гипертензии и легочного сердца;
  • у 5–10% пациенток с тяжелой степенью ожирения развивается синдром гиповентиляции (пиквикский синдром);
  • высокий риск ателектазирования и развития внутрилегочного шунта;
  • метаболического повышения цены дыхания за счет увеличения работы межреберных мышц и диафрагмы;
  • десатурация происходит в 3 раза быстрее, чем у пациенток с нормальным весом.

 

Значение изменений системы дыхания для анестезиолога

 

  • в положении на спине остаточная емкость легких может упасть ниже емкости закрытия альвеол, что приводит к дыхательному коллапсу, ателектазам, вентиляционно-перфузионным нарушениям и гипоксемии;
  • трудности с масочной вентиляцией / преоксигенацией;
  • повышенный риск трудных дыхательных путей и интубации;
  • низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии.

 

Сердечно-сосудистая система

 

  • увеличение объема циркулирующей крови;
  • увеличение преднагрузки за счет увеличения объема крови;
  • увеличение сердечного выброса пропорционально степени ожирения. Каждые 100 граммов отложенного жира повышают сердечный выброс на 30-50 мл/мин;
  • при ожирении часто развивается гипердинамический тип кровообращения, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
  • повышение сосудистого сопротивления, в том числе и легочных артерий, приводящее к систолической и диастолической дисфункции;
  • дилатационная кардиомиопатия, отчасти из-за перегрузки объемом;
  • имеется прямая корреляция между ИМТ и выраженностью гипертензии. Пациенты с морбидным ожирением в 5-10% случаев имеют высокую гипертензию. На каждые 10 кг лишнего веса систолическое давление повышается на 3-4 мм рт. ст., а диастолическое — на 2 мм рт. ст.;
  • возможно развитие вторичной гипертрофии правого желудочка у пациенток с синдромом сонного апноэ;
  • при морбидном и длительно существующем ожирении высока вероятность ишемической болезни сердца;
  • при наличии циркуляторной гипоксии возрастает гемоконцентрация, проявляющаяся увеличением гематокрита;
  • из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства;
  • увеличение частоты варикозной болезни вен органов малого таза и нижних конечностей.

 

Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога

 

  • риск аритмии из-за жировых отложений в миокарде;
  • риск ишемии миокарда в связи с увеличением потребности в кислороде и снижением доставки;
  • риск сердечной недостаточности, возрастающий с продолжительностью ожирения;
  • в положении на спине высокий риск развития синдрома аорто-кавальной компрессии, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии;
  • увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации;
  • высокая гемоконцентрация (при гематокрите свыше 40 и гемоглобине более 140 г/л) вызывает нарушение перфузии тканей, усугубляя тканевую гипоксию;
  • высокое венозное давление и варикозная болезнь являются фактором риска тромбоэмболических осложнений.

 

Желудочно-кишечный тракт

 

  • повышенная кислотность желудочного сока;
  • снижение тонуса пищеводного сфинктера, высокая частота рефлюкс-эзофагита;
  • увеличение остаточного объема желудка;
  • увеличение внутрибрюшного давления;
  • усиливается гипотония нижнего отдела кишечника (возрастает частота запоров, геморроя);
  • выше вероятность развития жировой инфильтрации печени, холестаза, холелитиаза, портальной гипертензии.

 

Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога

 

  • повышенный риск регургитации и аспирации;
  • нарушение метаболизма лекарственных средств;
  • высокое внутрибрюшное давление приводит к нарушениям спланхнического и маточного кровотока; повышает внутригрудное давление, ухудшая легочную механику и альвеолярный газообмен; повышает внутричерепное давление; усиливает выраженность аорто-кавальной компрессии; усиливает контаминацию бактерий из ЖКТ, потенцируя системно-воспалительную реакцию; уменьшает объем дурального пространства, что увеличивает риск высокого спинального блока при выполнении регионарной анестезии;
  • выраженная гепатопатия повышает риск развития коагулопатии.

 

Мочевыделительная система

 

  • снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации;
  • повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента и ренина;
  • высокий риск развития мочекаменной болезни, гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита;
  • увеличение частоты развития ортостатической протеинурии и глюкозурии.

 

Значение изменений мочевыделительной системы для анестезиолога

 

  • повышенный риск инфицирования;
  • развитие почечной дисфункции и даже ОПН, требующей экстракорпоральной терапии, особенно при синдроме интраабдоминальной гипертензии и выраженном рабдомиолизе.

 

Эндокринная система

 

  • лептин стимулирует симпатическую нервную систему через гипоталамус, приводя к гипертонии, задержке воды и натрия;
  • резистентность к инсулину приводит к первоначально высокому уровню инсулина, что вместе с лептином и свободными жирными кислотами стимулирует активность симпатической нервной системы;
  • увеличение риска диабета, риск возрастает с увеличением индекса массы тела.

 

Значение изменений эндокринной системы для анестезиолога

  • наличие диабета увеличивает риск раневой инфекции.

 

Опорно-двигательный аппарат и подкожно-жировая клетчатка

 

  • ограниченная подвижность шеи и нижней челюсти;
  • увеличение поперечного размера грудной клетки;
  • из-за высокого веса сужение межпозвоночного пространства;
  • в 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства на поясничном уровне у пациенток с морбидным ожирением превышает 8 см (в среднем 10,0±0,60 см), у людей с нормальной массой тела составляет 5-7 см;
  • возвышение поясничного отдела позвоночника над грудным в случае выраженного глютео-феморального ожирения.

 

Значение изменений опорно-двигательного аппарата для анестезиолога

 

  • сложности освоения периферических вен;
  • трудная масочная вентиляция и интубация;
  • трудная сердечно-легочная реанимация;
  • сложности в позиционировании пациентки, включая поворот на левый бок с целью профилактики аорто-кавальной компрессии;
  • краниальное смещение тяжелого сальника может потенцировать аорто-кавальную компрессию, привести к выраженной гипотонии, ухудшению перфузии плода и даже эмбриональной смерти;
  • технические сложности выполнения регионарной анестезии/анальгезии;
  • необходимость в длинных спинальных и эпидуральных иглах;
  • частый высокий спинальный блок;
  • удлиняется продолжительность операции;
  • риск рабдомиолиза при длительной операции.

 

Метаболизм

 

  • повышенная потребность в кислороде;
  • дислипидемия, приводящая к эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии;
  • жировая ткань продуцирует медиаторы воспаления – интерлейкин 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF-альфа).

 

Система свертывания крови

  • Повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии.

 

Ожирение и беременность

 

Ожирение связано с повышенной материнской заболеваемостью и смертностью. Ожирение увеличивает почти все осложнения беременности и родов:

 

  • повышенный риск самопроизвольного аборта;
  • повышенный риск пороков сердца и дефектов нервной трубки у плода;
  • повышенный риск преждевременных родов;
  • повышенный риск гестационного диабета (риск возрастает с увеличением ИМТ);
  • повышенный риск гестационной гипертензии и преэклампсии (риск возрастает с увеличением ИМТ);
  • кардиомиопатия беременных;
  • матка у тучных беременных может быть инфильтрирована жиром, как и другие органы, что сопровождается плохой сократительной способностью как во время, так и после родов;
  • из-за больших отложений внутрибрюшного жира применение технологий для ускорения родов в период изгнания при слабости потуг (бинт Вербова) часто не неэффективны;
  • высокая частота инструментальных пособий в родах;
  • высокая частота индуцированных родов, часто заканчивающихся оперативным родоразрешением;
  • повышенный риск кесарева сечения (риск возрастает с увеличением ИМТ);
  • низкое число вагинальных родов после оперативного родоразрешения с повышенным риском разрыва матки;
  • повышенный риск послеродового кровотечения;
  • повышенный риск раневой инфекции;
  • повышенный риск послеродового эндометрита;
  • повышенный риск тромбоэмболии;
  • повышенный риск послеродовой депрессии.

 

Анестезиологическое обеспечение

 

Ожирение является значительным фактором риска материнской смертности, связанной с анестезией. Повышенная частота как срочных, так и плановых, оперативных вмешательств, сопутствующих заболеваний и осложнений беременности может увеличивать этот риск. К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям относятся: раневая инфекция, тромбозы глубоких вен, ателектазирование, послеоперационная пневмония.

 

Помимо терапевтических проблем, анестезиолог сталкивается с техническими трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения регионарных блокад. При выраженном ожирении любой метод анестезии сопряжен с рисками. Ожирение увеличивает риск трудной интубации более чем на 15,5%, морбидное ожирение – более 33%.

 

Общие рекомендации

 

Для оценки рисков и рассмотрения возможных методов обезболивания в родах все пациентки с ожирением должны быть осмотрены анестезиологом при поступлении в родовспомогательное учреждение и непосредственно перед родами. Особое внимание анестезиолог должен уделить оценке риска трудных дыхательных путей.

 

У пациенток с выраженным ожирением при необходимости оперативного вмешательства во время беременности (острая хирургическая патология) и перед родоразрешением рекомендовано:

  • ранний внутривенный доступ (часто очень трудный при высоком ИМТ);
  • обсуждение и рассмотрение раннего проведения регионарной анестезии;
  • профилактика аспирационного синдрома (обязательно опорожнение желудка, назначение антацидных средств);
  • тромбопрофилактика (механическая и/или медикаментозная);
  • желательно проведение анестезии старшим (опытным) анестезиологом, на время выполнения особо ответственных этапов пособия (интубация трахеи) привлечь второго анестезиолога;
  • осуществить наличие соответствующего инвентаря.

 

Оборудование

 

Кроме оснащения утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 01 ноября 2012 г. № 572н (Приложение №11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)») для оказания помощи пациенткам с ожирением необходимо следующее оборудование:

 

  • операционный стол должен быть достаточно широким и способным выдерживать большой вес пациентки. Возможно использование специальных боковых накладок для тела и верхних конечностей;

 

  • ручное погрузочно-разгрузочное оборудование, включая подъемники, слайд-листы и широкие коляски. Персонал должен быть обучен правильной транспортировке пациентки с морбидным ожирением;
  • идеальным является наличие электрических кроватей, также приспособленных выдерживать большой вес пациентки;

 

  • для идентификации периферических вен оптимально иметь систему просмотра вен (AccuVein 300);

 

  • широкие манжеты для тонометрии (ширина манжеты должна быть на 20% больше диаметра плеча). Манжеты меньшего размера дают ложно высокие показатели артериального давления;
  • оптимальным является контроль не артериального давления, а показателей центральной гемодинамики;

 

  • компрессионные чулки большого размера / механические компрессоры необходимы для профилактики тромбоза глубоких вен;

 

  • длинные спинальные и эпидуральные иглы должны быть в наличии. Длина эпидуральной иглы 11 см будет достаточна для большинства пациентов. Возможно, понадобится использование эпидуральной иглы в качестве интродьюсера для спинальной иглы: для спинальной иглы 12 см используется стандартная эпидуральная игла — 8 см, для спинальной иглы 15 см — эпидуральная игла 11 см. Имеются эпидуральные иглы 15 см и спинальные иглы до 17,5 см;

 

  • для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром — G 25;

 

  • поскольку при выраженном ожирении верификация зоны пункции центральных сосудов, субдурального и эпидурального пространства, на основании анатомических поверхностных ориентиров, затруднена, необходимо использование УЗИ-контроля;

 

  • ввиду того, что ожирение значимо увеличивает риск трудной интубации, операционная роддома должна быть оснащена оборудованием для трудной интубации трахеи;

 

  • поскольку контроль состояния плода при выраженном ожирении с помощью традиционного КТГ с использованием ультразвуковых датчиков весьма затруднителен, у данной категории пациенток требуется использование ЭКГ-контроля с помощью датчиков, наложенных на головку плода.

 

Обезболивание родов

 

У рожениц с ожирением методом выбора обезболивания родов является регионарная анальгезия. Данный метод наряду с эффективным обезболиванием позволяет снизить дыхательную и сердечно-сосудистую нагрузку в течение родов.

 

Беременные с выраженным ожирением имеют высокий риск инструментальных пособий в родах и кесарева сечения, эпидуральный катетер, используемый для обезболивания родов может быть применен для интраоперационной анестезии, что снижает риски, связанные с общей анестезией.

 

Выполнение регионарной анальгезии у беременных женщин с ожирением сопряжено с рядом сложностей:

  • технические сложности пункции и катетеризации. Частота неудач их выполнения возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ);
  • повышенный риск смещения эпидурального катетера;
  • повышенный риск случайной перфорации твердой мозговой оболочки;
  • более высокий уровень блока, чем у пациенток с нормальной массой тела, при введении аналогичных объемов местного анестетика;
  • частое дородовое применение гепарина у беременных с ожирением может повлиять на выбор метода анальгезии, поскольку после профилактической дозы низкомолекулярного гепарина должно пройти 12 ч, а после терапевтической дозы 24 ч до проведения и постановки спинальной / эпидуральной блокады.

 

Оптимально беременным с выраженным ожирением, с высоким риском инструментальных пособий и кесарева сечения должна быть выполнена ранняя эпидуральная анальгезия, должен осуществляться контроль ее эффективности в течение родов.

 

Катетеризацию эпидурального пространства оптимально проводить с началом родов, в отсутствие болевого синдрома и лучшего позиционирования пациентки. Средняя линия лучше идентифицируется в положении сидя, чем в положении на боку. Для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром — G 25.

 

Специфической проблемой при выполнении нейроаксиальной анестезии у беременных с морбидным ожирением является необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик. Однако при использовании длинной иглы выше риск повреждения структур спинного мозга, поэтому сначала используют иглу стандартной длины. Длинная игла должна использоваться только после получения ясного представления о местоположении, приблизительной глубине желтой связки и эпидурального пространства.

 

Поскольку у тучных женщин эпидуральное давление повышено, тест ««висячей капли» может быть неинформативен.

 

У беременных с морбидным ожирением вследствие застоя и увеличенного наполнения эпидуральных вен частым осложнением является внутрисосудистое размещение эпидурального катетера. В этом случае рекомендуется удаление катетера и попытка постановки катетера ниже или латеральнее.

 

Альтернативное обезболивание

 

При введении внутримышечных опиатов эффект может быть недостаточным; пациент-контролируемое внутривенное обезболивание – короткодействующие препараты, такие как ремифентанил, снижают риск длительной седации и угнетения дыхания.

 

Обезболивание оперативного родоразрешения

 

Премедикация

 

  • при ожирении значительно повышен риск аспирации, поэтому в премедикацию необходимо включать Н2-блокаторы;
  • при хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания;
  • ввиду выраженности подкожно-жирового слоя, для премедикации предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов;
  • после премедикации необходимо контролировать SaО2 и проводить ингаляцию кислорода через лицевую маску.

 

Положение на операционном столе

 

  • беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Fowler’s и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии;
  • при регионарной анестезии возможно существенное уменьшение спирометрических параметров, и поднятие верхней половины туловища на 30 градусов может минимизировать воздействие на дыхательную механику и кислородонасыщение пациентки.

 

Регионарная анестезия

 

Эпидуральная анестезия

 

Эпидуральная анестезия предпочтительна в тех случаях, когда предполагаемое время операции более 2 ч, а также существует высокая опасность аспирации и имеется выраженная сердечно-легочная дисфункция. Факторами, удлиняющими операцию, являются: повторное кесарево сечение, планируемая перевязка труб, выраженный жировой фартук.

 

Общий рассчитанный объем анестетика при эпидуральной анестезии необходимо вводить постепенно, с нарастанием дозы, пока не будет достигнут желаемый уровень анестезии. Возрастающее дозирование позволяет анестезиологу добиться стабильности гемодинамики во время индукции и избежать чрезмерно высокого уровня блока.

 

Хирургический уровень анестезии наступает тогда, когда сенсорный блок доходит до Th V. Сосковая линия является ненадежным ориентиром у женщин с морбидным ожирением. У данной категории пациенток уровень Th V лучше идентифицировать как границу первой трети расстояния от подбородка до мечевидного отростка.

 

В случае отсутствия времени для достижения достаточного уровня анестезии эпидуральным методом, возможно использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Спинальный компонент используется для быстрого начала операции, а дальнейшее введение анестетика в эпидуральный катетер позволяет продлить блок в случае необходимости.

 

Спинальная анестезия

 

Беременным с морбидным ожирением возможно выполнение спинальной анестезии при условии отсутствия выраженной сердечно-легочной дисфункции и продолжительности предстоящей операции не более 90 мин.

 

При выполнении спинальной анестезии также могут возникнуть технические трудности. Если первые попытки терпят неудачу, игла Tuohy может быть введена в эпидуральное пространство и использоваться как длинный интродьюсер для иглы Whitacre.

 

Во избежание высокого блока, доза местного анестетика у беременных с ожирением должна быть уменьшена в среднем на 25-30%. Оптимальным является введение гипербарического раствора анестетика. В этом случае анестезия выполняется в сидячем положении, пациентка быстро укладывается на стол в «сползающем» положении, со смещением матки влево.

 

У пациенток с ожирением нейроаксиальная анестезия может вызвать слабость грудной мускулатуры, тем самым усиливая отрицательные воздействия ожирения на легочную механику. После выполнения спинальной анестезии могут возникнуть показания к ИВЛ, однако легочная механика чаще всего улучшается сразу после извлечения плода.

 

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

 

  • данный вид пособия может быть выбран, если требуется относительно быстрое начало операции, продолжение или потенцирование эпидуральной анестезии;
  • для предупреждения высокого уровня симпатической блокады предпочтительной является техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с меньшей дозой спинальной анестезии и добавлением эпидуральной до необходимого уровня.

 

Продленная спинальная анестезия

 

  • может использоваться, если не удается корректная постановка эпидурального катетера, или в случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки;
  • анестетик для спинальной анестезии вводится в разведении и в возрастающих дозах по 0,5-1 мл.

 

Общая анестезия

 

Общая анестезия может потребоваться при наличии противопоказаний к проведению регионарных методов обезболивания или в случае, когда отсутствует время на проведение нейроаксиальной блокады. Например, в случае необходимости экстренного родоразрешения в отсутствии работающего эпидурального катетера.

 

Согласно рекомендациям ACOG, при планировании общей анестезии, безопасность может быть увеличена соблюдением следующих анестезиологических принципов:

  • активная интубация;
  • оптимизация положения пациентки;
  • готовность врача и оборудования к профилактике аспирации и привлечение дополнительного опытного персонала;
  • анестезиолог должен четко сопоставить время безотлагательности акушерского пособия и время, необходимое для достижения безопасной индукции.

 

Технология общей анестезии у беременных с ожирением

 

  • адекватное позиционирование головы и шеи для интубации может быть сложным, поэтому до индукции должны быть приняты соответствующие меры. Эффективной является «возвышенная» позиция. В этом положении валики размещаются под верхней частью грудной клетки и головой, чтобы воображаемая линия между выемкой грудины и наружным краем ушной раковины была горизонтальна;

 

  • если позволяет время, предпочтителен следующий режим преоксигенации: три минуты ингаляции кислорода через маску в спокойном ритме или 8 максимальных вдохов со 100% кислородом. В случае чрезвычайной ситуации – 4 максимальных вдоха со 100% кислородом;

 

  • проводя анестезию у пациентки с ожирением, необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемых препаратов. Для индукции рекомендуется рассчитывать дозу анестетика на тощую массу тела, превышающую идеальную на 20-30% (тощая масса тела (ТМТ) = идеальный вес (рост-105) + 20-30%).

 

У пациенток в стабильном состоянии индукция может быть проведена тиопенталом натрия — 4 мг/кг, в общей дозе для индукции до 500 мг; для пациенток с кардиальной дисфункцией предпочтителен этомидат (0,1-0,3 мг/кг); кетамин (1 мг/кг) используется при выраженной гиповолемии, обусловленной массивной кровопотерей;

 

  • доза сукцинилхолина должна быть 1-1,5 мг/ кг. Возможна монорелаксация рокуронием. Прохождение рокурония через плацентарный барьер ограничено, нежелательные эффекты на новорожденного рокуроний не оказывает. При кесаревом сечении рокуроний рекомендуется вводить в дозе не более 0,6 мг/кг. У пациентов с ожирением подбор дозы 0,6 мг/кг оптимально проводить на тощую массу, поскольку введение препарата в указанной дозе на фактический вес увеличивает клиническую продолжительность действия;

 

  • панкуроний и атракриум обладают низкой липофильностью и вводятся в дозе, рассчитанной на фактический вес. Векуроний рассчитывается по тощей массе. Достаточный нейромышечный блок во время операции лучше всего достичь, титруя релаксанты, ориентируясь на показатели TOF-watch монитора (акселеромиографии);

 

  • фентанил и бензодиазепины рекомендуется вводить в дозе, рассчитанной на фактический вес;

 

  • проведение общей анестезии у пациенток с морбидным ожирением приводит к дальнейшему снижению функциональной остаточной емкости легких. Меры для поддержания кислородонасыщения включают: увеличенный периодический объем (12-15 мл/кг на идеальную массу тела); увеличенная фракция кислорода (FiO2 > 50%); исключение положения Trendelenburg; устранение давления жирового фартука на грудную клетку.

 

Положительное давление в конце выдоха улучшает PaO2, но может снизить сердечный выброс и доставку кислорода к плоду. Увеличение FiO2 является простым и эффективным способом повышения кислородонасыщения у пациенток с морбидным ожирением. Однако при использовании ингаляционных анестетиков увеличение FiO2 более 50% приведет к снижению дозы анестетика, которая для адекватной анестезии может быть недостаточна;

 

  • изофлюран, севофлюран и десфлюран при морбидном ожирении рекомендуется использовать в стандартных концентрациях. У неакушерских пациентов с морбидным ожирением десфлюран вызывает более быстрое восстановление по сравнению с севофлюраном и изофлюраном, хотя при использовании в конце кесарева сечения 0,5 минимальной альвеолярной концентрации (MAK) любого из этих анестетиков должно привести к быстрому восстановлению сознания.

 

Восстановление дыхания, появление сознания, экстубация – этапы предельного внимания анестезиолога, проводящего общую анестезию пациенткам с ожирением. Повысить безопасность во время этого периода помогут следующие меры:

  • ориентация на адекватность восстановления нейромышечной проводимости по TOF-watch монитору;
  • выполнение фармакологической декураризации;
  • заведение орогастрального зонда и освобождение желудка перед экстубацией;
  • использование эндотрахеальной LITA (Laryngotracheal Instillation of Topical Anesthetic) (эндотрахеальной инстилляции местного анестетика) с целью анестезии высокорефлексогенных зон гортани и трахеи перед пробуждением;
  • экстубация по абсолютным показаниям – пациентка должна быть в полном сознании, активна, способна самостоятельно сидеть и соответствовать другим критериям экстубации;
  • использование ингаляции кислорода в восстановительном периоде;
  • мониторирование с пульсоксиметрией в течение всего восстановительного периода.

 

Обезболивание в послеоперационном периоде

 

Эффективное обезболивание имеет важное значение для устранения послеоперационной боли, способствует ранней активации и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Обезболивание должно быть мультимодальным и регулярным.

 

  • методом выбора послеоперационного обезболивания для родильниц с ожирением и пациенток с высоким риском развития дыхательных осложнений является эпидуральная анальгезия;

 

  • альтернативой эпидуральной анальгезии могут служить билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-blok) и субфасциальная инфузия местного анестетика в области операционной раны;

 

  • обезболивание парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами должно проводиться всем пациенткам, если нет противопоказаний. Это уменьшает потребность в опиатах и ограничивает связанные с ними неблагоприятные эффекты;

 

  • возможно внутривенное пациент-контролируемое обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызвать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с морбидным ожирением и сонным апноэ;

 

  • постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение как минимум первых 24 часов.

 

Послеоперационный уход

 

Послеоперационная кислородная терапия может снизить риск гипоксии, которая в свою очередь снижает риск инфекции. С целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений родильницы с ожирением должны быть активированы в кратчайшие сроки. Должны быть организованы физиотерапия и матрацы с переменным давлением для предотвращения пролежней.

 

Наряду с ранней активацией пациентки для предотвращения тромботических / тромбоэмболических осложнений дополнительно применяются фармакологические и механические методы профилактики.

 

Коллектив авторов, 2015

 
Опубликовано в рубрике Вопросы анестезиологии